IP Ricardo Blas Medina Coordinador: Dr Jose R Nuñez del Prado Alcoreza R2P Artritis septicA

Introducción Infección del líquido sinovial y de los tejidos de una articulación. Vías de infección: Diseminación hematógena. Inoculación directa Por contigüidad La artritis séptica es considerada una emergencia ortopedica (rápida destrucción articular y perdida funcional irreversible).

Epidemiología >  2:1 50% Niños <2 años. 25% Niños de 5 años. La tasa de mortalidad en adultos varía de 10-50%.

Factores predisponentes Deterioro de las defensas Neoplasia Enfermedad aguda, crónica(diabetes , cirrosis) Agentes inminosupresores (glucocorticoide, quimioterapia ) Penetración directa Abuso de drogas IV, lesiones punzocortantes, procedimientos invasivos Lesiones articulares Prótesis articulares Artritis crónica (artritis reumatoide, hemartrosis, osteoartritis) Defectos fagocitarios del huésped Deficiencia de complemento, falla quimiotáctica

FISIOPATOLOGÍA Se origina en las metáfisis, los organismos circulantes tienden a localizarse y proliferar en las metástasis debido al flujo lento que existe en las asas vasculares arteriales y sinusoides. La ausencia de cel. Fagocitarias en los sinusoides también juega un papel muy importante. La infección produce un aumento de presión intraósea que lleva a estasis de sangre y eventual trombosis arterial y venosa con posterior necrosis. El cartílao de la fisis es prácticamente avascular, otitegiendo parcialmente la extensión a epífisis, sin embargo, eb los niños menores de 18 meses existen vasos transfisiarios que pueden permitir el paso de infección a la epífisis y el espacio articular. Vallejo J. Infección ósea en niños: Enfoque diagnóstico. En: http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n3/0049%20INFECCION.PDF

Fisiopatología Endotox Bact. Citocinas FNT Alfa IL – 1 Sin Membr. Basal Ambiente Ideal Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatría, Elsevier, 17° Edición, Tomo II, Parte XXI, Capítulo 683, Madrid, España, 2007, págs. 2841-2847.

Hialuronidasa Bact. Ac. Hial. Liq. Sinovial  Viscosidad Alt. Lubricante Lesión Cartilago Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatría, Elsevier, 17° Edición, Tomo II, Parte XXI, Capítulo 683, Madrid, España, 2007, págs. 2841-2847.

Fisiopatología Acum. Pus  Pr. Intraart. Compr. Vascular Necrosis Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatría, Elsevier, 17° Edición, Tomo II, Parte XXI, Capítulo 683, Madrid, España, 2007, págs. 2841-2847.

LOCALIZACIÓN Articulación Porcentaje Rodilla 39.6% Cadera (lactantes) 22.2% Codo 14% Tobillo 13.3% Hombro Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatría, Elsevier, 17° Edición, Tomo II, Parte XXI, Capítulo 683, Madrid, España, 2007, págs. 2841-2847.

ETIOLOGÍA Situación Agente <1 mes. S. aureus. SGB <2 años. Pre-vacunación. H. Influenza 20% S. Pneumoniae RN y Adolescentes c/VSA N. Gonorrhoeae Inmunocomprometidos Virus y Salmonella, Serratia y Corynebact. pyogenes Artritis crónica Brucella y M.tuberculosis Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatría, Elsevier, 17° Edición, Tomo II, Parte XXI, Capítulo 683, Madrid, España, 2007, págs. 2841-2847.

Neonatos Staphylococcus aureus (adquirido en forma hospitalaria ) Estreptococo Bacilos gramnegativos Menores de 2 años de edad Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus 12 a 15 años de edad Streptococcus pyogenes

Cuadro clínico Inicio abrupto con hinchazón y dolor en una articulación La mayoría de los Px tienen enfermedad aguda subyacentes y fiebre Puede tener escalofríos y estremecimiento . Síntomas en recién nacidos o bebés: Llanto al mover la articulación infectada (por ejemplo: el cambio de pañal provoca llanto si la cadera está infectada) Irritabilidad Fiebre Incapacidad para mover la extremidad con la articulación infectada (seudoparálisis) Síntomas en niños y adultos: Incapacidad para mover la extremidad con la articulación infectada Dolor articular intenso Inflamación de la articulación Enrojecimiento de la articulación Fiebre baja Se pueden presentar escalofríos, pero no es común

