Hipertensión PULMONAR EN PEDIATRIA Pablo García Montes H. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia

Circulación fetal

Presiones normales Lecho Vascular Pulmonar Baja presión Baja resistencia Gran distensibilidad Vasos de paredes delgadas Vasoconstricción por hipoxia

Definición PAP media : >25mmHg en reposo >30mmHg en ejercicio Elevada morbimortalidad Enfermedad rápidamente progresiva, discapacitante y alta mortalidad Sin tratamiento supervivencia en HTPI de 10 meses tras diagnóstico Mujeres > hombres

Factores determinantes de PAP 1.- Tono vascular pulmonar El endotelio: factor más importante Factores relajantes: ON, prostaciclinas. Factores constrictores: endotelinas, TXA2. Influencias nerviosas: Innervación adrenérgica y colinérgica R α-adrenérgicos: vasoconstricción R β-adrenérgicos: vasodilatación Otras influencias: hipoxia, pH, pCO2 2.- Flujo pulmonar PAP relación directa con el flujo pulmonar Función VD (+) y aurícula izquierda (-)

Clasificación Según la presión pulmonar Según la etiología Según mecanismos fisiopatológicos

Clasificación Según la presión pulmonar HTP latente: HTP manifiesta PAPm reposo normal PAPm ejercicio: >30 mmHg Clínica: disnea durante actividad intensa HTP manifiesta PAPm reposo >25 mmHg En resposo compensado con descendo de RVP Disnea con ejercicio moderado HTP grave PAPm >35mmHg en reposo y ejercicio. Expectativas de vida muy reducidas

clasificación Según mecanismos fisiopatológicos Vasoconstricción hipóxica: EPOC, hipoventilación alveolar, enfermedad pulmonar intersticial… Obliteración de la vasculatura pulmonar: HTportal, enf. Vasculares del colágeno, embolismo pulmonar, drogas… Sobrecarga de volumen y presión: defectos septales atriales y ventriculares, enfermedad venos-oclusiva, otras cardiopatías…

clasificación Según etiología (III Symposium mundial HTP)

Pacientes candidatos a desarrollar HTP Cardiopatías con aumento del flujo pulmonar Cardiopatía con obstrucción al retorno venoso Cardiopatías con hipoxia crónica Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido Niños con hipoplasia pulmonar Niños con hipoxemia crónica Tromboembolismo pulmonar Hipertensión portal

Fisiopatología

Fisiopatología Vasoconstricción Remodelación: Inicialmente reversible Remodelación Remodelación: Vasos centrales: dilatados y aneurismáticos Vasos pequeños: engrosamiento de la pared y disminución de luz  Aumento RVP Trombosis y prevalencia de factores trombóticos Disminuye el área vascular Activa remodelación Desequilibrio de mediadores

Anatomía patológica Cambios irreversibles Clasificación de Heath-Edwards Grado I: Hipertrofia de la media Grado II: Prolifración íntima celular Grado III: Fibrosis de la íntima Grado IV: Adelgazamiento medial y atrofia, con formación de dilataciones y lesiones plexiformes Grado V: Formaciones angiomatoides Grado VI: Presencia de necrosis fibrinoide Cambios irreversibles

Clínica Crisis de HTP Episodios de aumento de RVP, a nivel sistémico o suprasistémico Postoperatorio de cirugía cardiaca Clínica: Hipoxemia por ↓ flujo sanguíneo pulmonar Aumento de presión venosa central Disminución de presión en AI y del GC por ↓ retorno venoso pulmonar Puede asociarse a manipulaciones

Clínica HTP establecida Infecciones respiratorias de repetición Disfunción del VD: síndrome de Eisenmenger Clínica: Lactantes: fallo de medro, escaso apetito, cansancio con las tomas, irritabilidad, sudoración, disnea, vómitos y taquicardia. Niño mayor: disnea de ejercicio, fatiga, letargia, síncope y dolor torácico. HTP secundaria: manifestaciones propias de la enfermedad cardiaca, pulmonar, hepática… Clasificación funcional de la NYHA Exitus: fallo progresivo de VD y muerte súbita

