ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Dr. Enrique O. Muñiz El término abdomen agudo, fue utilizado por MURPHY a fines del siglo pasadp. Es un cuadro clínico de aparición reciente, de síntomas predominantemente abdominales y que tiene por manifestación principal el dolor y se acompaña de alteraciones del estado general. En el 95% de los casos requiere de un tratamiento quirúrgico. En algunas oportunidades, los problemas clínicos y diagnósticos diferenciales asociados con el dolor abdominal, requieren de un EXTENSO CONOCIMIENTO SOLIDA EXPERIENCIA AGUDO JUICIO MUCHO SENTIDO COMUN Dr. Enrique O. Muñiz II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICAS Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ¿QUE ES EL DOLOR? ES UNA SENSACION MOLESTA Y AFLICTIVA DE UNA PARTE DEL ORGANISMO, PRODUCIDA POR UNA CAUSA INTERIOR O EXTERIOR. El conocimiento fisiopatológico y la interpretación clínica del dolor abdominal constituyen las bases fundamentales para su diagnóstico etiológico, de suma importancia en pacientes con clínica de abdomen agudo

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL VISCERAL (Mal localizado, medial, intensidad variable) PARIETAL (Agudo, localizado, intenso, aumenta con los movimientos) REFERIDO (Localización somática de una experiencia sensitiva originada en una víscera) Dolor visceral: se origina en receptores localizados en las visceras, por estímulos preferentemente de distensión o isquemia. Dado que las mayorías de las vísceras abdominales reciben fibras aferentes de ambos lados de la médula espinal y que su inervación depende de varias metámeras al mismo tiempo el dolor visceral suele ser epigástrico o medio abdominal y en general mal localizado Dolor referido: se debe a la participación de fibras somáticas sensitivas correspondiente a la metámera interesada, en relación con la existencia de un estímulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. El dolor referido suele lateralizado y bien localizado en las áreas de la piel inervadas por las metámeras correspondientes. Se debe a que ambas vías tienen una aferente común y coinciden en la neurona del asta posterior. Se trataría de un error de interpretación de la corteza. Dolor parietal: Es el verdadero dolor del abdomen agudo que se produce por estímulos de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO DEFINICION “SINDROME CARACTERIZADO POR DOLOR LOCALIZADO EN EL ABDOMEN, ACOMPAÑADO O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DE APARICION BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO” Dolor visceral: se origina en receptores localizados en las visceras, por estímulos preferentemente de distensión o isquemia. Dado que las mayorías de las vísceras abdominales reciben fibras aferentes de ambos lados de la médula espinal y que su inervación depende de varias metámeras al mismo tiempo el dolor visceral suele ser epigástrico o medio abdominal y en general mal localizado Dolor referido: se debe a la participación de fibras somáticas sensitivas correspondiente a la metámera interesada, en relación con la existencia de un estímulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. El dolor referido suele lateralizado y bien localizado en las áreas de la piel inervadas por las metámeras correspondientes. Se debe a que ambas vías tienen una aferente común y coinciden en la neurona del asta posterior. Se trataría de un error de interpretación de la corteza. Dolor parietal: Es el verdadero dolor del abdomen agudo que se produce por estímulos de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO DIAGNOSTICO PREMISAS HISTORIA CLINICA COMPLETA INTERROGATORIO MINUCIOSO EXPLORACION SISTEMATICA ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS Dolor visceral: se origina en receptores localizados en las visceras, por estímulos preferentemente de distensión o isquemia. Dado que las mayorías de las vísceras abdominales reciben fibras aferentes de ambos lados de la médula espinal y que su inervación depende de varias metámeras al mismo tiempo el dolor visceral suele ser epigástrico o medio abdominal y en general mal localizado Dolor referido: se debe a la participación de fibras somáticas sensitivas correspondiente a la metámera interesada, en relación con la existencia de un estímulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. El dolor referido suele lateralizado y bien localizado en las áreas de la piel inervadas por las metámeras correspondientes. Se debe a que ambas vías tienen una aferente común y coinciden en la neurona del asta posterior. Se trataría de un error de interpretación de la corteza. Dolor parietal: Es el verdadero dolor del abdomen agudo que se produce por estímulos de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO CARACTERISTICAS DEL DOLOR FORMA DE APARICION. TIPO DE DOLOR. INTENSIDAD. RITMO. LOCALIZACION. IRRADIACION. DURACION Y EVOLUCION. ACTITUD DEL PACIENTE. SINTOMAS Y SIGNOS ACOMPAÑANTES: NAUSEAS Y VOMITOS. FALTA DE ELIMINACION DE GASES Y MATERIA FECAL. FIEBRE. LIPOTIMIA – SHOCK. Localización: depende de la víscera afectado. Puede ser muy localizado o difuso.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO SEMIOLOGIA EXPLORACION GENERAL EXPLORACION ABDOMINAL INSPECCION PALPACION PERCUSION AUSCULTACION TACTO RECTAL Y/O VAGINAL PUNCION ABDOMINAL