CLINICA TETRADA DE CELSO Dolor Rubor Calor Tumor SINTOMATOLOGIA INFECCIOSA GRAL

DIAGNÓSTICO 1. Historia clínica. 2. Exploración física. 3. Análisis del liquido articular. 4.Técnicas de imagen: Rx, ECO, Tc 99, TAC y RMN. 5. Hemocultivo 50% + 6. Reactantes de fase aguda en sangre. 7. Mantoux El Test de Mantoux es la prueba que consiste en inyectar antígenos a un organismo para comprobar si se ha producido contacto con el mycobacterium o con la vacuna BCG pero sin dejar huella. La inyección intradérmica es de 0.1 ml de derivado purificado de antígeno de Mycobacterium tuberculosis. Se observa la reacción viendo la induración a las 24 -48 y 72 horas, cuando la pápula que se produce es mayor a 5 mm de diámetro se considera que se ha producido un contacto con el bacilo (Es el diagnostico de infección tuberculosa). Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp 15-21.

Artroscentesis Procedimiento Aspecto técnico Eficacia diagnostica Cultivo Extender o inocular de inmediato en frasco para cultivo Positivo casi en 100% de los casos de artritis no gonococica Tinción de gram Es posible mejorar los resultados mediante centrifugación de liquido sinovial 75% en cocos grampositivos; 50% en bacilos gramnegativos Recuento leucocitario Por lo regular > 50 000 cel/mm3, pero con frecuencia 100 000 cel/mm3 (85% PMN) Con frecuencia en el recuento hay superposicion de otra enfermedades inflamatorias (gota, artritis) Glucosa < 50% de glucosa sérica Útil si la hay Antígeno de pared celular CIE o pruebas similares Solo es util en infeccion por H. influenzae y S. penuemoniae

DIAGNÓSTICO Hernández T, Zarzoso S, Navarro M, et al. Osteomilitis y Artritis séptica. Hospital Materno Infantil Gregorio Marañón. Madrid

Artroscentesis Turbio Color cremoso o grisáceo Viscosidad disminuida CELULARIDAD >100,000 xmm3. PMN. Proteínas elevadas Glucosa disminuida 7-14 días  Cambios Líticos (Destr. 30-50%) Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp 15-21.

pCR y VSG

DIAGNÓSTICO Ensanch. Cápsula Art. Edema Partes Blandas Oblit. Líneas Grasas Despl. Medial Mm Obturador Elev. Línea de Shenton Superf. Inf Cuello Fem Borde Inf. Rama Sup Pubis Hernández, et al., Manejo de las secuelas de artritis séptica de la cadera en niños, Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica, 5;1, 2003, México D.F.

Radiografía Las placas simple se utilizan para descartar osteomielitis adyacente Los cambios definitivos pueden tardar de varios días a dos semanas en manifestarse Signos radiológicos Correlación patológica Anquilosis ósea Anquilosis fibrosa u ósea Osteoporosis Incremento en flujo sanguíneo Perdida del espacio articular Pannus con destrucción de cartílago Deformidad articular Etapa final de la destrucción artrítica Erosiones Pannus con destrucción ósea Derrames articulares (el primer signo) e inflamación de los tejidos suaves Edema de las articulaciones sinovial con producción de liquido

RX SIMPLE Hernández, et al., Manejo de las secuelas de artritis séptica de la cadera en niños, Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica, 5;1, 2003, México D.F.

ECO Derrame Articular Acumulación Líquido Partes Blandas Líquido en Periostio Guía Punción y Aspiración Hernández, et al., Manejo de las secuelas de artritis séptica de la cadera en niños, Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica, 5;1, 2003, México D.F.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Osteomielitis epifisaria Artritis viral (varicela zoster, parvovirus,B19, rubéola) Artritis por hongos y micobacterias Artritis traumática. Endocarditis bact Leucemia. Celulitis profunda. Enfermedad del suero. Colitis ulcerosa. Púrpura de S-Henoch Fractura. Enf de Legg-Calvé- Perthes. Epifisiolisis de la cabeza del fémur. Enf del metab que afectan las art Sinovitis tóxica Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp 15-21.

CONSIDERACIONES Dentro de las primeras 48 hrs de infección se pierde el 40% de glicosaminoglucanos. Para la 3 sem el 50% del glucógeno. El daño es por acción directa de la bacteria o sus metabolitos. Una vez dañado el cartílago NO se regenera. Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp 15-21.

