SCASEST ANGINA INESTABLE DRA LIZ FATECHA 2012

mortalidad Angina inestable 1- 2 % ACE 1 % x año IAMEST 10 – 12 % IAMSEST 4 – 6%

Estratificar AI Admisión alto: angor con signos de disfunción VI EAP ICC arritmias malignas angor persistente pese a tto infra ST 0,1 mv 0,05 mv troponina mayor a 0,1 uco

intermedio o moderado: > 70 años angor con respuesta 2 episodios de angor en últimas 12 hs angor III IV SCC IAM revascularización AAS previos.. inversión T > 0,2 mv troponina 0,01 – 0,1ng/ml uco

Bajo riesgo: angor de reciente comienzo sin AREA ECG normal troponina normal

scores TIMI PURSUIT GRACE

troponina Detectar menos de 1 mg de miocardio necrosado. Si los valores iniciales son bajos, dosajes entre 6 – 12 hs posteriores Detección de injuria de mayor sensibilidad y especificidad Hasta 15 días en IAM 35% en AI

Magnitud del miocardio amenazado o la falta de circulación colateral Grado de inestabilidad de la placa coronaria.

Evolución hospitalaria: Angina refractaria

Pre alta Compensación en 72 hs, Inducción de isquemia a la semana del alta PEG EED SPECT

Eco estrés con Dobutamina. Mejoría persistente

En éste otro ejemplo vemos el caso de un paciente con un infarto infero-posterior pequeño con un compromiso menor del 10% de la masa miocárdica como puede observarse, el cual obviamente tendrá un pronóstico mucho mejor que el paciente anterior.

antitromboticos Antiplaquetarios: AAS clopidogrel prasugrel ticagrelor I I b I I I a (clase I A en de alto riesgo a PTCA) Antitrombínicos: HNF HBPM fondaparinux bivalirudina selectivo

Fisiología plaquetaria PAR-1 Trombina PAR-4 Fibrinógeno GP IIb/IIIa P2Y1 ADP P2Y12 GP IIb/IIIa TXA2 TBXA2-R Epinefrina EPI-R Serotonina 5HT2A Las plaquetas son el mecanismo primario de la hemostasia, están formadas a partir de megacariocitos. Son células anucleadas que una vez liberadas de la medula ósea circulan alrededor de 10 días. Este mecanismo de hemostasia tiene de una fase de adhesión, en la cual la plaqueta se fija al subendotelio mediante un receptor de membrana plaquetaria: la glucoproteina Ib. El principal ligando de este receptor es el factor de von Willebrand. Además de este, hay varios receptores de colágeno en la superficie, con funciones de inmovilizar la plaqueta. Luego de la adhesión a la matriz extracelular, le sigue una fase de activación. En esta fase se liberan mediadores autócrinos y parácrinos que mantienen y amplifican la respuesta inicial, los principales son: adenosina difosfato (ADP), trombina, epinefrina y tromboxano A2 (TXA2). Estos mediadores producen la liberación de gránulos plaquetarios (gránulos alfa y gránulos densos) con factores de coagulación, mediadores inflamatorios y ADP. La primera manifestación física de la activación plaquetaria es el cambio de forma de discocito a esferocito, que se acompaña de un incremento en la superficie. El paso final de estos agonistas es hacer exponer en la superficie a otro receptor de membrana plaquetaria: la glucoproteina IIb/IIIa (GP IIb/IIIa), responsable de la fase de agregación, se une al fibrinogeno permitiendo la formación de “puentes” con otras plaquetas (1,2). GP VI Colágeno Superficie fosfolipídica GP Ia 17

Factores de coagulación y mediadores inflamatorios Activación plaquetaria AAS TIENOPIRIDINAS Y TICAGRELOR TERUTROBAN X Serotonina Colágeno TXA 2 ADP ATP VORAPAXAR 5HT X GP VI P2Y1 TP P2X1 X Trombina PAR-1 Gránulos densos PAR-4 ADP ACTIVACION PLAQUETARIA Amplificación En la investigación de antiagregantes se han desarrollado drogas capaces de actuar en los distintos receptores plaquetarios (3): - Vorapaxar y atopaxar, antagonistas del receptor de trombina (protease-activated receptor 1 o PAR-1), en fase 2 de investigación (4,5). - Terutroban, antagonista del receptor prostaniode TP del TXA2 (6). - Ticlopidina, clopidogrel y prasurgel, inhibidores irreversibles del receptor P2Y12 del ADP (7,8,9,10). - Ticagrelor, cangrelor y elinogrel, inhibidores reversibles del receptor P2Y12 (11,12,13,14). - Abciximab, eptifibatide y tirofiban, inhibidores del receptor glucoproteina IIb/IIIa (15,16,17). Además el ácido acetilsalicílico (AAS), que no actúa en receptores plaquetarios sino que produce una inactivación permanente de la ciclooxigenasa, enzima necesaria para la síntesis de tromboxanos (18). X P2Y12 Cambio de forma Gránulos alfa GP IIb/IIIa INH. GP IIb/ IIIa X Factores de coagulación y mediadores inflamatorios Curr Pharm Des 2006;12:1255-1259

