¿Cuál debe ser la cifra de PA meta en la diabetes mellitus? The ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes Las principales guías de práctica clínica recomiendan mantener las cifras de PA <130/80 mmHg en los diabéticos. Hay pocos ensayos clínicos en los que se haya estudiado cuáles son las mejores cifras objetivo de la PA en estos pacientes.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar el efecto de intentar llegar a unas cifras de PAS <120 mmHg sobre las enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de alto riesgo.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico. Estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes): – pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 2 de alto riesgo –de 77 centros de EEUU y Canadá –distribuidos aleatoriamente a recibir tratamiento intensivo o convencional para el control de la HbA1c fueron distribuidos también aleatoriamente a: –tratamiento intensivo de la HTA (objetivo PAS<120 mmHg) o –tratamiento convencional (objetivo PAS<140 mmHg).

AP al día [ ] Diseño (2) Los criterios de inclusión: Ser diabético tipo 2 con una HbA1c ≥7,5% y: –≥40 años con enfermedad cardiovascular. –≥55 años con: aterosclerosis, albuminuria o HVI o ≥2 factores de riesgo cardiovascular adicionales (dislipemia, HTA, tabaquismo u obesidad). Criterios de exclusión: –otras enfermedades importantes, –creatinina ≥1,5 mg/dL o –IMC>45.

AP al día [ ] Diseño (3) Se visitó a los pacientes cada 4 meses con todas las visitas adicionales necesarias para alcanzar las metas del tratamiento. Se dio libertad a los profesionales para elegir el tratamiento antihipertensivo que prefiriesen entre los grupos que se han mostrado útiles para prevenir las enfermedades cardiovasculares.

AP al día [ ] Diseño (4) Variable de resultado principal: ocurrencia de un evento cardiovascular mayor (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o AVC). Variables secundarias: –la anterior más revascularización o ingreso por ICC, –eventos coronarios mayores, –mortalidad total, –muerte o ingreso por ICC y –componentes de la variable principal por separado. Análisis por intención de tratar.

AP al día [ ] Resultados (1) Los dos grupos fueron parecidos: Edad media: 62 años. Un 52% eran varones. IMC medio: 32 Fumadores: 13%. Antecedentes de enfermedades cardiovasculares: 34%. PA media 139/76. Duración media de la diabetes: 10 años. HbA1c media: 8,3%. Seguimiento medio: 5 años. Se dispuso de los datos del 95% de los participantes.

AP al día [ ] Resultados (2)

AP al día [ ] Resultados (3) P=0,01

AP al día [ ] Resultados (4) Los pacientes del grupo de intervención intensiva necesitaban una media de 3,5 fármacos frente a 2,2 en el grupo de intervención estándar. Los pacientes del grupo de intervención intensiva: –presentaron más efectos adversos relacionados con la medicación antihipertensiva y –tenían una filtración glomerular estimada media inferior a los del grupo de intervención estándar. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes que desarrollaron macroalbuminuria. Tampoco se encontraron diferencias importantes en los análisis por subgrupos.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que en los diabéticos tipo 2 de alto riesgo fijarse una meta de PAS <120 mmHg no se traduce en un menor número de eventos cardiovasculares que una meta de PAS <140 mmHg.

AP al día [ ] Comentario (1) Una proporción significativa de los pacientes con diabetes mellitus son hipertensos (20-60%). La HTA aumenta el riesgo de que los pacientes presenten complicaciones tanto macro- como microvasculares. En varios ensayos clínicos se ha demostrado que la reducción de la PA en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mejora el pronóstico a largo plazo. Las principales guías de práctica clínica recomiendan que en los pacientes con diabetes mellitus el objetivo de PA a conseguir sea <130/80. Esta recomendación se basa sobre todo en los resultados de los estudios HOT y UKPDS.

AP al día [ ] Comentario (2) En el estudio UKPDS participaron pacientes afectos de diabetes tipo 2 e HTA. Fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos con diferentes metas de PA: –estricto: <150/85 y –cuidados habituales. Las medias de PA conseguidas en los dos grupos: 144/82 y 154/87 mmHg. En el grupo de control estricto: –se apreciaron mejores resultados en todas las variables de resultado analizadas, –sólo alcanzaron la significación estadística las muertes relacionadas con la diabetes (no la mortalidad total), los AVC y las complicaciones microvasculares.

AP al día [ ] Comentario (3) En el estudio HOT se distribuyeron aleatoriamente a más de pacientes hipertensos en tres grupos con diferentes metas de tratamiento (PAS ≤90, ≤85 y ≤80 mmHg respectivamente). Las cifras medias alcanzadas fueron 85, 83 y 81 mmHg respectivamente. En el subgrupo de pacientes con diabetes, se observó una reducción progresiva estadísticamente significativa en la mortalidad cardiovascular y en los eventos cardiovasculares en los grupos de tratamiento más intensivo.

AP al día [ ] Comentario (4) Los resultados del estudio ACCORD comentado en este resumen no demuestran ninguna ventaja significativa en la reducción de la PAS por debajo de los 120 mmHg, dado que: –los efectos beficiosos eran muy limitados (una tasa de incidencia de AVC ligeramente inferior) y –se asociaba a una tasa de efectos adversos superior. Los autores argumentan en contra de la meta terapéutica de PA <130/80, pero dado que esta no se encontraba entre las estudiadas, a la vista de los resultados del estudio HOT, puede resultar una meta adecuada.