Curso ACTUALIDAD EN DIABETES Colegio de Bioquímicos de Tucumán, 2012 Curso ACTUALIDAD EN DIABETES Dra. Adela V. Abregú Cátedra Practica Profesional Facultad de Bioquímica, Química y Farmacia (UNT)

DATOS DE LA DIABETES OMS, Setiembre 2011 En el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes. Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias del exceso de azúcar en la sangre. Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años y un 55% a mujeres. La OMS prevee que las muertes por diabetes se dupliquen entre 2005 y 2030. 1 de cada tres niños desarrollará diabetes OMS, Setiembre 2011

Proyección mundial estimada de pacientes con diabetes en los próximos años.

Prevalencia Estimada de diabetes (millones) en 2000, 2025 (OMS) King, Diabetes Care 1998

Prevalencia proyectada de la Diabetes en América Latina Región Prevalencia de Diabetes* 2000 2030 % de incremento América Latina** 13,3 M 30,0 M 125% Punto clave La diabetes es una epidemia global en crecimiento. En el 2000, la Organización Mundial de la Salud estimó que 13,3 millones de personas en América Latina tenían diabetes, y predijo que para el año 2030, la prevalencia se elevará a 30 millones. Es decir, durante un período de 30 años, la prevalencia de diabetes aumentará más del doble en América Latina. Referencia: Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008: http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index3.html. * En millones ** Estadística sobre Las Américas menos Canadá y los Estados Unidos Adaptado de: Organización Mundial de la Salud, 2008: http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index3.html 5

DIABETES EN ARGENTINA Gagliardino JJ, 2009 La prevalencia de DM es 8,5% Con diagnóstico sólo el 50 % De los que tienen diagnóstico: el 30 % no hacen ningún tratamiento. De los que hacen tratamiento, el 66 % no tienen buen control metabólico. El 66 % de las personas con diabetes padecen complicaciones crónicas. Gagliardino JJ, 2009

POSIBLES CAUSAS DEL AUMENTO DE LA PREVALENCIA DE DIABETES EN EL MUNDO Incremento real de la incidencia y prevalencia de DM Envejecimiento de la población Ajustes en el diagnóstico Crecimiento de etnias con susceptibilidad a la diabetes Transición nutricional Epidemia de obesidad Sedentarismo y confort Urbanización e industrialización

COSTOS EN DIABETES Así como los casos de diabetes se duplicarán en el 2030, los costos de atención de la misma se triplicaran. En EEUU los costos actuales pasarán de 113 a 336 billones de dólares anuales.

COSTOS EN DIABETES

COSTOS EN DIABETES El mayor gasto en DM2 es por hospitalizaciones. Se duplica cuando el paciente tienen una complicación micro o macro vascular. El costo es 10 veces mayor cuando tienen ambas.

COMPLICACIONES CRONICAS Los problemas cardiovasculares son 2 a 4 veces más frecuentes en los pacientes diabéticos, que en los no-diabéticos. Es la principal causa de ceguera entre los pacientes de edad entre 20 y 74 años. Representa alrededor del 75% de los padecimientos que llevan a la falla renal. Todos los pacientes diabéticos presentan neuropatías, desde leves hasta aquellas que pueden llevar a amputaciones en los miembros inferiores. Uno de cada 12 hombres diabéticos presentan disfunción eréctil.

En los estudios de DM2 recién diagnosticada: Prevalencia de retinopatía: 16-21 % Prevalencia de nefropatía: 12-23 % Prevalencia de neuropatía: 25-40 %

DEFINICIÓN DE DIABETES   La Diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteinas, resultado de defectos en la secreción de la insulina, en la acción de la misma o en ambas. ADA, 1997; OMS, 1999

