ANTIAGREGACION PLAQUETARIA SAGRARIO PEREZ DE AGREDA GALIANO Ciudad real

HEMOSTASIA Mecanismo fisiológico que se activa para evitar la perdida de sangre del torrente vascular La hemostasia comprende dos fases: 1. Hemostasia primaria 2. Hemostasia Secundaria Sistema fibrinolítico

HEMOSTASIA Lesión Endotelial Vasoconstrici ón refleja Serotinina F III COAGULO DE FIBRINA Fgto. Fibrina Colágeno Plaquetas Adhesión Liberación P. Plasma Coagulación intrínseca extrínseca ADP Agregación Reversible Agregación Irreversible Trombina TROMBO PLAQUETARIO

TROMBOSIS TROMBOSIS ARTERIAL (Trombo blanco) generadas en áreas de flujo rápido, cuyo sustrato es la aterosclerosis TROMBOSIS VENOSA generadas en áreas de flujo lento, como consecuencia del enlentecimiento circulatorio y un estado hipercoagulable de la sangre

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Las trombosis arteriales se previenen y tratan con antiagregantes plaquetarios Las trombosis venosas a nivel de extremidades inferiores y el embolismo pulmonar se previenen y tratan con agentes anticoagulantes

ESTRUCTURA PLAQUETAS

LAS PLAQUETAS ESTRUCTURA

FUNCION DE LAS PLAQUETAS Iniciar la coagulación. Crear un tapón plaquetario en respuesta a daño al endotelio vascular Formación del trombo blanco plaquetario. – Adhesión (Colágeno GP Ia/Iia, Receptor IIb/IIIa, Factor Von Willebrand) – Activación (Fosfolipasa C y A2) – Agregación

ACTIVACION PLAQUETARIA

AMPLIFICACION DE LA AGREGACION PLAQUETARIA

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Interferencia en la vía del Ácido Araquidónico.(AAS,Triflusal) 2. Modulación mecanismos relacionados AMPc y GMPc Dipiridamol, Cilostazol 3. Interferencia con el complejo GP IIb/IIIa - Antagonistas receptor de ADP: Ticlopidina,Clopidogrel,Prasugel,Ticagrelor - Bloqueo receptor GP IIb/IIIa: abciximab, eptifibatida, tirofiban (Uso hosp.)

1. Inhibidores Ciclooxigenasa Acido Acetilsalicílico Bloquea irreversiblemente la ciclooxigenasa 1 (COX1) y, por tanto, la producción de tromboxano A2 (TXA2) El efecto empieza 30 minutos y dura 7 días Es el antiagregante plaquetario de referencia. dosis mas utilizada oscila entre 75 y 325 mg/dia. 20% Resistencias

Inhibidores Ciclooxigenasa Triflusal ( Disgren) inhibe irreversiblemente la COX-1 plaquetaria. inhibe la fosfodiesterasa plaquetaria, efecto vasodilatador, debido al incremento en la liberación de oxido nítrico por los neutrófilos. La dosis habitual es de 300-600 mg/dia.

2. Boqueo Fosfodiesterasa Inhiben la acción de la fosfodiesterasa impidiendo el paso de AMPc a AMP El aumento de la concentración de AMPc intracitoplasmático se acompaña de una disminución del calcio a dicho nivel provocando inhibición de la función plaquetaria

2. Boqueo Fosfodiesterasa Dipiridamol (Persantin) Tiene acción vasodilatadora e inhibe la agregación plaquetaria por acumulación de AMPc Efecto antiagregante a dosis muy superiores a las terapéuticas Se suele asociar con AAS o anticoagulantes La asociación de dipiridamol y AAS no ha demostrado mayor beneficio que el AAS solo

2. Boqueo Fosfodiesterasa Cilostazol ( Ekistol , Pletal) Tiene acción vasodilatadora e inhibe la agregación plaquetaria por acumulación de AMPc A nivel cardiaco efecto inotrópico y cronotrópico positivo. (Reacción adversa) Efecto hipolipemiante que se observa en tratamientos de al menos 12 semanas. Indicado para mejorar la distancia máxima y exenta de dolor que pueden caminar pacientes que padecen de claudicación intermitente

3. Boqueo Receptores ADP Bloquean el receptor de ADP plaquetario cuya activación conduce a la activación del complejo GPIIb-IIIa necesario para la activacion plaquetaria

TICLOPIDINA tiene un perfil peor de efectos adversos frente al AAS Neutropenia, trombocitopenia grave pero reversible, anemia aplásica, hipercolesterolemia, púrpura trombocitopenica, diarrea, rash cutaneo La posible aparición de efectos adversos graves ha conducido a su substitución progresiva por el clopidogrel

