Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias Aislamiento en el niñ@ J. L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Margaret Atwood (El asesino ciego, 2001) La infancia es a veces un sueño, pero también puede ser una pesadilla

Cambios en el Perfil familiar y en el Patrón Salud-Enfermedad en la familia moderna/1 Descenso natalidad Modificación patrón morbi-mortalidad: Incremento prevalencia accidentes Incremento prevalencia afecciones crónicas

Cambios en el Perfil familiar y en el Patrón Salud-Enfermedad en la familia moderna/2 Modificación estructuras familiares: Incremento familias monoparentales Separación/divorcio Trabajo ambas figuras parentales fuera hogar Incremento embarazo adolescentes Aparición nuevas formas de parentalidad

Cambios en el Perfil familiar y en el Patrón Salud-Enfermedad en la familia moderna/3 Preocupación por trastornos psico-sociales: Malos tratos y abusos sexuales Trs. adaptación y del comportamiento Trs. Aprendizaje Trs. Psicosomáticos Trs. personalidad

Aclarando(me) Aislamiento: Infancia: Acción y efecto de aislar Poner o dejar algo separado de todo lo demás Separar mediante cuerpos especiales Rehuir el trato con una persona Infancia: Etimología: Infante Infante: el que no tiene voz Fuente: María Moliner (Diccionario de uso del español, revisión de 2002)

Tipos de aislamiento en infancia/1 Síntoma: Semiología (proceso patológico) o semiótica (algo acontece) Reacción: Respuesta a un estímulo Adaptación

Tipos de aislamiento en infancia/2 Síntoma: Semiología (proceso patológico) o semiótica (algo acontece): Discapacidad sensorial (ceguera, sordera) Discapacidad física (enfermedad crónica, secuela accidente) Discapacidad psíquica (autismo, RM, procesos mentales en general) Discapacidad social (incultura, marginación, inmigrantes)

Tipos de aislamiento en infancia/3 Reacción: Agresividad-violencia: intra y/o extrafamiliar Defensa-ataque: del negativismo a la perplejidad o... viceversa Falta/deficiencia de investimiento relacional “Reacción a/de cuerpo extraño”: Ser aceptado vs. aceptarse (p.e. cierta adopción internacional) “Chivo expiatorio”: Función del “receptáculo” de la impotencia e indefensión

Tipos de aislamiento en infancia/4 Adaptación: “Más vale pájaro en mano....” Supervivencia, pero... ¿a qué coste? Discapacidad/enfermedad Violencia (El “superviviente”) El síndrome de “la llave al cuello” o “el niñ@ que se hace a sí mismo” Las “nuevas relaciones” (amistades electrónicas y otras lindezas, cuando no zarandajas)

Escala de Goodman: Solitario Padres Profesores Fuente: J.L. Pedreira & cols. (Oficina Defensor Menor CAM, 2001)

Escala de Goodman: Se siente infeliz Padres Profesores Fuente: J.L. Pedreira & cols. (Oficina Defensor Menor CAM, 2001)

Escala de Achenbach & Edelbrock CBCL padres Item 30: Miedo al colegio Población general escolar Pediatra At. 1ª Fuente: J.L. Pedreira & cols. (2001) J.L. Pedreira & E. Sardinero (1996)

Escala de Achenbach & Edelbrock CBCL padres Item 42: Tendencia a la soledad Población general escolar Pediatra At. 1ª Fuente: J.L. Pedreira & cols. (2001) J.L. Pedreira & E. Sardinero (1996)

Escala de Achenbach & Edelbrock CBCL padres Item 111: Aislamiento Escala de Achenbach & Edelbrock CBCL padres Item 111: Aislamiento. Pobre relación con pares Pediatra At. 1ª Población general escolar Fuente: J.L. Pedreira & cols. (2001) J.L. Pedreira & E. Sardinero (1996)