Clínica

Diagnóstico Pruebas de laboratorio: RX tórax: Gases arteriales si hipoxemia Hemograma, función renal, iones, coagulación Estudio hepático Serología (VIH, hepatitis) Estudio reumatológico RX tórax: Aumento de las arterias pulmonares centrales, atenuación de las venas periféricas y de los campos pulmonares. Dilatación VD y/o AD

Diagnóstico ECG: Ecocardiografía bidimensional Ecocardiografía Doppler Signos de aumento de AD y VD Bloqueo incompleto o completo de RD Ecocardiografía bidimensional Signos de sobrecarga del VD Dilatación de AD e ingurgitación tricuspídea Ecocardiografía Doppler Estimación PAP en la regurgitación tricuspídea Seguimiento y valoración del tratamiento

Diagnóstico TAC/RM: Gammagrafía V/Q pulmonar Test del ejercicio Valora morfología de AD, VD y arteria pulmonar. TACAR para valorar parenquima pulmonar Gammagrafía V/Q pulmonar Descartar HTP tromboembólica Test del ejercicio Clasificación funcional Detecta empeoramiento funcional y respuesta al tratamiento Biopsia pulmonar Caracteristicas histopatológicas

Diagnóstico Cateterismo cardiaco derecho Se recomienda en todos los pacientes con HTP Valoración de: Presión aurícula derecha Sistólica y telediastólica VD PAP sistólica, diastólica y media Presión en cuña capilar pulmonar Sat O2 sistémica y pulmonar Gasto cardiaco Angiografía: TEP Procedimiento de alto riesgo si PAP elevada o fracaso del VD Test vasodilatador.

Catéter de SWAn-ganz Indicado en situaciones hemodinámicas muy comprometidas Indicaciones y usos: Monitorización de presión venosa central (PVC), de presión de arteria pulmonar (PAP) y de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP). Determinación del gasto cardiaco mediante termo dilución. Monitorización continua de la saturación de oxígeno venosa mixta. Cálculo de valores hemodinámicos avanzados a partir de presiones pulmonares y del gasto cardiaco. Evaluación de la respuesta del paciente al tratamiento médico. Administración de fármacos intracardiacos

Catéter de SWAn-ganz Cateter de 4-5 luces Luz proximal: presiones AD, administración de fluidos (no DVA), inyección de solución para GC Luz distal: presión arteria pulmonar, enclavamiento, toma de muestras de sangre venosa mixta. Luz de inflado de balón Luz del termistor para conexión con dispositivo para medir volumen minuto Luz para fibra óptica

Catéter de SWAn-ganz

Catéter de SWAn-ganz Complicaciones Arritmias Rotura del balón Anudamiento del cateter Infecciones Complicaciones tromboembólicas Neumotórax Comlipicaciones pulmonares

Catéter de SWAn-ganz Cuidados del cateter Máxima asepsia a la hora de cambiar el apósito. Vigilar la integridad de la vaina protectora. Mantener en óptimas condiciones el sistema de flujo continuo. Mantener una colocación ordenada del catéter, se puede fijar a una talla con todos los componentes visibles. Utilizar siempre tapones en las llaves de tres pasos para evitar la contaminación. Sustituir los sueros y equipos según Protocolos de la Unidad. Utilizar los dispositivos de menor distensibilidad. No hinchar nunca el globo con volúmenes superiores a 1,5 ml. Mantener monitorizada la curva de Arteria Pulmonar para poder detectar enclavamientos accidentales del catéter. Mientras no se use, mantener la vía de inflado del globo cerrada. No retirar nunca el catéter (para recolocación, etc.) con el globo hinchado, podemos provocar una lesión valvular (Tricuspidea).

Tratamiento Sin tratamiento supervivencia HTPI 10 meses Niños historia natural más progresiva Mayor reactividad en la circulación pulmonar, mejor respuesta tratamiento. Tratamiento según fisiopatología Elección del tto: Etiología de la enfermedad Gravedad de la clase funcional Respuesta hemodinámica al test vasodilatador Escasos estudios en niños, dificultando la estandarización de un protocolo terapeútico

Tratamiento convencional Anticoagulación oral Estado de hipercoagulabilidad Dicumarínicos (INR 1,5-2) Heparina sódica iv (TTPA 1,3-1,5) Heparina de bajo PM 0,75-1 mg/kg sc Oxígeno Hipoxemia causa vasoconstricción Objetivo SatO2 > 90-92% Tratamiento insuficiencia cardiaca derecha Digoxina Diuréticos

Tratamiento específico Test vasodilatador agudo Prueba de vasodilatación corta durante el cateterismo Epopostrenol sódico, ON inhalado, adenosina, iloprost inhalado. Respuesta aceptable: ↓ PAPm >20% Mayor beneficio en tratamiento con VD orales Porcentaje de respondedores alto (40%, frente al 10% de adultos).

Antagonistas canales Calcio Producen VD sistémica y pulmonar Indicados si respuesta al test VD agudo y ausencia de ICd Nifedipima y diltiazem Ensayos clínicos no controlados, mejoría: Clínica Capacidad ejercicio Hemodinámica Aumento de supervivencia Reevaluaciones frecuentes, solo la ½ beneficio sostenido a largo plazo.

Prostaciclina Prostaciclina: epoprostenol Prostaciclina sintética (PGI2): potente VD, antiagregante y antiproliferativo. ECC mejoría supervivencia a largo plazo en niños Pacientes III-IV NYHA Perfusión iv continua por cateter venosos central tipo Hickman, vida media 3-5 minutos. Dosis inicial 2 ng/kg/min, con aumento 1ng/kg/min cada semana hasta mejoría. Efectos secundario: Fármaco: diarrea, dolor abdominal, trombocitopenia Sistema infusión: trombosis, infección, desplazamiento Alteración calidad de vida de pacientes

Análogos de prostaciclinas Análogo subcutáneo: treprostinil Análogo inhalado: iloprost Análogo oral: beraprost

Análogos prostaciclinas Análogo prostaciclina subcutáneo: treprostinil ECC mejoría clínica, capacidad ejercicio y Hd Vida media 3 horas, administración continua por bomba portatil con catéter subcutáneo. Dosis inicial 1,25 ng/kg/min, con ascensos semanales posteriores según respuesta clínica. Efectos secundarios Fármaco Vía administración: dolor en el lugar de infusión

Análogos prostaciclinas Análogo prostaciclina inhalado: iloprost Administración vía inhalada (IV menos experiencia) Selectividad pulmonar Menos efectos secundarios sistémicos, sin complicaciones relacionadas con el cateter Mejora clase funcional, calidad de vida, parámetros hemodinámicos. Vida media de 20-30 minutos Bien tolerado, con escasos efectos adversos (tos, cefalea).

ILOPROST Dosis y tiempo de administración Ventavis® 10 mcg/ml Dosis: 2,5 a 5 mcg inhalado, (6 a 9 inh/día) DISPOSITIVO DOSIS TIEMPO INHALCIÓN HalolLite 2,5 mcg 5 mcg 4 a 5 min 8 a 10 min Prodose Venta-Neb 4 min 8 min I-Neb AAD 5mcg 3,2 min 6,5 min

ILOPROST

ILOPROST

Análogos prostaciclinas Análogo prostaciclina oral: beraprost Vida media 1 hora, ½ potencia epoprostenol Muy pocos datos publicados en niños ECC adultos, mejoría clínica y capacidad de ejercicio Dosis 1 mcg/kg/día (3-4 tomas), aumentando a 2mcg/kg/día tras un mes. Efectos secundarios: cefalea, enrojecimiento facial, diarrea, nauseas.

Antagonistas R ET-1 Antagonistas receptor endotelina-1 ET-1 potente vasoconstrictor endógeno, induce proliferación de células musculares. Bosentán: el más empleado Sitaxsentán: casos de hepatitis tóxica fatal, pendiente de más estudios. Ambrisentán: Apenas existe experiencia en su uso

Antagonistas R ET-1 Bosentán Antagonista oral de receptores ET-A y ET-B No prostanoide, posibilidad de tratamiento combinado. Estudios recientes en niños confirman su seguridad y mejoría hemodinámica. Dosis: < 10 kg: 15,6 mg/12h 10-20 kg: 31,25 mg/12h 20-40 kg: 62,5 mg/12h > 40 kg: 125 mg/12h Se recomienda empezar a mitad de dosis

Antagonistas r et-1 Bosentán Tracleer® comp 125 y 62,5 mg Principal efecto adverso: hepatotoxicidas, dosis dependiente. Monitorización mensual de perfil hepático Otros efectos secundarios: Cefalea Enrojecimiento facial Hipotensión y síncope

Antagonistas r et-1

Oxido nítrico Potente vasodilatador pulmonar Acción selectiva, via inhalada

Oxido nítrico Tratamiento HTP aguda (postqx cardíaca) Investigación tratamientos a largo plazo Dosis más baja que consiga el efecto deseado: Iniciar 5 ppm e ir subiendo 5-10 ppm c/10 min Dosis máxima 40 ppm niños, 80 ppm RN Escaso beneficio para dosis > 20 ppm Retirada en horas, peligro de efecto rebote No respuesta inicial: suspender tratamiento

Oxido nítrico Contraindicado: Efectos secundarios: Truncus arterioso Hipoplasia cavidades izquierdas Ventrículo único Efectos secundarios: Formación NO2 Formación metahemoglobinemia Inhibición de la agregación plaquetaria

Oxido nítrico

Liberadores y potenciadores del óxido nítrico L-arginina NO vasodilatación Sildenafilo

Sildenafilo Inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5: disminuye la destrucción de GMPc. ECC mejoría funcional y hemodinámica Se potencia su acción con ON e iloprost Resultados satisfactorios en niños Administración oral Dosis: inicio con 0,5 mg/kg 4 veces al día, aumentando según tolerancia hasta 2 mg/kg/dosis.

L- arginina Sustrato de ON sintetasa Aumenta la producción de ON Datos aislados Se requiere ECC De momento no existe justificación para su uso

Tratamiento combinado Fármacos que actúan sobre diferentes mecanismos patogénicos Mejores resultados que la monoterapia Recomendaciones actuales: Prostanoide ± Antagonista de la endotelina ± Fármaco vía metabólica ON EC en aumento en los últimos años Futuro del tratamiento

Tratamiento combinado

Tratamientos paliativos Septostomía atrial Crea una válvula de seguridad que mejora ICD HTP refrectaria Espera para transplante pulmonar Tromboendarterectomía HTP tromboembólica, muy raro en niños Trasplante HTP grave en clase III o IV con fracaso del máximo tratamiento medico y quirúrgico.

Algoritmo terapeútico

Bibliografía J. Sánchez Román. Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. Rev Clin Esp 2008 142-55. A. Moreno Galdó. Hipertensión Pulmonar Primaria. Anales de Pediatría Vol 56, suplemento 2, 2002 A. Dimpa. Hipertensión pulmonar en el postoperatorio de cirugía cardiaca en cardiopatías congénitas. Anales de Cirugía Cardiaca y Vascular 2004; 10: 230-238 J. Casado Flores, Ana Serrano. Urgencias y tratamiento del niños grave. Ergón 2007 J.López Herce. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Publimed 2009 F. Ruza. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Norma-Capitel 2003