3. Boqueo Receptores ADP Clopidogrel Inhibe selectivamente la unión del Adenosin-difosfato (ADP) a su receptor plaquetario y la activación subsiguiente del complejo GPIIb-IIIa mediada por ADP Modifica de forma irreversible el receptor plaquetario del ADP. La recuperación de la función plaquetaria normal depende de la reposición de las plaquetas. Es un Profármaco, que se metaboliza por el citocromo P450 (CYP), a su metabolito activo

3. Boqueo Receptores ADP Clopidogrel La administración de dosis repetidas de 75 mg/día produce, desde el primer día, una inhibición de la agregación plaquetaria el estado de equilibrio entre el día 3 y el día 7 (40-60 % de inhibición ) en los 5 días siguientes tras la suspensión del tratamiento se vuelve a valores normales de tiempo de sangría y agregación

3. Boqueo Receptores ADP Clopidogrel Entre las reacciones adversas más frecuentes se encuentran: hemorragia gastrointestinal, diarrea, dolor abdominal, dispepsia y rash cutáneo Administrar con o sin alimentos, todos los días a la misma hora. No administrar con IBP No administrar con inhibidores del cit P450

3. Boqueo Receptores ADP Clopidogrel Variabilidad respuesta clopidogrel hasta un 30% de los pacientes tratados con las dosis convencionales de clopidogrel no muestran una adecuada respuesta antiagregante plaquetaria

3. Boqueo Receptores ADP Prasugrel Actividad biológica similar al Clopidogrel Inicio de accion mas rapido y una menor variabilidad interindividual que el clopidogrel Riesgo de hemorragias graves Es un Profarmaco Indicado en prevención de aterotrombosis en pacientes con cardiopatia isquemica, angina inestable, infarto agudo de miocardio, en combinación con ácido acetilsalicílico

3. Boqueo Receptores ADP Ticagrelor Inhibe el receptor P2Y de forma directa y reversible Es muy rápido, menos de 60 min, y su efecto desaparece pronto tras la retirada Administración en 2 dosis diarias. El ticagrelor se perfila como el fármaco de elección inicial, junto con el AAS

REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANTIAGREGANTES Riesgo de hemorragia AAS y Trifusal pueden agravar ulceras o provocarlas Dipiridamol: Cefaleas, mareos/ +10% Cilostazol: Palpitaciones, infarto de miocardio y angina de pecho Ticoplidina . Discrasias sanguineas Clopidogrel diarrea, rash cutaneo Ticagrelor Elevación del ácido urico y creatinina, disneas y bradiarritmia

INTERACCIONES DE LOS ANTIAGREGANTES La asociación de antiagregantes con antitrombóticos de cualquier tipo se relaciona con un aumento del riesgo de hemorragia Ticlopidina inhibe el metabolismo de fármacos como la carbamazepina o la teofilina. Induce el metabolismo de la ciclosporina No usar cilostazol con dihidropiridinas No usar inhibidores del CYP2C19 con clopidogrel o prasugrel Los AINE deben usarse con precaución con los antiagregantes

INDICACIONES TERAPÉUTICAS ANTIAGREGANTES En los pacientes con un riesgo moderado -alto de sufrir un episodio coronario AAS dosis de 75-162 mg/día.En caso de alergia o intolerancia al AAS, está indicado el clopidogrel a una dosis de 75 mg/día. La prevención primaria con antiagregantes plaquetarios está indicada en los pacientes diabéticos con factores de riesgo Los antiagregantes orales no están indicados en la prevención primaria del accidente vascular cerebral isquémico.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS ANTIAGREGANTES Síndromes coronarios agudos ( Angina inestable e infarto agudo de miocardio) y Cardiopatía isquémica crónica y angina estable AAS una dosis inicial de 75-325 mg y continuar con una dosis diaria de 75- 162 mg/día de forma indefinida. Clopidogrel en caso de alergia o no-tolerancia a la aspirina, a una dosis inicial de 300 mg en el momento del diagnóstico, seguido de 75 mg/día

INDICACIONES TERAPÉUTICAS ANTIAGREGANTES Angioplastia coronaria con con balón AAS en dosis de 75-162 mg/día antes del procedimiento y mantener el tratamiento a largo plazo con stent una dosis preoperatoria de AAS de 250-325 mg para continuar con una dosis de este mismo compuesto de 75-162 mg/día asociado a clopidogrel 75 mg/día durante un mes

INDICACIONES TERAPÉUTICAS ANTIAGREGANTES Enfermedades cerebrovasculares isquémicas (Accidente isquémico transitorio e infarto cerebral) AAS a una dosis inicial de 300 mg/día En caso de alergia o intolerancia al AAS se puede utilizar clopidogrel 75 mg/día.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS Enfermedad arterial periférica Iniciar tratamiento con AAS a una dosis de 75-162 mg/día o clopidogrel 75 mg/día en caso de contraindicación de la primera.

¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA DOBLE ANTIAGREGACIÓN? En pacientes con síndromes coronarios el ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel mejora el curso clínico en la fase aguda y es superior a la administración única de AAS Enfermedad cerebrovascular La combinación de AAS + clopidogrel ha reportado aumento de complicaciones hemorrágicas Enfermedad arterial periférica La combinación AAS/clopidogrel no mostró efecto beneficioso sobre el curso de la EAP

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN PACIENTES QUIRÚRGICOS En procedimientos dentales menores En procedimientos dermatológicos menores En operación de cataratas Continuar con la aspirina durante todo el procedimiento, interrumpir el clopidogrel al menos 5 días (y, preferentemente, 10 días) antes En pacientes con stent reciente: continuar con aspirina y clopidogrel En general la aspirina no se debe suspender antes de la cirugía cuando se ha prescrito para prevención secundaria. Cuando se ha prescrito para prevención primaria, no hay evidencias de que suspenderlo 7 días antes sea perjudicial.

CASOS CLINICOS

CASO PRÁCTICO PRESENTACION Mujer 81 años Problemas de salud HTA. Controlado Diabetes 2. Controlado Fibrilación auricular. Controlado Profilaxis cardiovascular. Controlado Mareos. No controlado Heces negras. No controlado

CASO PRÁCTICO DATOS ANALITICOS 28-05-2007: 130/60 mmHg; 122 mg/dL; 20-09-2007: 128/70 mmHg; 112 mg/dL. 04-12-2007: 130/60 mm Hg; 102 mg/dL; Su Hb1Ac a esta fecha es de: 6,9%. El INR esta en 2,6

Fibrilacion auricular 29/05/07 Acevocumarol 4 mg Variable informe FECHA PACIENTE ­__29__ /_ _Diciembre__ 2007 / SEXO:Mujer EDAD:81 IMC: 29 Alergias: PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN Inicio Problemas de Salud Contro- lado Pero- cupa Medicamento (p.a.) Pauta prescrita Pauta usada N E S Sospecha Años HTA Si No Torasemida 10 mg Candesartan 16 mg Diltiazen 120 mg 1/0/0 2000 Diabetes 2 2001 2004 Repaglinida 0.5 mg Metformina 850 mg 1/1/1 0/1/0 Fibrilacion auricular 29/05/07 Acevocumarol 4 mg Variable informe Profilaxis cardiovascular AAS 150 mg 0-1-0 23/12/2007 Mareos Dias Trimetazidina 20 mg 1-1-1 12/2007 Heces negras/ hemorragias

ACENOCUMAROL Necesidad: Profilaxis del tromboembolismo asociado a fibrilacion auricular cronica. Efectividad: Parametro de efectividad con INR entre 2 – 3, pudiendo ser entre 2,5 y 3,5 en valvulas cardiacas mecanicas y bioprotesicas. Seguridad: La administracion simultanea con un antiagregante oral, aumenta el riesgo de sangrado, por lo que debe ser cuidadosamente valorada de forma individual, sopesando los beneficios potenciales de la combinacion frente al elevado riesgo de sangrado, asi como la edad del paciente.

SEXO:Mujer EDAD:81 IMC: 29 Alergias: Inicio Problemas de Salud Contro- FECHA PACIENTE ­__29__ /_ _Diciembre__ 2007 / SEXO:Mujer EDAD:81 IMC: 29 Alergias: PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN Inicio Problemas de Salud Contro- lado Pero- cupa Medicamento (p.a.) Pauta prescrita Pauta usada N E S Sospecha Años HTA Si No Torasemida 10 mg Candesartan 16 mg Diltiazen 120 mg 1/0/0 2000 Diabetes 2 2001 2004 Repaglinida 0.5 mg Metformina 850 mg 1/1/1 0/1/0 Fibrilacion auricular 29/05/07 Acevocumarol 4 mg Variable informe Inseguridad No cuantitativa Profilaxis cardiovascular AAS 150 mg 0-1-0 23/12/2007 Mareos Dias Trimetazidina 20 mg 1-1-1 Inefectividad No cuantitativa 12/2007 Heces negras/ hemorragias

tipo de mareos, posiblemente causados por la perdida de sangre PLAN DE ACTUACIÓN Informar al medico sobre la posible hemorragia debida a la interaccion entre acenocumarol y AAS; y tambien sobre la inefectividad de la trimetazidina para tratar este tipo de mareos, posiblemente causados por la perdida de sangre

