NEOPLASIAS DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA

ANATOMÍA Órgano fibromuscular, en pelvis verdadera, 20 gr; 3-4 cm base, 4-6 cm cefalocaudal, 2-3 cm AP. Su base se continúa con el cuello de la vejiga, su vértice yace en el diafragma urogenital y lateralmente se relaciona con el elevador del ano.

La próstata se separa en su superficie anterior de la sínfisis púbica a través del espacio retropúbico (Retzius). La sup. posterior de la próstata se separa del ámpula rectal por la aponeurosis de Denonvilliers.

Irrigación: Arterias vesical inferior y rectal media (ramas de la arteria iliaca interna) Drenaje venoso: Complejo venoso dorsal que recibe a la vena dorsal profunda del pene y ramas vesicales para desembocar en las venas iliacas internas. Inervación: Nervios del plexo pélvico.

Zonal anatomy of the prostate as described by J. E. McNeal. -Periférica. 70% (60-70% de CaP). -Central. 25% (5-10% de CaP) -De Transición. 5% (10-20% de CaP) e HPB.

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) Incidencia y Epidemiología. El tumor benigno más común en los varones, su incidencia va de 20% entre los 41-50 años a más del 90% en mayores de 80 años. Factores de riesgo: predisposición genética con rasgo autosómico dominante.

ETIOLOGÍA Multifactorial, control endócrino. La próstata tiene elementos estromáticos y epiteliales que pueden originar nódulos hiperplásicos. Los valores  de estrógenos en el envejecimiento causan inducción en el receptor androgénico, el cual sensibiliza a la próstata para que libere testosterona.

PATOLOGÍA El aumento del número de células se da en la zona de transición. Microscópicamente: patrón de crecimiento nodular con cantidades variables de estroma (colágeno y músculo liso) y epitelio. Importante para la sensibilidad potencial al tratamiento médico.

HPB con componente significativo de músculo liso  a-bloqueadores. HPB con predominio de epitelio  inhibidores de la 5a-reductasa. Predominio de colágeno en estroma, pueden no responder a ninguna de las 2 formas de Tx médico. Conforme se agrandan los nódulos, comprimen zonas exteriores de la próstata y forman la cápsula quirúrgica.

FISIOPATOLOGÍA Los síntomas de la HPB se relacionan con: Respuesta secundaria de la vejiga de resistencia a la salida. El componente obstructivo *Obstrucción mecánica *Obstrucción dinámica. Estimulación autonó-mica por nervios adrenérgicos que establece un tono para la uretra prostática.

La obstrucción de la salida vesical conduce a hipertrofia e hiperplasia del músculo detrusor, así como al depósito de colágeno. Si esto no se trata, habrá herniación de la mucosa entre los haces del m. detrusor  falsos divertículos.

CUADRO CLÍNICO Síntomas. *Obstructivos: retardo en el inicio de la micción, fuerza y calibre del chorro urinario, tenesmo vesical, micción doble, esfuerzo para orinar y goteo posmicción. *Irritativos: Urgencia, frecuencia y nicturia.

0-7, 8-19, 20-35

Signos: A través del examen digital rectal, se palpa el tamaño y consistencia de la próstata, la HPB da un crecimiento liso, firme y elástico de la próstata. Si hay induración, se requiere una valoración posterior que incluya Ag prostático específico, USG transrectal y biopsia.

LABORATORIO EGO. Excluir infección o hematuria. Medición de creatinina sérica (IR en 10% de pacientes con prosta-tismo) Ag Prostático Especí-fico opcional.

IMAGENOLOGÍA Del tracto superior (pielografía IV o USG renal) cuando hay enfermedad concomitante del aparato urinario o complicaciones derivadas de la HPB. CISTOSCOPIA. Útil para elegir el método quirúrgico. PRUEBAS ADICIONALES. Cistometrogra-fías, perfiles urodinámicos (sospecha de enfermedad neurológica).