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Situaciones Especiales 2do ó 3er trimestre del embarazo. Recién nacido y lactante. Paciente grave o en estado critico en U.T.I. Politraumatizado con componente abdominal. Postoperatorio dentro de los primeros 10 días. Ancianos. Inmunodeprimidos (S.I.D.A. Lupus). Trastornos psiquiátricos.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO PUNCION DE ABDOMEN SANGRE PUS Permite obtener muestra de líquido volcado en cavidad peritoneal Puede hacerse en fosa ilíaca izquierda o en los cuatro cuadrantes.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS Los exámenes y pruebas se deben realizar con un Orden lógico y según las condiciones del paciente. LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA OTROS

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR UTILIDAD SON: Hemograma Ionograma Creatinina sérica y uremia Amilasemia Glucemia Orina completa Otros MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO LABORATORIO HOSPITAL CENTRO DE SALUD “ZENON SANTILLAN” LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS C. C. (Paciente 1) EXAMEN HEMATOLOGICO Hematocrito 19% Glóbulos blancos 20.000 ul Tiempo de protrombina 14 seg. KPTT 30 seg. 11/06/99

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO LABORATORIO M. L. (Paciente 2) EXAMEN HEMATOLOGICO Hematocrito 39% Hemoglobina 12,2 g/dl Glóbulos blancos 8.900 ul Tiempo de protrombina 14 seg KPTT 30 seg Amilasa 87UA/dl Fórmula leucocitaria Segmentados 70% Eosinófilos 3% Basófilos 0% Linfocitos 26% Monocitos 1% 24/06/99 HOSPITAL CENTRO DE SALUD “ZENON SANTILLAN” LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO LABORATORIO F. R. (Paciente 3) EXAMEN HEMATOLOGICO Hematocrito 42% Hemoglobina 13,24 g/dl Glóbulos blancos 4.800 ul Glucemia 0.85 g/d Eritrosedimentación 1 hora 10 mm HOSPITAL CENTRO DE SALUD “ZENON SANTILLAN” LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS Fórmula leucocitaria Segmentados 79% Eosinófilos 1% Basófilos 0% Linfocitos 18% Monocitos 2% 24/06/99

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO RADIOLOGIA Radiografía de abdomen simple de pie: examinar rutinariamente: Sombras de los Psoas. Patrón aéreo intestinal. Aire ectópico. Líquido libre intraperitoneal.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN (De pie) Pequeño neumoperitoneo (flecha) Distensión y engrosamiento de asas intestinales

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN. Múltiples niveles hidroaéreos. Imagen radio opaca en pelvis

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO RADIOGRAFIA CONTRASTADA DE ABDOMEN. Paciente con vómitos Repetidos, sin distensión Ni trastornos evacuatorios. Rx contrastada que muestra Imagen calculosa gigante En duodeno. Bouberet.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ECOGRAFIA Ventajas: Capacidad multiplanar Se efectúa en tiempo real Rapidez de ejecución Ausencia de radiaciones ionizantes Bajo costo Puede realizarse al pie de la cama Desventajas: Operador dependiente Limitada por: Gas intestinal Obesidad

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ECOGRAFIA Engrosamiento irregular y trilaminar de la pared, con barro biliar.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ECOGRAFIA Corte transversal: Apéndice engrosado Corte oblicuo: Visión longitudinal del apéndice engrosado. Coprolito con sombra sónica

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ECOGRAFIA EMBARAZO ECTOPICO

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO TOMOGRAFIA Valoración de: los órganos sólidos El retroperitoneo Espacio interasas Uso de contraste oral y/o endovenoso. Sensibilidad entre 78-100% y especificidad del 98%. DESVENTAJAS: SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO. ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO T.A.C. Con contraste Masa con realce heterogéneo (flechas) Muestra coprolito en la porción caudal de la masa (flecha)

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO VIDEO-LAPAROSCOPIA OBJETIVOS: DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO NECESIDAD DE CONVERSION: INDICA MEJOR LAPAROTOMIA ¿Por qué? Evita laparotomías en blanco Evita el retraso terapéutico Reduce el tiempo de internación Disminuye costos Disminuye el período de convalecencia

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO CLASIFICACION SINDROMES QUIRURGICOS (CLASIFICACION DE CHRISMANN) SINDROME INFLAMATORIO SINDROME HEMORRAGICO SINDROME PERFORATIVO SINDROME OBSTRUCTIVO SINDROME OCLUSIVO VASCULAR Agregamos el abdomen agudo quirúrgico por TRAUMA Y el abdomen agudo quirúrgico POSTOPERATORIO

