Prof. Dra. Helena Salerni médica endocrinóloga y osteóloga Coordinador de la sección Metabolismo Fosfocálcico Hospital Durand ex presidente de la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO) Miembro del comité de certificación en Osteología de SAO

NUEVOS CONCEPTOS EN OSTEOPOROSIS “Osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por el compromiso de la fortaleza ósea, que predispone a una persona a que se incremente su riesgo de fractura” The Consensus Development Conference, sponsored by the National Institute of Health, issued this new definition of osteoporosis last year which now focuses on decreased bone strength instead of just low BMD. In this way, the definition of osteoporosis has evolved so that it not only includes the traditional measures of bone quantity, such as mass, but it also includes measures of bone quality (architecture, for example) As you look at these visuals, you can see that the healthy bone is comprised of thick, inter-linking trabeculae, while the weakened bone is thin and some of the connectors have broken. Now that we have defined osteoporosis as a disease of decreased bone strength, it is important to understand what factors contribute to bone strength. Normal Osteoporosis Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.

ESTRATEGIA DE PREVENCION Y TRATAMIENTO RIESGO RELATIVO DE FRACTURA

OSTEOPOROSIS PRIMARIA O SECUNDARIA

OSTEOPOROSIS PRIMARIA Aquellos casos de osteoporosis en los que no se identifica ninguna enfermedad que la produzca directamente. Conforma el grupo más numeroso Se halla relacionada con menopausia y el envejecimiento normal. Se pueden reconocer dos subgrupos: Osteoporosis Tipo I (Osteoporosis posmenopáusica) y Osteoporosis Tipo II (Osteoporosis senil).

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Entre el 20 % y 40% de las mujeres que consulta por osteoporosis tiene una enfermedad identificable como responsable de la misma.

OSTEOPOROSIS DIAGNOSTICO Clínica Radiología Laboratorio Densitometría

FACTORES DE RIESGO Factores genéticos o constitucionales Edad Sexo femenino Historia personal de fractura por fragilidad Raza caucásica o asiática Historia familiar de OSTEOPOROSIS y/o fractura de cadera Hábitos Baja ingesta de calcio Escasa exposición solar Nutrición no balanceada, exceso de alcohol, café, proteínas, dieta vegetariana. Tabaquismo Bajo índice de masa corporal (delgadez) Sedentarismo Inmovilización prolongada (> 3 meses)

FACTORES DE RIESGO Factores ginecológicos Menarquia tardía Amenorrea prolongada Nuliparidad Lactancia prolongada Menopausia precoz Tratamiento farmacológico crónico ( Osteoporosis secundaria al uso de fármacos) Glucocorticoides Litio Exceso de hormona tiroidea Furosemida Anticonvulsivantes Heparina Letrozole Quimioterápicos Inhibidores de la bomba de protones

BLACK FRACTURE SCORE (SOF 7782 mujeres >65 años) EDAD BMD ANTECEDENTE DE FRACTURA LUEGO DE LOS 50 A FRACTURA MATERNA REDUCCION DE PESO ABUSO TABACO USO DE LOS BRAZOS PARA INCORPORARSE Black DM 2001

FRACTURA VERTEBRAL

Informa la cantidad de calcio La densitometría ósea no diagnostica osteoporosis. Informa la cantidad de calcio que posee un tejido.

Y por ende la densitometría ósea es sólo uno de los elementos a considerar cuando estimamos el riesgo de fractura individual con datos poblacionales

DIAGNÓSTICO de OSTEOPOROSIS La clasificación WHO relaciona la masa ósea hallada con la del adulto jóven normal (T score) NORMAL: Hasta T = -1 OSTEOPENIA: Hasta T = -2,5 OSTEOPOROSIS: Por debajo de T = -2,5 OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA: Por debajo de T = -2,5 y con fractura previa.

OSTEOPOROSIS Qué áreas medir Depende de Origen de la osteoporosis La radiología del raquis Ideal raquis y ambas caderas (no predecible) Considerar todas las áreas en cadera excepto el Ward Radio situaciones especiales Medir radio no dominante

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Entre el 20 % y 40% de las mujeres que consulta por osteoporosis tiene una enfermedad identificable como responsable de la misma.