Diagnóstico Diferencial Estrechez uretral Contracción del cuello de la vejiga Cálculo en la vejiga (hematuria y dolor) Historia de instrumentación uretral previa Uretritis Traumatismo IVU Alteraciones neurológicas EGO y Cultivo

Tratamiento Conducta expectante (Puntaje 0-7) Tratamiento médico: a-bloquedores: Fenoxibenzamina*, prazosina 1mg a la hora de acostarse x 3 noches 1 mg 2/día hasta 2 mg/día si es necesario. Efec. Colaterales: hipotensión ortostática, mareos, fatiga, eyaculación retrógrada, cefalea. Tamsulosina (a-1): 0.4 mg diarios 0.8 mg

Tratamiento Inhibidores de la 5 a- reductasa: Tratamiento combinado Finasteride (x 6 meses). Puede disminuir la incidencia de retención urinaria. Tratamiento combinado Fitoterapia

Tratamiento Tratamiento quirúrgico convencional: Resección transuretral de la próstata (RTUP) 95% endoscópicamente Riesgos: eyaculación retrógrada (75%), disfunción eréctil (5-10%) e incontinencia (1%). Complicaciones: sangrado, estenosis uretral o contractura del cuello vesical, perforación de la cápsula prostática con extravasación, Sx de RTU (vómito, náuseas, confusión, hipertensión, bradicardia y trastornos visuales). Tx: Diuresis, y casos graves: sol. salina hipertónica.

Tratamiento Incisión transuretral de la próstata: Pacientes con síntomas graves y próstata pequeña con hiperplasia de la comisura posterior (cuello de la vejiga elevado). Prostatectomía abierta simple: Suprapúbica: 1ra elección con patología de vejiga. Retropúbica. Próstata muy crecida (> 100 g) Enucleación abierta Divertículo concomitante en la vejiga o un cálculo en la vejiga

TERAPIA DE INVASIÓN MINIMA TERAPIA LÁSER: Técnicas de necrosis y de coagulación. PTUIL con guía USG transrectal. NECROSIS COAGULATIVA VISUAL bajo control cistoscópico: Estas técnicas no crean defecto visual en la uretra prostática de inmediato sino el tejido se va deshaciendo varias semanas después. ABLACIÓN DE CONTACTO VISUAL: + tiempo, se coloca la fibra en contacto directo con el tej prostático, el cual es vaporizado, con defecto inmediato en uretra prostática.

VENTAJAS: DESVENTAJA: TERAPIA LÁSER INTERSTICIAL: Fibras directo en próstata, bajo control cistoscópico. Tej prostático se reabsorbido por el cuerpo, no se deshace. VENTAJAS: Hemorragia mínima - Sx TUR Permite tratar Px con Tx anticoagulante Se puede realizar ambulatoriamente DESVENTAJA: Costo

ELECTROVAPORIZACIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA: Se utiliza un resectoscopio, causando una vaporización por calor del tejido, resultando una cavidad en la uretra prostática. HIPERTERMIA: Con microondas, se deposita con una sonda transuretral. ABLACIÓN DE LA PRÓSTATA CON AGUJA TRANSURETRAL: Utiliza una sonda uretral especial. Se usan radiofrecuencias para calentar el tejido >> necrosis coagulativa.

ULTRASONIDO CONCENTRADO DE ALTA INTENSIDAD: Se realiza una ablación térmica del tejido. Con una sonda de ultrasonido transrectal deposita descargas de energía ultrasónica de alta intensidad >> calienta el tej >> necrosis coagulativa. FÉRULAS INTRAURETRALES: Se colocan por vía endoscópica en la fosa protática, diseñados para mantener permeable la uretra prostática.

DILATACIÓN PROSTÁTICA CON GLOBO TRANSURETRAL: Con sondas especiales que permiten dilatar la fosa prostática. + efectiva en próstatas pequeñas (< 40cm3)

CARCINOMA PROSTÁTICO CaP

EPIDEMIOLOGÍA Segunda causa de muerte en varones (EU). La prevalencia aumenta con la edad. Algunos cánceres son indolentes, otros vorulentos y se detectan demasiado tarde.