TRATAMIENTO Menores de 7 días Dicloxacilina 120 mg/kg/día, c/6 hr + Cefotaxima 100 mg/kg/día, c/ 12 h, IV. De 7 días a 28 días Dicloxacilina 100mg/kg/día, c/ 8 hr + Cefotaxima150 mg/kg/día, c/ 8hr, IV. Mayores de 28 días Dicloxacilina 100mg/kg/día, C/8 hr + Cefotaxima 200 mg/kg/día, c/6 hr , IV. Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp 15-21.

TRATAMIENTO EDAD ELECCION ALTERNATIVA RN Neonatal CEFALOTINA +AMIKACINA 15mg/kg c/12-24hr CEFOTAXIMA 100-150mg/k/dia c/6-8hr < 5 años CEFUROXIMA 100mg/kg/6-8 hr IV 40mg/kg/8 hr VO CLOXACILINA >5 años Adultos sanos CEFALOTINA 100mg/Kg c/6-8hr CLINDAMICINA 20-40 mg/kg/día c/6-8 hr IV 20-30mg/k/día c/6-8hr VO GONOCOCICA CEFTRIAXONA 50-100mg/Kg/24 hr IV AMPI-AMOXI +SULBACTAM Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp 15-21.

TRATAMIENTO PUNCIÓN Y LAVADO ARTICULAR ARTROSCOPIA: Permite el lavado y aspirado bajo visión. Al inicio o después de punciones seguidas sin resolución. ARTROTOMÍA : En AS de cadera. La artritis de cadera y de hombro son la única urgencia quirúrgica en ortopedia. Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp 15-21.

TRATAMIENTO Movilización postoperatoria pasiva asistida. Nutrición del cartílago. Mejora el intercambio hístico de sustratos dentro de la articulación afectada. Evita la lesión articular. Favorece la distribución ATB dentro del liquido articular. Liberación de bridas. Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp 15-21.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Retardo en el inicio del tx > 7 días. Edad< 1 año. Infección de cadera y hombro. Osteomielitis concomitante. Strepto b-hemolitico grupo B o G. Compromiso de > 4 articulaciones. Cultivos positivos después de 7 días de tx adecuado. Huésped inmunocomprometido. Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp 15-21.

SIGNOS DE ALARMA Edad < o = 3 años (Artritis sépticas, neoplasias y oligoartritis inflamatorias). Sintomatología sistémica (Neoplasias e infecciones osteoarticulares). Patrón doloroso inflamatorio. Sintomatología persistente ≥ 2-3 meses de evolución. Impotencia o alteración funcional. Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp 15-21.

CARACTERÍSTICAS OSTEOMIELITIS ARTRITIS SÉPTICA DEFINICIÓN Proceso infeccioso del hueso y sus componentes Proceso infeccioso del líquido sinovial y tej. Involucrados en articulaciones. EPIDEMIOLOGÍA 2-5 a.  <2ª.  AGENTES CAUSALES S. Aureus, SGB, S. pneumoniae, H. influenza y E. coli. S. Aureus, SGB, S. pneumoniae, H. influenza y N. ghonorrea. FISIOLOGÍA Osteólisis Necrosis LOCALIZACIÓN Tibia y Fémur. Rodilla y Cadera. CUADRO CLÍNICO Dolor al mov. Dolor + Limitación mov. DIAGNÓSTICO Líquido: Turbio, cremoso o grisáseo, viscosidad ↓, cel. > 100,000mm3, PMN, Prot ↑ y Gluc ↓. RM y TAC. Líquido: Cel. > 100,000mm3, PMN, Prot ↑ y Gluc ↓. RxTx y ECO. TRATAMIENTO Cefotaxima 200 mg/kg/día, c/6 hr.

BIBLIOGRAFIA Bonhoeffer, et al., Diagnosis of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis: 20 yeats experience at the University Children’s Hospital Basel, Swiss Med Wkly, 2001; 131, 575- 581, Basel, Switzerland. Kan, et al., Value of MRI after recente diagnostic or surgical intervention in children with suspected osteomyelitis, Pediatric Imaging, 2008; 191, Nashville, USA. Rolandsen, et al., Childhood osteomyelitis incidence and differentiation from other acute onset musculoskeletal features in a population based studio, BMC Pediatrics, 2008, 8:45, Oslo, Norway. Zaoutis, et al., Prolonged Intravenous Therapy Versus Early Transition to Oral Antimicrobial Therapy for acute Osteomyelitis in Children, Pediatrics, 123:2, 2008, Pensylvannia, USA.