Datos fundamentales

METABOLISMO DE LA CELULA BETA NORMAL

ACCIONES DE LA INSULINA Inhibe la gluconeogénesis y la glucogenólisis Promueve el almacenamiento de GNO HIGADO Favorece el transporte activo de la glucosa al interior de la célula e inhibe la lipólisis Activa la formación de triglicéridos TEJIDO ADIPOSO Favorece el transporte activo de la glucosa al interior de la célula MUSCULO Favorece la síntesis proteica Favorece la expresión de genes y factores de crecimiento

ETAPAS EN EL DESARROLLO DE LA DIABETES Evento pp CLINICA DIABETES Masa de células Beta GS: Glucosa en Ayunas PTGA: Prueba Tolerancia a la Glucosa Anormal PTGA ETAPAS en el desarrollo de DMID ¿Cuándo se altera el test de Tolerancia a la glucosa? – ¿Hay diabetes en este momento? ¿Cuándo se eleva la glicemia ? GA AUSENCIA INSULINA Tiempo - años

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO PROVISIONAL DE DIABETES Hallazgo de una glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl + Síntomas de diabetes (polidipsia, poliuria y pérdida de peso). Dos determinaciones de glucemia basal en plasma mayor a 126 mg/dl- Ausencia de ingesta calórica en las 8 horas presvias. Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl, después de 2 h. de PTOG con 75g de glucosa anhidra. Hb A1c > 6,5 % ADA, 2012

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO PROVISIONAL DE DIABETES Hallazgo de una glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl + Síntomas de diabetes (polidipsia, poliuria y pérdida de peso). Dos determinaciones de glucemia basal en plasma mayor a 126 mg/dl- Ausencia de ingesta calórica en las 8 horas presvias. Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl, después de 2 h. de PTOG con 75g de glucosa anhidra. SAD, 201O

ESTADOS METABÓLICOS INTERMEDIOS ENTRE LA HOMEOSTASIS GLUCÉMICA NORMAL Y LA DM TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA Después de 2 h. de PTOG Glucemia: > 140 y < 199 mg/dl

ESTADOS METABÓLICOS INTERMEDIOS ENTRE LA HOMEOSTASIS GLUCÉMICA NORMAL Y LA DM GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA Glucemia > 100 y < 126 mg/dl

Deben ser consideradas factores de riesgo ESTADOS METABÓLICOS INTERMEDIOS ENTRE LA HOMEOSTASIS GLUCÉMICA NORMAL Y LA DM Glucemia de Ayuno Alterada (GAA) Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) Deben ser consideradas factores de riesgo para el desarrollo futuro de DM y de ECV ADA ,1997

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE DIABETES 1. Diabetes tipo 1: Autoinmune, Idiopática 2. Diabetes tipo 2: con Insulinorresistencia, con Insulinopenia 3. Otros tipos de Diabetes : a. Defectos genéticos de la célula beta b. Defectos genéticos de la acción de la Insulina c. Enfermedades del páncreas d. Endocrinopatías e. Inducida por fármacos o agentes químicos f. Infecciones g. Formas infrecuentes o autoinmunes 4. Diabetes Gestacional ADA, 1997; OMS, 1999

TIPOS DE DIABETES Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Otros Tipos       Diabetes Tipo 1   Diabetes Tipo 2 Otros Tipos Diabetes Gestacional Tolerancia a Glucosa Anormal Glucosa en ayunas alterada

DIABETES Tipo 1

La DIABETES TIPO 1 es un trastorno metabólico crónico provocado por la destrucción de las células beta del páncreas, que lleva a un déficit absoluto de insulina

TIPOS DE DIABETES TIPO 1 A. Diabetes Idiopática B. Diabetes autoinmune

DIABETES TIPO 1 IDIOPATICA Etiología desconocida No existe evidencia de autoinmunidad. Representa la minoría en pacientes tipo 1 Importante carga hereditaria. No asociado a ningún haplotipo del sistema HLA Mayor incidencia en individuos de origen africano o asiático.