FACTORES DE RIESGO A mayor edad se eleva el riesgo. Raza negra Historia familiar positiva para CaP Consumo elevado de grasa en la dieta Exposición a cadmio (en el huno de cigarro, baterías alcalinas e industria de la soldadura) Vasectomía previa (controversia) Probabilidad de un varón menor de 40años es 1:10 000 Para varones de 40 a 59 años es 1:103 Varones entre 60 y 79 años es 1:8

ETIOLOGÍA Gen responsable para CaP familiar >> cromosoma 1. Las interacciones epitelio-estroma bajo la influencia de factores de crecimiento como el factor de crecimiento B transformante, factor de crecimiento derivado de plaquetas y los péptidos neuroendocrinos >> modulan el desarrollo, diferenciación y metástasis celular de la próstata.

PATOLOGÍA Adenocarcinomas >> 95% Carcinomas de células transicionales >> 4% Carcinomas neuroendocrinos (céls pequeñas) o sarcomas >> 1% CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS: Núcleos grandes hipercromáticos con nucleolos prominentes. Citoplasma abundante. Capa de céls basales esta ausente.

CaP >> ausencia de céls basales NIP >> presentes. La neoplasia intraepitelial proatática (NIP) es la precursora para CaP invasivo. CaP >> ausencia de céls basales NIP >> presentes. NIP se clasifica: Alto grado (NIPAG) >> Se vincula con CaP invasivo en 80% de los casos. Bajo grado (NIPBG) >> Sólo el 20% de los casos. 60-70% se originan en zona periférica. 10-20% en zona transicional. 5-10% en zona central.

CLASIFICACIÓN Y ESTADIFICACIÓN El sistema de clasificación de Gleason es el más empleado en EU. GRADO PRIMARIO: al patrón de cáncer que predomina. GRADO SECUNDARIO: Al segundo patrón más comúnmente observado en el tej. Los grados varían de 1 a 5. La suma del grado primario y secundario van de 2 a 10.

SUMA DE GLEASON: 2 a 4 tumor bien diferenciado. 5 a 6 tumor moderadamente diferenciado. 8 a 10 tumor mal diferenciado.

GRADO 1 Y 2 DE GLEASON Glándulas pequeñas de configuración uniforme, densamente empaquetadas, con poca intervención del estroma.

GRADO 3 Glándulas de tamaño variable que se infiltran entre el estroma normal. Patrón cribiforme. Una pequeña masa de céls es perforada por varias porciones de luz glandular sin que intervenga el estroma. Aspecto de nidos celulares como “haber sido cortados con un molde para galletas”. El borde de las glándulas cribiformes es liso.

GRADO 4 Característica: Formación incompleta de la gándula. Puede haber glándulas cribiformes, pero las masas celulares son grandes con bordes de aspecto desigual, con proyecciones infiltrantes parecidas a dedos.

GRADO 5 Muestra céls infiltrantes simples, sin apariencia glandular ni aspecto de lumen. El comedocarcinoma es una variente poco común del carcinoma de estegrado. Aspecto de glándulas cribiformes con áreas centrales de necrosis.

Sistema de estadificación, desde el punto de vista histórico

PATRONES DE PROGRESION La posibilidad de extensión local fuera de la próstata (extracapsular) o de invasión de vesícula seminal y metástasis distantes aumenta con el volumen creciente del tumor. Cánceres pequeños y bien diferenciados, están confinados a próstata. Cánceres de volumen grande (>4cm3) o mal diferenciados se diseminan localmente o producen metástasis a ganglios linfáticos regionales o a hueso.

PATRONES DE PROGRESIÓN La penetración de la cápsula prostática, es común, a menudo a lo largo de espacios perineurales Invasión de vesícula seminal, asociada con alta probabilidad de enfermedad regional o distante. CaP localmente avanzado, puede invadir el trígono de la vejiga: obstrucción ureteral. Compromiso rectal raro, al tener la barrera de la aponeurosis de Denonvilliers

PATRONES DE PROGRESIÓN Metástasis linfáticas, casi siempre en cadenas del ganglio linfático del obturador. Otros sitios: ganglios linfáticos iliacos, presacros y periaórticos. Sitio más frecuente de metástasis distantes: esqueleto axial, con compromiso de columna lumbar. Otros sitios, en orden decreciente: fémur proximal, pelvis, columna torácica,costillas, esternón, cráneo y húmero.