ENFERMEDADES TIROIDEAS ALTA PREVALENCIA ENFERMEDADES TIROIDEAS

FUNCION TIROIDEA TSH

VITAMINA D 25(OH) D

Holick M 2007 Bischoff-Ferrari H 2006 Ideal 36-40 STATUS DE VITAMINA D DEFICIENCIA REPLECIÓN TOXICIDAD Holick M 2007 PORCENTAJE FUNCION BIOLÓGICA DMO,función miembros inferiores, salud dental, Riesgo de caída, fracturas y cáncer colorectal Bischoff-Ferrari H 2006 Ideal 36-40 25(OH) CIRCULANTE(ng/ml) Hollis B 2005

INCIDENCIA 40 a 100% de individuos mayores residentes en U.S.A. y Europa no institucionalizados son deficientes Más del 50% de mujeres posmenopáusicas que reciben tratamiento para la osteoporosis tienen niveles subóptimos de 25(OH)D (menor de 30 ng/ml) Holick MF 2007

INCIDENCIA El 93% de individuos entre 10 y 60 años que ingresan en el hospital por dolor muscular y dolor óseo con una gran variedad de diagnósticos como fibromialgia, fatiga crónica o depresión son deficientes Holick MF 2007

INCIDENCIA 32% de estudiantes, médicos y residentes en un hospital de Boston fueron deficientes, a pesar de tomar una copa de leche diaria, ingerir salmón una vez a la semana y suplementos vitamínicos Holick MF 2007

Prevalencia de deficiencia/insuficiencia de 25OHD en jóvenes sanos Buenos Aires 25OHD <20 ng/ml sujetos sanos de 25 a 35 años 2 años de residencia en Buenos Aires 42 mujeres 28.7 ± 2.6 años 40 varones 28.4 ± 2.23 años mujeres varones invierno 42,6% 50% verano 5.4% 5.3% p=0.007 p=0.002 Div. Endocrinología Hospital Durand 2006

INCIDENCIA 73 de las mujeres que lactan y 80 % los recién nacidos son deficientes (menos de 20ng/ml)** a pesar de que toman suplemento vitamínico(70%) o comen pescado(90%) o ingieren 2 a 3 vasos de leche por día(93%) Holick MF 2007

OSTEOPOROSIS secundaria 1- Causas endocrinológicas Disminución de esteroides sexuales: Amenorreas funcionales (anorexia, por stress, por ejercicio físico intenso) Hiperprolactinemia Hipopituitarismo congénito o adquirido Falla ovárica precoz Síndrome de Turner y Kalman Insuficiencia suprarrenal Síndrome de Cushing Diabetes mellitus tipo 1 Hiperparatiroidismo primario y secundario Hipertiroidismo Osteomalacia 2 – Déficit nuticionales (calcio, magnesio, vitamina D, etc) 3 – Causas gastrointestinales Enfermedad celíaca Síndromes de malabsorción Gastrectomía Cirugía bariátrica Enfermedad hepática grave y cirrosis biliar primaria Enfermedad inflamatoria intestinal Nutrición parenteral

OSTEOPOROSIS secundaria 4 – Causas genéticas Hemocromatosis Hipofosfatasia Osteogénesis imperfecta Síndrome de Marfan Síndrome de Ehlers-Danlos Porfirias Enfermedad de Gaucher 5 – Causas hematológicas Mieloma múltiple Linfomas y leucemias Mastocitosis Anemia perniciosa 6 – Transplante de órganos

OSTEOPOROSIS secundaria 7 – Drogas Glucocorticoides Anticonvulsivantes Anticoagulantes Tiazolidinedionas Estatinas Furosemida Drogas citotóxicas Ciclosporina y tacrolimus Metrotexate Letrozole 8 – Otras causas Alcoholismo Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, sarcoidosis Fibrosis quística Enfermedades crónicas: insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC, IRC. Hipercalciuria idiosteoporosisática. Litiasis renal SIDA

Laboratorio básico metabolismo fosfocálcico Calcio iónico, total, orina 24hs, orina 2hs. Creatinina plasmática, orina 24hs, orina 2hs Fósforo plasmático, orina 24hs. Magnesio plasmático /urinario Ionograma plasmático/urinario Fosfatasa alcalina. Relación calcio/creatinina 24hs/2hs. Clearence de creatinina. Reabsorción tubular de fósforo. Excreción fraccional de magnesio.