PROCESO DE VINCULACION/3 Cualidades maternas para definir apego: * Sensibilidad-insensibilidad * Aceptación-rechazo * Cooperación-interferencia * Accesibilidad-descuido Cualidades del temperamento del bebé: * Bebé irritable: menos estimulado * Bebés que esperan un rechazo: conductas de evitación hacia cuidadores * Conductas evitación: moverse, apartar mirada, no responder a estímulos Función parentalidad: * Sostén emocional, afectivo y social de madre * Sustitución de figura materna

Modelos de vinculación parental en conductas de externalización en niñ@s Padres que manifiestan cariño Modelo Paterno .61 .36 -.39 Relaciones pareja positiva .59 Parentalidad positiva Coherencia Conductas externalización .50 -.78 .30 -.44 .85 Explica el 69% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Modelos de vinculación parental en conductas de externalización en niñ@s Padres que manifiestan cariño Modelo Materno .51 .62 -.74 Relaciones pareja positiva Parentalidad positiva Coherencia Conductas externalización .79 -.59 .29 Explica el 39% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Promoción desarrollo psicosocial Médicos familia Enfermer@s Matronas Obstetras (*)II Pediatras Enf. Pediátricas Trabajo social (*) I: Tareas preventivas y promoción en embarazo II: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 0-3 años III: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 3-5 años Padres con adecuación/facilidades bio-psico-sociales Desarrollo suficientemente adecuado en niñ@s (habilidades biológicas, psicológicas, cognitivas y sociales Parentalidad facilitada Desarrollo y manejo funcional de afectos e impulsos Facilitación vínculos (*)III Guarderías Atención Temprana IMSERSO Adecuado desarrollo cognitivo y social Adecuada autoestima Promoción desarrollo psicosocial suficientemente adecuado en niñ@ con ajuste social suficientemente correcto Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)

Círculo interactivo de la violencia familiar Estrés en madre Estrés en niñ@ Maltrato en la mujer Estrés en los hij@s y la respuesta vincular *Incremento síntomas comportamentales y emocionales *Modelo agresivo de identificación *Reacciones con precaución Estrés materno y en el vínculo Incremento síntomas físicos y psicológicos Reducción en capacidad de manejo eficaz de hij@s Estrés en relación marital Estrés en parentalidad Tensión en relaciones madre-hij@

Marta Mata (2004) La religión de la escuela es la de la convivencia y el civismo

Resultados.1: Descripción de la muestra Atención Primaria Pediátrica Psiquiatría Infanto-juvenil Prevalencia total: 918 Prevalencia caso: 11 (1,2%) Prevalencia total: 193 Prevalencia casos: 16 (9,3%)

Resultados.2 Motivo demanda Psiquiatría infanto-juvenil Atención Primaria Pediátrica

Resultados.3 MTI: Daño potencial/real Atención Primaria Pediátrica Psiquiatría Infanto-juvenil

BENEFICIOS DEL BUEN TRATO A LA INFANCIA: COSTES Y CONSECUENCIAS DEL BUEN TRATO/1 40 Millones de niñ@s de 0-14 años sufren maltrato en el mundo CONSECUENCIAS EN EL ESTADO DE SALUD Físicas Emocionales y de conducta Sexuales Trastornos del comportamiento Fatales

BENEFICIOS DEL BUEN TRATO A LA INFANCIA: COSTES Y CONSECUENCIAS DEL BUEN TRATO/2 COSTES FINANCIEROS Cuidados médicos Cuidados de Salud Mental para víctimas y familias Cuidados médicos inadecuados para el maltrato no detectado Gastos judiciales Gastos en Servicios Sociales Gastos del sistema educativo Años perdidos por muerte y discapacidad

BUEN TRATO: COSTES –CONSECUENCIAS (2) COSTE DEL MALTRATO (INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998, E.E.U.U.A. ) O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999

Factores psicosociales favorecedores de comportamientos violentos en infancia y adolescencia Incremento del niñ@ que se hace a sí mism@: Descenso de supervisión y acompañamiento Deficiente utilización de TV, video-juegos: Efecto calmante/sedante Consolas y PC como factores de riesgo: Violencia para solución de conflictos Acceso a pornografía: Descenso supervisión y soledad Acceso a Internet fácil y sin control parental Utilización juegos de rol de forma inadecuada: Diferenciar fantasía/juego y realidad

