Estenosis de la vía biliar TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Dr. Claudio Navarrete Dpto de Enfermedades Digestivas Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo

ESTENOSIS BILIAR

CIRUGIA ENDOSCOPICA BILIAR Litiasis biliar 16.335 Ictericia obst. neoplásica 4.564 Pseudoquiste páncreas 118 Fístula biliar 195 Estenosis benigna biliar 343 Total (terapéuticas) (88.1%) 18.982 ERCP Diagnósticas (11.8 %) 2.542 TOTAL 21.524

ESTENOSIS BENIGNA DE LA VÍA BILIAR Indicaciones de Cirugía Clásica Estenosis total (sección – ligadura – clip) Fracaso de reparación previa (Y de roux) Fracaso de tratamiento endoscopico

Los fracasos se presentan habitualmente CIRUGÍA Bueno Re-estenosis Resultados 75 – 83% 20% Los fracasos se presentan habitualmente antes de 2 años Mortalidad de la cirugía: 3.2 a 27% (La mayoría en pacientes con daño hepático con hipertensión portal)

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Colangiografía Endoscópica Prótesis Balón

ENDOSCÓPICO Éxito técnico 94% Éxito precoz 91% Éxito a 5 años 85% Complicación 9%

ENDOSCOPÍA Técnica pasiva Resultados menos dependientes del operador Opinión del paciente Problemas médicos legales

Obstrucción Neoplásica Biliar ¿Dónde? 333 (17.0%) 608 (31.0%) 901 (46.0%) 117 (6.0%) Nº= 1.959

CIRUGIA ENDOSCOPICA BILIAR Litiasis biliar 16.335 Ictericia obst. neoplásica 4.564 Pseudoquiste páncreas 118 Fístula biliar 195 Estenosis benigna biliar 343 Total (terapéuticas) (88.1%) 18.982 ERCP Diagnósticas (11.8 %) 2.542 TOTAL 21.524

Introducción La obstrucción biliar neoplásica tiene muy mal pronóstico Cirugía resectiva (única alternativa de curación) no es opción terapéutica cuando: Enfermedad avanzada local o a distancia Paciente en malas condiciones generales

World Gastroenterology News Vol.8,Issue 1,2003

88% PALIATIVO Resección 10 - 40% 5 años sobrevida 0 - 30% 100 ptes. 40 resección 30% (5 años) 12 ptes 88% PALIATIVO

¿Qué Tratar? Colangitis Prurito Ictericia? Dolor Obstrucción Duodenal

(Ictericia neoplásica sin Colangitis 13% de los pacientes sin intervención previa 96% Ictericia 97% Coluria 72% Dolor (Ictericia neoplásica sin colangitis 38% dolor)

Prurito 71.4 % de los pacientes Alivio de Síntomas 24 hrs. 83% de los pacientes 48 hrs. 87% de los pacientes 1 semana 6% de los pacientes

¿la mejor paliación?

CONCLUSIONES (21 estudios controlados aleatorios) Los stents endoscópicos son preferibles a la cirugía en la paliación de la ictericia obstructiva distal maligna por Ca de páncreas Los stents metálicos difieren de los plásticos sólo en cuanto a la obstrucción biliar recurrente La elección de stents plásticos o metálicos depende de la sobrevida esperada de los pacientes

Tipos de prótesis Material : plásticas metálicas Diseño : rectas pigtail Diámetro : 7 Fr. – 10 Fr. 8 - 10 mm

Factores que inciden en la selección de la endoprótesis: Tiempo de sobrevida Ubicación de la obstrucción Infiltración duodenal Resecabilidad dudosa Colangitis asociada Factores económicos

Prótesis Metálicas Tumores del colédoco distal y peri ampulares con sobrevida estimada > a 6 meses Migración u oclusión precoz prótesis plástica Colangitis aguda al momento de colangiografía Infiltración duodenal al momento ERCP

Prótesis Plásticas Sobrevida menor a 6 meses Tumores de la vía biliar proximal - Vesícula Dificultad técnica mayor para instalar stent Potencial tratamiento quirúrgico del paciente

la mejor paliación

Obstrucción Duodenal Hasta 15% Pacientes Prótesis biliar Prótesis duodenal

TUMORES PERIAMPULARES Paliación con prótesis de la obstrucción neoplásica de la vía biliar TUMORES PERIAMPULARES