CALCIURIA FILTRADO GLOMERULAR REABSORCION TUBULAR PROXIMAL REABSORCION TUBULAR DISTAL RELACION CALCIO CREATININA CALCIO POR 100ML DE FILTRADO GLOMERULAR CALCIO POR KILO DE PESO CORPORAL

CALCIURIA NATRIURIA

CALCIURIA 24HORAS AYUNO ABSORCION INTESTINAL REMODELACION OSEA REABSORCION TUBULAR

CALCIURIA 24HORAS AYUNO REMODELACION OSEA REABSORCION TUBULAR

Osteoporosis vs. Hipercalciuria hipercalciuria osteoporosis %RTP= 79,4+-5,2 82,9+-6,2 p=0,025 Ca/Creat 24 0,22+-0,11 0,13+-0,06 p<0,0001 Ca/Creat 2 0,15+-0,10 0,09+-0,08 p=0,04 VITD PTH CaS Fal T Fal O Mgs Mgu D-Pyr N.S.

HIPERPARATIROIDISMOPRIMARIO Bilezikian JP 2004

MARCADORES DE REMODELACION HIPERPARA 31 NORMALES 18 SIGNIFIC. Ca/Creat 0.23+/-0.15 0.06+/-0.07 p<0.01 Piridinolina 55.5+/-77.8 17.3 +/-8.8 P<0.006 Desoxi 12.5+/-14.8 4.3 +/-1.5 P<0.05 N-tx ns C-L N-tx sensibilidad 70% especificidad 62.5 PPP 77%

NO INTERVENCION AUSENCIA DE FACTORES DE RIESGO NO EVIDENCIAS DE FRAGILIDAD OSEA DENSIDAD NORMAL MARCADORES NORMALES

INTERVENCION CORRECCION DE DEFICIENCIAS SEGUIMIENTO PREVENCION TRATAMIENTO

INTERVENCION CORRECCION DE DEFICIENCIAS USO MECANICO APORTE DE CALCIO SUSTITUCION DE VITAMINA D

DEFINIR ADECUADAMENTE EL RIESGO DE FRACTURA PARA ASEGURAR INDICE COSTO EFECTIVIDAD mayor efectividad menor costo de la intervención mejor índice CE

Persistencia Adherencia Decisión de la persona de cumplir con las instrucciones del médico. Implica participación y compromiso del paciente en su cuidado. Persistencia El tiempo que el paciente se mantiene en tratamiento Jirón M 2005

Pacientes con baja adherencia se fracturan más que pacientes con buena adherencia Cumplimiento cubrir 80% del tiempo 16% reduccion† en tasa de Fx 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 Baja compliance Alta compliance * Riesgo de Fx Hazard Ratio †p<0.005 Caro JJ, et al. Osteoporos Int 2004;15:1003-1008

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO TOLERANCIA Y POSOLOGIA COSTOS FANTASIAS

END POINT INCIDENCIA NUEVAS FRACTURAS CAMBIOS EN LA DMO CAMBIOS EN LOS MARCADORES DE REMODELACIÓN

TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS ¿COMO SE DEBE ELEGIR UN TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS?

EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS EFICACIA Fármaco aprobado por la FDA y/o EMEA, con publicaciones científicas internacionales en revistas de alto impacto. Que haya demostrado aumento de la DMO. Reducción de los marcadores óseos Reducción del riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera. Que haya demostrado EFICACIA PRECOZ Y DURADERA. Que haya demostrado MANTENER LA CALIDAD ÓSEA NORMAL. Que haya demostrado ser SEGURO Y BIEN TOLERADO.

CONSORT consolidated standards of reporting trials 3 años fase III fracture intervention trials esenciales Resultados en Fracturas vertebrales Fractura de cadera RRR% RRA% NNT a 3 años Reginster JY 2011

FRACTURAS VERTEBRALES Reginster JY 2011

FRACTURAS DE CADERA Reginster JY 2011

muchas gracias