PATRONES DE PROGRESIÓN Las lesiones óseas de CaP metastásico con típicamente osteoblásticas. El compromiso del cuerpo vertebral con zonas tumorales significativas que se diseminan al espacio epidural pueden dar por resultado compresión de la médula

PATRONES DE PROGRESIÓN Metástasis viscerales más comunes: pulmón, hígado y glándulas suprarrenales Compromiso del SNC, consecuencia de la diseminación directa de la metástasis de cráneo.

SÍNTOMAS La mayoría de los pacientes en estadio primario son asintomáticos Puede haber síntomas miccionales obstructivos o irritativos, como consecuencia del crecimiento local del tumor en uretra o cuello de la vejiga, o por diseminación directa al trígono vesical.

SÍNTOMAS                                                     La enfermedad metastásica a los huesos puede causar dolor óseo. Metástasis a columna vertebral, con repercusión en médula espinal, puede acompañarse de síntomas de compresión de la médula: parestesias y paresia de extremidades inferiores e incontinencia urinaria o fecal.

SIGNOS Examen físico necesario, incluido un EDR Si se detecta la induración, existe probabilidad de cáncer. La enfermedad local avanzada, con linfadenopatía regional voluminosa, puede conducir a linfedema de extremidades inferiores.

SIGNOS Los signos de compresión de médula se relacionan con el nivel de la compresión y pueden incluir debilidad o espasticidad de las extremidades inferiores e hiperreflexia del bulbocavernoso

DATOS DE LABORATORIO Observa azoemia, a consecuencia de obstrucción ureteral bilateral;por extensión directa al trígono o por adenopatía retroperitoneal. Anemia en enfermedad metastásica. Fosfatasa alcalina elevada en metástasis óseas Fosfatasa ácida sérica puede elevarse cuadno la enfermedad está fuera de los límites de la próstata.

MARCADORES TUMORALES: ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) Las estrategias actuales de detección implican el uso eficiente de EDR, PSA sérico y el USTR con la biopsia sistemática. El PSA no es específico para el CaP, ya que factores como la HPB, instrumentación uretral e infección, pueden causar elevaciones del PSA sérico.

PSA VELOCIDAD DEL PSA Es el índice de cambio del PSA sérico. Los hombres con CaP tienen un incremento más rápido del PSA sérico en los años anteriores al Dx, que los que no padecen cáncer. Pacientes cuyo PSA sérico aumenta en 0.75ng/ml/año, parecen tener mayor riesgo de cáncer. Una velocidad PSA elevada debe considerarse significativa, cuando se lleven a cabo varios ensayos por el mismo laboratorio, en periodo de al menos 18 meses.

PSA DENSIDAD DEL PSA Las concentraciones del PSA se elevan alrededor de 0.12ng/ml por gramo de tejido de HPB. La relación del PSA con el volumen de la glándula se denomina densidad del PSA El valor predictivo positivo de la densidad del PSA es ligeramente más alto que el uso de una cifra de PSA>4ng/ml en varias series.

PSA INDICES DE REFERENCIA DEL PSA AJUSTADO A LA EDAD Se piensa que el incremento del PSA con el aumento de edad es consecuencia del crecimiento de la glándula prostática debido a HPB, a una mayor incidencia de prostatitis subclínica y a la incidencia creciente de cánceres prostáticos microscópicos.

PSA FORMAS MOLECULARES DE PSA Se encuentra libre y unido a proteínas. El 90% del PSA sérico aprox, está unido con la a-1-antiquimiotripsina y cantidades menores están libres o unidas con a-2-macroglobulinas. Pacientes con CaP demuestran tener un porcentaje mas bajo de PSA libre que aquellos con enfermedad benigna.