Caetano Veloso (2004) Vivimos con miedo, eso nos lleva a apoyar a los líderes más inaceptables

Escala de Goodman: Se meten con el/ella Padres Profesores Fuente: J.L. Pedreira & cols. (Oficina Defensor Menor CAM, 2001)

Escala de Achenbach & Edelbrock CBCL padres Item 38: Se burlan de él/ella Población general escolar Pediatra At. 1ª Fuente: J.L. Pedreira & cols. (2001) J.L. Pedreira & E. Sardinero (1996)

Escala de Achenbach & Edelbrock CBCL padres Item 48: Rechazado, evitado por los demás Pediatra At. 1ª Población general escolar Fuente: J.L. Pedreira & cols. (2001) J.L. Pedreira & E. Sardinero (1996)

Escala de Achenbach & Edelbrock CBCL padres Item 16: Cruel con compañer@s Población general escolar Pediatra At. 1ª Fuente: J.L. Pedreira & cols. (2001) J.L. Pedreira & E. Sardinero (1996)

Escala de Achenbach & Edelbrock CBCL padres Item 57: Agresiones físicas a los otros Pediatra At. 1ª Población general escolar Fuente: J.L. Pedreira & cols. (2001) J.L. Pedreira & E. Sardinero (1996)

El Bullying: Algo más que una hipótesis/1 Acosad@ Acosador Fuente: Defensor del Pueblo (2004)

Evolución según curso acosad@ Tasa prevalencia media admitida: 4,1% Fuente: Defensor del Pueblo (2004)

El Bullying: Algo más que una hipótesis/2 Acosad@ Acosador Edad riesgo: 13-15 años Fuente: Mª.J. Díaz-Aguado (2004)

El Bullying: Algo más que una hipótesis/3 Edad riesgo acosad@s: 13-15 años Género acosador: > en chicos que en chicas Violencia género: 94,5% dejar pareja 46% no dejarla si está casada L@s que hacen bullying: No entienden porqué la víctima debe abandonar a pareja Si fueran agredid@s: 34,2% no pedir ayuda Si fueran agredid@s: 37% deben devolver golpes o son cobardes Si un amig@ agrede a otro: 39% ponerse de su parte Prevalencia violencia escolar grave: 2,9% Fuente: Mª.J. Díaz-Aguado (2004)

Perfil de agresores y víctimas en Bullying Aspecto físico: Varón (3/1) Aspecto fuerte Dinámica relacional: Agresiva/violenta con quienes consideran débiles y cobardes Se consideran líderes sinceros Elevada autoestima y asertividad, rayando con provocación Características personalidad: Elevado psicoticismo Extraversión y sinceridad Nivel medio de neuroticismo Perfil víctima Aspecto físico: Complexión débil Posibilidad de un hándicap Dinámica relacional: Timidez, puede llegar a retraimiento y aislamiento social Tendencia al disimulo, se evalúan poco sinceros Características personalidad: Elevado neuroticismo Altos niveles de ansiedad e introversión Fuente: Slee & Rigby (1993); Cerezo (2001)

Casos elegidos al azar con diagnóstico de TDAH Nº historia Género Edad Diagnóstico/ Tratamiento Diagnóstico clínico 811 H 11 TDAH/MF Inmadurez/TC/Falta límites 1484 12 RM (moderado) 1532 14 TP/Familia disfuncional 1562 RM (límite-moderado) 1692 10 2164 9 CI límite/Situación social depauperada 2760 7 Falta límites (regresión)/Celos hno. 2954 “Bullying” (acoso moral pares) 2977 8 AVE (padre en cárcel)/Somatizador

La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso Críticas y descalificaciones desde los otros Definición de la propia Identidad por oposición Baja autoestima P. Hill (1992)

Blakie Sherrod (2004) La historia tiene que repetirse, porque la primera vez le prestamos muy poca atención