DIABETES TIPO 1 AUTOINMUNE Representa el 5-10% de los casos de diabetes se relaciona con daño autoinmune del páncreas Fuerte asociación al sistema HLA (DQ, DR) Se inicia antes de edad adulta (niñez, adolescencia) Se asocia a otras enfermedades autoinmunes (Tiroiditis de Hashimoto, Adisson, Anemia perniciosa, enfermedad celíaca) Hay déficit absoluto de insulina Riesgo de cetoacidosis DMID o Diabetes Tipo I - Ver tabla de comparación Representa entre el 10-15% de los diabéticos. Llamada diabetes juvenil y es dependiente de insulina Es una enfermedad crónica autoinmune, caracterizada por baja o ausencia de la producción de insulina (hay destrucción autoinmune con presencia de linfocitos T, de las células del páncreas endocrino productoras de insulina). Se han detectado tres anticuerpos en el plasma de los enfermos diabéticos: Anticuerpos contra el citoplasma de las células del islote Un anticuerpo denominado 64-K, pues reacciona con una proteína de la membrana de las células B que tiene un peso molecular de 64 Kilodalton. Un autoanticuerpo que se une específicamente a insulina, el que sin embargo no parece jugar un rol importante pues ya está presente en dos modelos de diabetes espontánea en roedores es el tipo 64-K Los resultados experimentales en ratas y ratones diabéticos parecen indicar que en esta respuesta inmune participan los linfocitos T y las células NK (asesinos naturales). La transferencia de estas células desde el bazo de ratas recientemente diabéticas a animales normales, puede inducir el desarrollo de la enfermedad en ellos. La inyección de linfocitos T de pacientes con DMID induce la enfermedad en ratones inmunodeprimidos. A esto se debe agregar que la destrucción del sistema inmune de ratones que se hacen espontáneamente diabéticos, impide que se desarrolle la enfermedad y al contrario, cuando se sustituía el sistema inmune de ratas no susceptibles a DM, por células del sistema inmune de ratas susceptibles, las primeras hacen la enfermedad. La destrucción de páncreas lleva a una ausencia absoluta de insulina Con frecuencia se observan trastornos autoinmune de otras glándulas. SSRR, Tiroides, etc El principal factor de riesgo es la susceptibilidad genética y hoy se sabe que los factores desencadenantes (ambientales) juegan un rol muy importante. La infección viral gatilla el mecanismo de destrucción del páncreas, en los pacientes genéticamente susceptibles. Las enfermedades virales que tienen relación con diabetes son: Paperas, hepatitis, mononucleosis infecciosa, rubéola congénita, y el virus. Coxsackies. La destrucción del páncreas es por daño inflamatorio y autoinmune. En la sangre se encuentran múltiples anticuerpos a células beta del páncreas Fuertemente asociada a otros trastornos endocrinos de naturaleza autoinmune

ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 1 AUTOINMUNE

AUTOANTICUERPOS EN DT1 Anti células de los islotes (ICA) Anti insulina (IAA) Anti glutamato decarboxilasa (GADA) Anti tirosina fosfatasa (ICA 512) Anti transportador 8 de Zn (ZnT8A)

FACTORES DE RIESGO DE DIABETES TIPO 1 AUTOINMUNE Antecedentes familiares (padres o consanguíneos) con diabetes tipo 1 Alimentación con biberón o poco tiempo de alimentación materna. Peso al nacer mayor a 4,500 Kg. Presencia de otras enfermedades autoinmunes (Hashimoto, Graves, Addison, Anemia perniciosa) Raza blanca especialmente del norte de Europa

DIABETES AUTOINMUNE LATENTE DEL ADULTO (LADA)

DIABETES AUTOINMUNE LATENTE DEL ADULTO (LADA) Forma autoinmune de diabetes tipo 1. Edad adulta de diagnóstico (>25 años de edad). Presentación inicial enmascarada como diabetes tipo 2 en no obeso No presentan cetoacidosis Dependencia con insulina en forma gradual, frecuentemente dentro de algunos meses. Dan positivo los exámenes de autoanticuerpos (anti-GAD). Tienen niveles bajos de peptido C. No tienen normalmente historia familiar de diabetes tipo 2.