BIOPSIA DE PRÓSTATA Usualmente se obtienen mediante guía por USTR, del vértice, sección media y base de cada lado de la próstata, en la línea media sagital en la mitad entre el borde lateral y la línea media de la glándula. La información de las biopsias se ha enfocado en la detección del cáncer y no ha sido suficientemente utilizada para la estadificación del cáncer.

IMAGENOLOGÍA USTR Útil en la realización de biopsias prostáticas y en proveer cierta información valiosa de estadificación local. Proporciona una estadificación local ,ás exacta que el EDR.

IMAGENOLOGÍA Criterios sonográficos para diseminación extracapsular: abultamiento del contorno de la próstata o aspecto angulado del margen lateral. Criterios para invasión a vesícula seminal: abultamiento posterior en la base de la vesícula seminal o asimetría en ecogenicidad de vesícula, asociada con zonas hipoecoicas en la base de la próstata El USTR permite la medición del volumen de la próstata. Se usa tambien en aplicación de criocirugía y braquiterapia.

IMAGENOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA ENDORRECTAL La exactitud de las imágenes para estadificación, varía de 51 a 92%. Ofrece una alta calidad de imagen. La IRM con espiral endorrectal es dependiente del operador, lo cual exige preparación y experiencia. Costo alto.

IMAGENOLOGÍA IMAGENOLOGÍA AXIAL (TC,IRM) La imagen en sección transversal de la pelvis en pacientes con CaP es selectiva para excluir la presencia de metástasis de ganglios linfáticos en pacientes con alto riesgo, de quienes se piensa que son candidatos para tratamiento local definitivo, ya sea cirugía o radiación. Los pacientes en quienes se ha identificado linfadenopatía, pueden someterse a una aspiración con aguja fina guiada por TC

IMAGENOLOGÍA Pueden usarse diversos criterios para identificar a pacientes para imagen axial, incluidas exploraciones óseas negativas y, o bien cánceres T3,o bien cánceres con un PSA >20ng/ml y cánceres primarios de grados 4 o 5 en escala de Gleason.

IMAGENOLOGÍA RASTREO OSEO Se ha considerado como una parte estándar de la valoración inicial para hombres con CaP diagnosticado recientemente. Las exploraciones de hueso pueden omitirse en los pacientes con diagnóstico reciente de CaP no tratado que son asintomáticos y tienen concentraciones de PSA sérico <10ng/ml

5.RADIOTERAPIA (BRAQUITERAPIA) Tiene mejores resultados en pacientes con Ca de bajo volumen y grado bajo. 6. CRIOCIRUGIA Tx del Ca localizado, se lleva a cabo un congelamiento de la próstata con sondas guiadas por USTR y destruyen cels a de 0 a menos 2ºC. No hay resultados a largo plazo y no se usa mucho.

ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA 1. RADIOTERAPIA La mayoría de los CaPT3 reciben tx hormonal con RTX. Y se ha demostrado su eficacia en varios estudios sin embargo no se ha definido la duración óptima de la terapia hormonal, tanto antes como despues de la RTX.

ENFERMEDAD RECURRENTE 1. DESPUES DE LA PROSTACTECTOMÍA RADICAL. Se relaciona con el grado de cancer, estadio y alcance de la extensión. Pacientes que aumente el PSA inmediatamente o poco despues de la qx son más susceptibles a la recaida sistemica y en lo que aumenta mucho tiempo despues de la qx tienen mas probabilidad de recurrencia local. DESPUÉS DE LA RTX: Vigilar los niveles de PSA para identificar las recurrencias.

ENFERMEDAD METASTÁSICA TX ENDOCRINO INICIAL: Agonistas de LHRH Oriquiectomia Ketoconazol (avanzados con compresión medular o CID) Bloqueo suprarrenal y testicular (> efecto). entre mas temprano mejores resultados.

TRATAMIENTO TEMPRANO POR FRACASO DE LA MEDICION TEMPRANA. 20 a 30% de los pacientes tienen una respuesta secundaria a los antiandrogenos y aumentan los niveles de PSA. Se tratan quitando los antiandrogenos o aumentando un antiandrogeno.