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO SINDROMES QUIRURGICOS SINDROME INFLAMATORIO Dolor abdominal de iniciación brusca, continuo e intenso. Fiebre, taquicardia Reacción peritoneal, defensa o contractura. Náusea, vómito. Hiperestesia cutánea Leucocitosis Punción abdominal: en peritonitis: pus Apendicitis, Colecistitis, Diverticulitis, EPI

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Diverticulitis de Meckel Peritonitis apendicular

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO SINDROMES QUIRURGICOS SINDROME PERFORATIVO Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre, taquicardia Abdomen en tabla (contractura) Ausencia movimientos respiratorios abdominales Reacción peritoneal generalizada (Gueneau de Mussy) Desaparición matidez hepática (Jobert) Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert) Ulcera gástrica o duodenal perforada, perforación intestinal

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Ulcera gástrica perforada

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO SINDROMES QUIRURGICOS SINDROME OBSTRUCTIVO Dolor abdominal cólico Taquicardia Vómitos (Alimenticios a fecaloideos) Distensión abdominal Ausencia de eliminación de gases y/o materia fecal Timpanismo Radiografía directa: niveles hidroaéreos Ileo mecánico intestino delgado, colon

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Oclusión intestinal por hernia umbilical gigante

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Oclusión intestinal

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Oclusión intestinal

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO SINDROMES QUIRURGICOS SINDROME OCLUSIVO VASCULAR Dolor agudo, de máxima intensidad, súbito, violento, persistente y generalizado Taquicardia, facie tóxica Hipotensión arterial Distensión abdominal Gran compromiso del estado general Silencio abdominal Enterorragia Infarto intestino mesentérico, infarto esplénico

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO INFARTO INTESTINAL

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO INFARTO ESPLENICO

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO SINDROMES QUIRURGICOS SINDROME HEMORRAGICO Dolor abdominal continuo de aparición brusca pero intensidad moderada, tendencia a la pérdida de conocimiento Taquicardia, hipotensión, ansiedad Palidez, sudoración, frialdad Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal Punción abdominal o Douglas: sangre Embarazo ectópico, quiste ovario sangrante, rotura víscera sólida

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO EMBARAZO ECTOPICO

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO TRAUMATICO ABIERTO CERRADO

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO POSTOPERATORIO ES UNA DE LAS CAUSAS DEL S.I.R.S. SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL F. O. M.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO SOSPECHA DE PATOLOGIA QUIRURGICA DURACION DEL DOLOR > 6 Hs. INICIO SUBITO, INTOLERABLE COMIENZO INSIDIOSO Y AUMENTO PROGRESIVO SIGNOS FRANCOS DE IRRITACION PERITONEAL NO ELIMINACION DE MAT. FECAL O GASES MAS DE 24 Hs. PRESENTACION DE SHOCK

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Signos “INVARIANTES” de Abdomen Agudo quirúrgico Distensión abdominal. Abdomen inmóvil involuntario. Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso Contractura abdominal. Hipersensibilidad de la pared abdominal. Dolor a la descompresión. Percusión dolorosa del abdomen.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO SISTEMATICA DE ACTUACION EN LA URGENCIA CONSIDERAR LA GRAVEDAD Y URGENCIA DESCARTAR UN PROCESO DE PARED DISCERNIR SI ES UN PROBLEMA MEDICO O QUIRURGICO ESTABLECER UN DIAGNOSTICO SINDROMATICO LOGRAR UN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN PRODUCIR DOLOR ABDOMINAL METABOLICAS FAMILIARES ENDOCRINAS INFLAMATORIAS INFECCIOSAS NO INFECCIOSAS DOLOR REFERIDO HIPERSENSIBILIDAD COLAGENA DROGAS - TOXINAS HEMATOLOGICAS

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO TRATAMIENTO INICIAL 1.- INTERNACION Y CONTROL EVOLUTIVO 2.- Acc. VENOSO 3.- SONDA NASOGASTRICA 4.- SONDA VESICAL 5.- REPONER VOLEMIA 6.- ANTIBIOTICOTERAPIA 7.- ANALGESICO 8.- EXAMENES PREOPERATORIOS MINIMOS 9.- INFORMAR AL PACIENTE Y FAMILIARES

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO TRATAMIENTO DEFINITIVO MULTIDISCIPLINARIO 1.- QUIRURGICO 2.- INFECTOLOGO 3.- TERAPISTA) 4.- NUTRICIONISTA 5.- PSICOLOGO

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO CONCLUSIONES 1- El abdomen es la caja de sorpresa de la anatomía humana y la patología aguda nos obliga a tomar decisiones importantes. 2.- El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda, examinar en forma repetitiva. 3.- Se deben reconocer los signos invariantes de abdomen agudo quirúrgico. 4.- El diagnóstico es eminentemente clínico. 5.- Se deben utilizar los estudios complementarios con moderación. 6.- No medicar sin tener un diagnóstico. Puede esconder los síntomas y confundir.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Dr. Enrique O. Muñiz II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICAS Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin