Dr. Pedro Gómez Benet Sanatorio Dr. Julio Méndez HALLUX VALGUS Dr. Pedro Gómez Benet Sanatorio Dr. Julio Méndez

Consideraciones Anatómicas Articulación Metatarso-Falángica Hallux Mecanismo Sesamoideo Cabeza Metatarsiano Redondeada Base Falange Elíptica y Cóncava

Consideraciones Anatómicas Angulo Metatarsofalángico mayor de 15° (anormal) Angulo Intermetatarsiano mayor de 9° (anormal) *Hardy y Clapham (1952)

Elementos Hallux Valgus Hallux Valgus: desviación externa puede acompañarse de rotación interna Exostosis Interna: puede producir una bursitis Segundo Dedo: debajo o arriba hallux, luxarse o dedo martillo Artrosis Metatarsofalángica (dolor) Metatarso Varo Primo: 1° metatarsiano se desvía hacia adentro (metatarsalgia) Aplanamiento Arco Anterior (a menudo bóveda interna) Luxación Sesamoideos Tendones Extensores y Flexores desviados de su eje

Exostosis

Etiología Factores Etiológicos Extrínseca: Acción mecánica del calzado Funcional: desbalance muscular primario de la cupla muscular Abductor-aductor Estructural: Metatarso Varo Primo. Intrínseca: Laxitud ligamentaria Intrínseca: Inestabilidad o hipermovilidad de la articulación cuneo metatarsiana Extrínseca: Acción mecánica del calzado

Etiología Causas Intrínsecas Hereditarias: Hallux Valgus Juvenil (Johnson - 1956) Autosómico Dominante con penetrancia incompleta Pie Plano: H.V. siempre se combina con Pie Pronado y el Pie plano siempre es causal de H.V. (Hohmann – 1925) Metatarsus primus varus: Secundario al H.V. (Hardy y Clapham – 1951 ; Craigmile -1953). Inevitablemente determina H.V. (Truslow – 1925) Longitud Primer Metatarsiano: Corto (Harris y Beath – 1949; Morton - 1935). Largo (Haines y McDougall – 1954; Mayo – 1908-1920; Simon – 1918). Actualmente es un hecho fortuito y no existe un factor etiológico directo.

Etiología Factores Diversos Amputación Segundo Dedo: perdida de soporte Degeneración Quística Capsula Interna: formación ganglión Contractura Tendón de Aquiles: por restricción Dorsiflexión. (Trastornos neuromusculares, parálisis cerebral, poliomielitis, ACV o idiopatico) Hiperelasticidad Articular

Grados de Deformidad Primero o Leve: Segundo o Moderado: Angulo intermetatarsiano menor a 15° Angulo MTF menor a 30° Articulación MTF congruente Subluxacion sesamoidea mínima Segundo o Moderado: Angulo intermetatarsiano entre 15-18° Angulo MTF entre 20-40° Subluxacion MTF Sesamoideo lateral luxado entre 70 y 100% Tercero o Severo: Angulo intermetatarsiano mayor a 18-20° Angulo MTF mayor a 40° Hallux pronado Articulación MTF incongruente Luxación sesamoidea lateral del 100%

Tratamiento

Tratamiento Conservador Por un tiempo prudencial antes de decidir conducta operatoria Ayuda variable en el alivio de los síntomas Calzado Adecuado: cuero blando, punta ancha y suela blanda Plantillas con realces Reducción de Peso Separador de espuma de goma entre 1° y 2° dedo Fieltros fenestrados sobre exostosis Reposo y calor

Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento Quirúrgico Existen mas de 100 procedimientos descriptos en la literatura Esto indica que ninguno es el procedimiento ideal Ninguno corrige la totalidad de las deformidades Dirigido a corregir: Deformidad en valgo falange proximal Pronación del dedo hallux Eminencia medial prominente cabeza 1° metatarsiano Subluxacion de los sesamoideos Varo 1° metatarsiano

Tratamiento Quirúrgico Categorías: Exostectomía simple Reparación Estructuras Blandas Osteotomía metatarsiana proximal Osteotomía metatarsiana distal Osteotomía falange proximal Artroplastía con resección Artrodesis

Tratamiento Quirúrgico ARTICULACION Congruente Osteotomía en Chevron Exostectomía + partes blandas Exostectomía + osteotomía falángica Akin Incongruente Angulo IM menor a 15° Angulo MTF menor a 30° Osteotomía distal Chevron (Menor 50a) Partes Blandas Osteotomía Proximal + partes blandas Angulo IM mayor a 15° Angulo MTF mayor a 30° Partes Blandas + Osteotomía Proximal Osteotomía Falángica + Osteotomía en Chevron Angulo IM mayor a 20° Angulo MTF mayor a 40° Osteotomía Basal + Partes Blandas Artrodesis MTF Artrodesis Artroplastía Artrosis MTF

Exostectomía Simple Hipertrofia de eminencia medial sin valgo significativo Paciente joven con deformidad leve a moderada 1 mm por dentro del surco sagital

Reparación estructuras blandas H.V. leve a moderado (menor a 40°) Varo 1° metatarsiano de 15° o menos Liberación Aductor del dedo gordo, capsula y ligamento metatarsiano transversal Liberando así los sesamoideos

Osteotomía Proximal del 1° Metatarsiano No corrección luego de procedimiento de partes blandas Varo 1° Metatarsiano mayor de 15° * Austin y col. (1968); Hawkins y col. (1945); Hohmann (1925); Bonney MacNab (1952)

Osteotomía metatarsiana distal En Chevron En adolescentes y adultos de hasta 50 años H.V. de hasta 30° Angulo intermetatarsiano de 15° o menos Sin evidencia de pronación dedo gordo * Austin y Leventen (1968, 1981); Corless (1976); Johnson y col.(1979)

Osteotomía metatarsiana distal En Chevron Osteotomía en chevron con base proximal Osteotomía horizontal en 2 planos (el ángulo debe aproximarse a los 60°) Desplazar cabeza metatarsiano en dirección lateral (no mas del 1/3 del hueso diáfisis) Cuidadosamente se impactan Se puede estabilizar con alambre de Kirschner * Austin y Leventen (1968, 1981); Corless (1976); Johnson y col.(1979)

Osteotomía falange proximal Procedimiento de Akin Extirpación eminencia medial Liberación cápsula externa Osteotomía en cuña cerrada metafisis proximal Mantiene la congruencia articular No realinea el metatarsiano * Akin (1925)

Artroplastía con resección Procedimiento de Keller Resección extremo proximal falange Resección eminencia medial Capsula interna y placa plantar se fijan a la falange proximal Se fija con Steinmann intramedular Recomendado en pacientes relativamente inactivos Edad avanzada c/ H.V. severo Recurrencia POP * Davies-Colley (1887); Keller (1904-1912)

Artrodesis H.V. asociado a artritis reumatoidea Recurrencia POP Fracaso implante Hallux rígido Artritis degenerativa postraumática H.V. asociado a perdida del segundo dedo Osteotomía falange y metatarsiano Dedo gordo con 10-15° de valgo; dorsiflexion 30° hombres, 45° mujer Fijar con Steinmann roscados fuertes * Broca (1852); Clutton (1894); Du Vries (1965); McKeever (1952); Mann y Oates (1981)

Complicaciones

Complicaciones Estructuras blandas Infección Retraso cicatrización de la herida Esfacelación de la piel Cicatriz adherida Dehiscencia tardía de la herida

Complicaciones Diafisis metatarsiano Acortamiento Dorsiflexion Flexión plantar Valgo excesivo Falta de consolidación

Complicaciones Cabeza metatarsiano Extirpación excesiva de hueso Desplazamiento Necrosis avascular

Complicaciones Falange proximal Falta de consolidación Consolidación viciosa Necrosis avascular Inestabilidad