DIABETES AUTOINMUNE LATENTE DEL ADULTO (LADA)

DIABETES Tipo 2

INFLUENCIAS GENÉTICAS NORMOGLUCEMIA HIPERINSULINEMIA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA MÁXIMA DT2 INFLUENCIAS AMBIENTALES RESISTENCIA A LA INSULINA HIPERGLUCEMIA CÉLULA BETA FALLA PANCREÁTICA

DIABETES GESTACIONAL (DMG)

DIABETES GESTACIONAL (DMG) Definición Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo.

DIABETES GESTACIONAL (DMG) Aparición en 2º trimestre, generalmente después de las 22 semanas, con normoglucemia en ayunas e hiperglucemia postprandial. 2 a 3% de los embarazos, a menudo revierte post parto. Riesgo aumentado de morbimortalidad fetal si no reciben tratamiento adecuado. 60% desarrollaran DM en los próximos 15 años.

PREVALENCIA DMG Entre 0.6 al 15 % de las embarazadas * CORRIENTES 8.4% (Lapertosa y col. - 1999) CORDOBA 5% (Salzberg y col. - 1993) TUCUMAN 5% (Majul y col. – 1995) * King H. Diabetes Care 1998; 21 (suppl 2):B9 - 13

FACTORES DE RIESGO PARA DMG Antecedente de DMG en embarazo anterior. Edad > 30 años Antecedentes de diabetes en familiares de 1° grado. IMC > 27 Kg/m2 al comienzo del embarazo Antecedentes de macrosomía fetal (4 Kg o más) Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada Síndrome de ovario poliquístico Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer. Glucemia en ayunas > 85 mg/dl Preeclampsia Multiparidad Utilización de drogas hiperglucemiantes (corticoides, antiretrovirales, betamiméticos ) SAD, 2008

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO 1º MITAD Mayor sensibilidad a la insulina Mayor deposito de grasa Lipogénesis 2º MITAD Mayor liberación de grasas Mayor resistencia insulínica Lipólisis ( HIPERLIPIDEMIA) HIPOGLUCEMIA HIPOINSULINEMIA HIPERINSULINISM HIPO O NORMOGLUCEMIA C. Majul, 2012

LA TENDENCIA A LA HIPOGLUCEMIA DURANTE EL EMBARAZO ES POR: HIPERINSULINISMO MAYOR CONSUMO PERIFÉRICO POR EL FETO GLUCOSURIA FISIOLOGICA GLUCEMIAS NORMALES < 100 mg /dl C. Majul, 2012

Cuando el páncreas no responde a las demandas de: MAYOR RESISTENCIA INSULÍNICA MAYOR METABOLISMO MATERNO FETAL DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) C. Majul, 2012

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) CRITERIOS DIAGNOSTICOS (OMS y SAD) Glucemia ayunas > 100 mg/dl en dos determinaciones con 7 días de intervalo PTOG > 140 mg/dl sin tener en cuenta la edad gestacional

La presencia de formas intermedias con características compartidas de DT1 y DT2 Pacientes DT1 con insulinorresistencia Pacientes DT2 con autoinmunidad Pacientes pediátricos: obesos con DT2 y otras diabetes de la infancia

ESPECTRO CONTINUO DE LA DIABETES DT1 DT1 DT2 DT2 Deterioro < 10 años adulto con AI sin AI con la edad de la TOG Clin. Chem 57:2 ,2011

CONCLUSION Frente a estas situaciones de dudosa etiología es importante el estudio del cuadro clínico y la determinación marcadores genéticos y humorales

CONCLUSION La correcta clasificación de estos pacientes es de suma importancia para iniciar en forma precoz el tratamiento más adecuado, permitiendo un mejor control metabólico y retrasando la aparición de las complicaciones crónicas

GRACIAS