Tumores Peri-ampulares Tratamiento Endoscópico

Diagnóstico - Etapificación Etapificación (TNM) ERCP Endosonografia TAC RMN Manos del Cirujano Cuando son positivos se puede estar muy seguro de ello, pero tienen altas tasas de “falsos negativos” Diagnóstico Biopsia Endoscópica Punción con aguja guiada por Endosonografía La biopsia con mejor rendimiento diagnóstico es la ampulectomía

Ventajas EUS Tumor Pequeños Páncreas y Vía Biliar Cercanía del transductor Tumores pequeños, < 2 cm FNA – histología del tu o de adenopatías Sospecha clínica con Eco, TAC y/o RM (-) Descartar patología benigna : litiasis, panc cr Training Center Latinoamericano de Endoscopía Digestiva – Ictericia Obstructiva y EUS

oncología quirúrgica La resección es el único tratamiento curativo Se requiere al menos una radicalidad suficiente para asegurar: La resección quirúrgica del tumor primario macro y microscópico. La resección quirúrgica de la enfermedad ganglionar considerada como un avance local de la enfermedad. Mayor agresividad, mayor radicalidad

La cirugía endoscópica debe ser igualmente oncológica Limitaciones oncológicas de la cirugía endoscópica ¿Qué tan lejos se puede llegar para asegurar un adecuado margen? Crecimiento intraductal: Es difícil asegurar margen libre si penetra mas de 1 cm ¿Qué nivel de profundidad se asocia a metástasis ganglionares y contraindica la resección endoscópica? Solo el Ca in situ no tiene riesgo de metástasis ganglionares

Conclusión Indicaciones conservadoras de cirugía endoscópica Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica esta indicada en: Enfermedad Benigna Cancer “in situ” sin crecimiento intraductal Cáncer avanzado no susceptible a PD (Paliacion)

Ca Periampular – Factores Asociados con el pronóstico Clasicos: Ictericia Tamaño tumoral Nivel del T Estado nodal Radicalidad de la resección? Emergentes Grado de diferenciación Invasión linfo Vascular Marcadores tumorales MK-1 E.cadherina Beta-catenina KL-6 mucina Cox-2 T. Mizuno BJS 2006; 93: 221-5

Sobrevida de los T1 según la presencia de microinvasión Linfovascular Evidencia reciente sugiere que la mayoría de carcinomas T1´ no tienen metástasis ganglionares 90% Tumores T1 100 10% 43% sin Microinvasión Linfo vascular 57% con Microinvasión Linfo vascular 82% 18% 100% Con metastasis ganglionares Sobrevida de los T1 según la presencia de microinvasión Linfovascular Sin Metastasis Ganglionares 10 90

¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1? Conclusión Introducción del concepto de Ca temprano Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica podría considerarse curativa en: Enfermedad Benigna Cancer “in situ” Cáncer temprano: T1 Bien o moderadamente diferenciado Sin microinvasión linfovascular ¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1?

Radicalidad quirúrgica Sobrevida en Pacientes sin ganglios comprometidos Sobrevida en Pacientes con compromiso ganglionar

Conclusión Tal y como ha ocurrido con otros tumores, para el cáncer ampular es cuestinado el impacto de la linfadenectomia en la sobrevida a 5 años, y esto podría indicar que el alcance del tratamiento resectivo no empeora ni mejora si permanecen ganglios “in situ”

Clasificación TNM - UICC / AJCC ……El desafio inmediato de la resección endoscópica son los T1 Clasificación TNM - UICC / AJCC Tis N0 M0 IA T1 IB T2 IIA T3 IIB N1 IIII T4 Cualquier N V Cualquier T M1 Pronóstico del “temprano” según el estado nodal

es el compromiso ganglionar. Conclusión El mas importante factor de riesgo asociado con mal pronóstico inclusive si se trata de tumores T1, es el compromiso ganglionar.

Están cambiando los paradigmas? Mayor agresividad, mayor radicalidad Mayor agresividad, mayor justificación de “otras” terapias

¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1? Conclusión Introducción del concepto de Ca temprano Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica podría considerarse curativa en: Enfermedad Benigna Cancer “in situ” Cáncer temprano: T1 < 2 cm Bien o moderadamente diferenciado Sin microinvasión linfovascular ¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1?

Ictericia Obstructiva US abdominal litiasis no litiasis o incierto ERCP litiasis EUS terapéutica tumor resecable no resecable completar etapificación ERCP TAC,otro paliativa H.Dancygier, Biliäres System en Endoskopische Sonographie in der Gastroenterologie,1997. Op