IVE en adolescentes: Proporción abortos/embarazos Año 1997: Total embarazos 15-19 años: 18.528 Total abortos 15-19 años: 7.189 (38,85%) Fuente: CSIC (2000)

Maternidad adolescente/1 En la adolescencia se posee información sobre sexualidad, pero no está operativizada Muchos reparos a acudir a PF, por inadecuación de consultas a su edad (confidencialidad, “para gente casada”) Inadecuación de los centros escolares para acoger a una adolescente embarazada, con lo que abandonan los estudios

Causas aducidas por adolescentes para baja utilización servicios PF Chicos: Desconocer dirección No tener tiempo Más problemas prácticos Chicas: Les da “corte” Temor a que se enteren los padres Preocupados por temas personales Fuente: Plan piloto Barcelona, Asturias, Sevilla, Valladolid y Madrid

Dificultades y medidas favorecedoras para acceso adolescente a COF Dificultades de acceso Desconocimiento Dicen que su organización es para “matrimonios con hij@s” Espera de citaciones Ausencia confidencialidad Falta experiencia en atender adolescentes Escaso contacto con centros de adolescentes Medidas favorecedoras acceso Espacio específico: Un día dedicarlo exclusivamente a adolescentes Confidencialidad (Ley 196) Formación profesionales sanitarios en adolescencia Incrementar contactos con centros adolescentes Fuente: Plan piloto Barcelona, Asturias, Sevilla, Valladolid y Madrid

Javier Marías (Tu rostro mañana. Fiebre y lanza, 2004) Las cosas que más damos por sentadas son aquellas en las que no pensamos

Datos claves para comprender en TCA/1 Mantenimiento de las tasas de incidencia de AN e incremento de las de BN Relación chicos/chicas: 1/7 Cumplimiento de criterios de caso (CIE-10 o DSM-IV): 60% para AN y 52% para BN de los casos derivados Tasa derivación desde Atención Primaria: 80% en AN (3/100.000) y 60% en BN (7,3/100.000) Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)

Datos claves para comprender en TCA/2 Solamente el 30% de los casos diagnosticados precisan ingreso hospitalario Causas que originan el aparente incremento de tasas: Confusión de tasa de incidencia (señala la tendencia epidémica) con tasa de prevalencia Cambios en la conducta diagnóstica: primar lo descriptivo y sintomático Cambios en las prácticas de derivación de casos a SMI-J Cambios en la práctica de los servicios hospitalarios ante TCA: Se crean estructuras y luego se llenan de pacientes Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)

Datos claves para comprender en TCA/3 Si la intervención es precoz e integrada, la tasa de cronicidad es inferior al 30% de los casos, no siendo diferente a la de los procesos mentales que aparecen en la infancia y adolescencia en general Es mayor la visibilidad de la AN y pasa más desapercibida la BN Los TCA son la forma prevalente de presentarse los trastornos mentales en la adolescencia en los tiempos actuales: prestigio social del enfermar + prestigio de los profesionales Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)

Diagnóstico de entrada y salida Diagnóstico remisión Diagnóstico salida 2 2 11 5 6 8 8 2 N=13 N=13

Francis Crick (Premio Nobel de Medicina, 1962) Sé poco de cualquier cosa, así puedo dirigirme hacia donde quiera

Precedentes históricos de aislamiento y psicopatología en infancia La bibliografía de “los niños salvajes”: Aislamiento de la cultura Hallazgo casual y tardío Al resocializar ... No sobreviven El Kaiser Federico investiga: Niños encerrados Condiciones físicas atendidas básicamente No se les habla ... Fallecen todos Spitz otorga bases científicas: Niños en institución Hospitalismo infantil Depresión anaclítica.... Desde lactantes

Correlación entre polos evolutivos psicosis infantil y entidades clínicas psicosis edad adulta Polo catatónico Polo neurótico Formas narcisistas (border line): - Mayor permeabilidad afectiva y de relación Formas hebefreno-catatónicas Formas esquizoides: - Mayor hiperintelectualización -Menos permeabilidad afectiva y relacional Formas hebefrénicas Polo deficitario Polo paranoide