Fibrilacion auricular FECHA PACIENTE ­__18__ /_ _01__ 2008 / SEXO:Mujer EDAD:81 IMC: 29 Alergias: PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN Inicio Problemas de Salud Contro- lado Pero- cupa Medicamento (p.a.) Pauta prescrita Pauta usada N E S Sospecha Años HTA Si No Torasemida 10 mg Candesartan 16 mg Diltiazen 120 mg 1/0/0 2000 Diabetes 2 2001 2004 Repaglinida 0.5 mg Metformina 850 mg 1/1/1 0/1/0 Fibrilacion auricular 29/05/07 Acevocumarol 4 mg Variable informe 18/01/2008 Protección gástrica Omeprazol 20 mg 1-0-0

CASO PRÁCTICO PRESENTACION Hombre 81 años Problemas de salud Dolor de espalda. Desde 2005. controlado HTA. Desde 1998.No Controlado DM TIPO 2. Desde 2001. Controlado Riesgo gastrolesión . Desde 2004. Controlado Prevencion trombos . Desde 2007. No controlado

CASO PRÁCTICO ANALITICA Analítica de hace un mes Glucemia basal : 119 mg/dL; hemoglobina glicosilada: 6,9%; colesterol total: 202 mg/dL; LDLc: 135 mg/dL; HDLc: 44 mg/dL; PA (12-5-2007: 170/90; 25-5-7: 175/95; 2-6-7: 175/85; 9-6-7: 175/90). Paciente que presenta obesidad, sedentarismo, es exfumador y el test de Morisky-Green Levine indica que es cumplidor

RIESGO DE GASTROLESION FECHA PACIENTE ­__09__ /_ _Junio__ 2007 / SEXO:varon EDAD:81 IMC: Alergias: PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN Inicio Problemas de Salud Contro- lado Pero- cupa Medicamento (p.a.) Pauta prescrita Pauta usada N E S Sospecha 2005 Dolor de espalda SI P 2006 Paracetamol 1 gr 1/0/1 1998 HTA NO 2004 Candesartan 8 mg 1/0/0 Inefectividad cuantitativa 1995 DM tipo 2 Si 2001 Insulina 20-0-20 RIESGO DE GASTROLESION Omeprazol 20 mg 1-0-0 2007 PREVENCION DE TROMBOS no

Se pretende reducir la PA del paciente por debajo de 130/80 mmHg PLAN DE ACTUACION Se pretende reducir la PA del paciente por debajo de 130/80 mmHg Los pacientes con HTA y diabetes presentan un RCV alto. Este tipo de pacientes, además del control de la PA y de la glucemia, necesita utilizar antiagregantes plaquetarios. Por tanto, se pretende, una vez controlada la PA, sugerir al médico la necesidad de utilizar un antiagregante plaquetario en una segunda intervencion

Candesartan es una buena elección, ya que los ARA II son fármacos de primera opción en pacientes con HTA y diabetes, especialmente si existe microalbuminuria. Los ARA II consiguen un mejor control de la alteración renal y pueden reducir la microalbuminuria o proteinuria. El RNM se clasifica como inefectividad cuantitativa, ante la posiblidad de aumentar la dosis hasta 32 mg El médico prefiere utilizar dosis más bajas de 2 medicamentos e introduce un diurético

RIESGO DE GASTROLESION FECHA PACIENTE ­__11__ /_ _Agosto__ 2007 / SEXO:varon EDAD:81 IMC: Alergias: PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN Inicio Problemas de Salud Contro- lado Pero- cupa Medicamento (p.a.) Pauta prescrita Pauta usada N E S Sospecha 2005 Dolor de espalda SI P 2006 Paracetamol 1 gr 1/0/1 1998 HTA 2004 Candesartan 8 mg Htz 12.5 1/0/0 1995 DM tipo 2 Si 2001 Insulina 20-0-20 RIESGO DE GASTROLESION Omeprazol 20 mg 1-0-0 2007 PREVENCION DE TROMBOS no Necesita un medica mento Parámetros: PA: 29-07-2007: 120/70; 3-08-2007:130/75; 11-08-2007: 125/75

RIESGO DE GASTROLESION FECHA PACIENTE ­__14 /_ _Agosto__ 2007 / SEXO:varon EDAD:81 IMC: Alergias: PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN Inicio Problemas de Salud Contro- lado Pero- cupa Medicamento (p.a.) Pauta prescrita Pauta usada N E S Sospecha 2005 Dolor de espalda SI P 2006 Paracetamol 1 gr 1/0/1 1998 HTA 2007 Candesartan 8 mg Htz 12.5 1/0/0 1995 DM tipo 2 Si 2001 Insulina 20-0-20 2004 RIESGO DE GASTROLESION Omeprazol 20 mg 1-0-0 PREVENCION DE TROMBOS ? AAS A100 MG 0-1-0