José Luis Sampedro (UIMP, 2004) Tengo la sensación de que vivimos en un mundo donde aceptamos un lenguaje que tiene poco que ver con la realidad... La palabra no debe complotar contra la posibilidad de entenderse

BENEFICIOS DEL BUEN TRATO A LA INFANCIA: OBJETIVOS-ÁREAS PRIORITARIAS DE ACTUACION/1 CAPITAL SOCIAL: El grado de cohesión social que existe en una comunidad y los procesos que conducen a establecer redes, normas y confianza social, facilitando la coordinación y cooperación para beneficio mutuo. (OMS, Glosario para la Promoción de la Salud, 1998)

BENEFICIOS DEL BUEN TRATO A LA INFANCIA: OBJETIVOS-ÁREAS PRIORITARIAS DE ACTUACION/2 INFORMACIÓN: Como sistema de información para conocer las necesidades de la infancia 1.1. Sistemas de información globales y por categorías de riesgo 1.2. Definición multidisciplinaria e intersectorial de los problemas prevalentes en la infancia

BENEFICIOS DEL BUEN TRATO A LA INFANCIA: OBJETIVOS-ÁREAS PRIORITARIAS DE ACTUACION/3 ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS: Como desarrollo de los recursos adecuados para atender las necesidades 2.1. Delimitar y catalogar los recursos existentes en cada sector, nivel territorial y político- administrativo 2.2. Establecer programas y protocolos interdisciplinares, intersectoriales y evaluables 2.3. Favorecer la participación social

BENEFICIOS DEL BUEN TRATO A LA INFANCIA: OBJETIVOS-ÁREAS PRIORITARIAS DE ACTUACION/4 FORMACIÓN: Como atención a las necesidades de los profesionales 3.1. Definir y promover las necesidades de formación de los profesionales 3.2. Asegurar la interdisciplinaridad y las necesidades de cada sector y agencia implicados

BENEFICIOS DEL BUEN TRATO A LA INFANCIA: OBJETIVOS-ÁREAS PRIORITARIAS DE ACTUACION/5 INVESTIGACIÓN: Como análisis de los factores relacionados con el BTI y su promoción 4.1. Factores protectores sociales y familiares 4.2. Interacción entre factores de riesgo y factores protectores 4.3. Impacto y coste de la atención a la infancia

Manuel Vicent (De Siracusa a Olimpia, 2004) Sócrates fue procesado y condenado a muerte. Los mismos que él había salvado lo llevaron a los tribunales

Impacto en tareas asignadas a diferentes servicios y niveles asistenciales en SMI SS.SS. Coleg Psped A1ª SM SMI Promoción + ++ +++ Prevención Detección Derivación - Evaluación Diagnóstico Tratamiento Apoyo social Seguimiento Rehabilitación Resociabilización Fuente: J.L. Pedreira; J.L. Alcázar & J. Tomás (1999)

Carencias de los CSMI-J Dispositivos intermedios ¿Cómo? ¿Dónde? ¿Para qué? ¿Cuánto cuesta? “El cuento de la buena pipa” “Marear la perdiz” Hospitalización Pediatría vs. Psiquiatría “Crónica por una muerte anunciada” Unidades “específicas” por patologías 1/96 “¿Quién da más?” La presión judicial Reinserción/rehabilitación “El cuento de nunca acabar”

Las tres premisas de la falacia ahistórica 1ª La proposición X debe ser cierta, porque los expertos lo enseñan 2ª La proposición X debe ser cierta, porque es la más reciente 3ª Si la información aumenta, el conocimiento también aumenta Fuente: Nancy Andreasen (1994)

I Congreso Español de Sanidad Escolar (Libro de Actas, 1909) “Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen sistemas de atención a la infancia tan ampliamente desarrollados en otros países”

Katia Pedreira (Premio Poesía MEC, 1990) Oído aquí vacío de quien se espera, en el momento clave, algo, una idea para superar el trance del peor evento