Clopidogrel Pacientes con SCA sin elevación del ST Riesgo relativo del punto final En el estudio CURE (8) de pacientes con SCA sin elevación del ST, la combinación AAS y clopidogrel, a 12 meses, redujo el 20% el riesgo relativo del punto final combinado de IAM no fatal, stroke y muerte de causa cardiovascular, en comparación con AAS solo. El clopidogrel demostró beneficios (asociado a AAS) en pacientes sometidos a ATC (38) y también en aquellos con tratamiento trombolítico (39). No demostró beneficios la doble antiagregación en pacientes con enfermedad coronaria estable o asintomaticos con múltiples factores de riesgo (40). Meses N Engl J Med 2001; 345:494-502

Prasugrel Esterasas CYP450 Prasugrel Prasugrel tiolactona R-138727 El prasugrel tiene 10 veces mayor actividad inhibitoria anti-P2Y12 que el clopidogrel, pero también produce un bloqueo irreversible del receptor de ADP (43). Es también una prodroga, pero que se activa en una sola conversión en el CYP450 (30), por lo que el inicio de su efecto es mas rápido que el clopidogrel. Prasugrel tiolactona R-138727 Metabolito activo Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104

Se comparó prasugrel con clopidogrel en el estudio TRITON-TIMI 38 en pacientes con SCA programados a PTCA, se realizó un seguimiento de 6 a 15 meses El prasugrel demostró ser significativamente mas eficaz en el punto final primario de eficacia: mortalidad de causa cardiovascular, IAM no fatal y stroke no fatal (primary efficacy end point), además de una menor trombosis intra Stent

El ticagrelor es un inhibidor oral reversible del P2Y12 de acción directa que genera una inhibición plaquetaria más rápida y mayor que la del clopidogrel. PLATO es un ensayo multicéntrico, ticagrelor (dosis de carga de 180 mg seguida de 90 mg dos veces al día) con el tratamiento con clopidogrel (300-600 mg de carga seguida de 75 mg al día) para la prevención de eventos cardiovasculares. 18.624 pacientes

el tratamiento con ticagrelor en lugar de con clopidogrel en un amplio espectro de pacientes con SCA proporciona una reducción clínicamente importante de la mortalidad y del infarto de miocardio sin un aumento total de hemorragias graves, pero con un aumento de hemorragias no relacionadas con el procedimiento

Eficacia y seguridad del ticagrelor PLATO: pacientes con SCA En el estudio PLATO (11) se comparó el ticagrelor con clopidogrel en pacientes con SCA en un seguimiento a 12 meses. El ticagrelor redujo significativamente el riesgo relativo en el punto final primario de eficacia (muerte de causa cardiovascular, IAM y stroke). También redujo la trombosis del stent en un 33%. No encontró diferencia estadísticamente significativa en el punto final de seguridad (sangrado mayor y menor), de todas formas hubo una tendencia a mas sangrado mayor. Los pacientes que mas se beneficiaron con ticagrelor fueron los del subgrupo con insuficiencia renal. Las reacciones adversas mas frecuentemente reportadas fueron bradicardia y disnea (4,4% y 13,8%), pero sin cambios adversos en la función cardíaca ni pulmonar (48). Estos dos fenómenos podrían estar relacionados a un aumento de la adenosina, lo cual le otorgaría al ticagrelor beneficios por mejorar la microcirculación coronaria y proporcionar cardioprotección en lesiones por reperfusión. El ticagrelor fue aprobado por la EMA para su uso en pacientes con SCA, mientras que aún la FDA no lo ha hecho y solicitó mayor evidencia. Se obtendrá mas información sobre la seguridad del ticagrelor en el estudio PEGASUS-TIMI 54 en pacientes con enfermedad coronaria estable, el estudio está actualmente en fase reclutamiento (49). Muerte IAM o stroke Muerte IAM Stroke Sangrado mayor Sangrado mayor y menor N Engl J Med 2009;361:1045-1057

Anti isquémicos NO3 BB

Indicación clase I CCG Angor persistente ICC nivel B FE < 40% o alteración de 3 segmentos B TV y angor B PTCA en últimos 6 meses B Criterios de alto riesgo B Pruebas positivas a baja carga B

elección Complejidad de lesiones Complicación o no Extensión Jerarquía Lechos distales Flujo TIMI

esperar y “enfriar” al paciente de alto riesgo para realizar la revascularización no sólo no es beneficioso, sino que por el contrario se asocia con un incremento de eventos isquémicos (primariamente angina recurrente e infarto). La intervención precoz realizada con un tratamiento antitrombótico adecuado es segura y se asocia con beneficio clínico.

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010 si disponemos de la sala de hemodinamia, el tratamiento de elección sería precoz, dentro de las seis horas de la admisión en los pacientes con SCASEST. el beneficio se observaría principalmente en pacientes de mayor riesgo clínico (p. ej., puntaje de riesgo GRACE > 140, a marcadores de necrosis positivos). pacientes de menor riesgo (moderado o bajo), esperar es seguro, por lo que no estaría justificado organizar el grupo de intervencionismo fuera de los horarios habituales de trabajo, con la complejidad logística que ello representa. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010

Grupo de Trabajo de la SEC para la Guía ESC 2011 de SCASEST: Recomendacion de utilizar un protocolo de rapida resolucion (analitica a las 0 y a las 3 h) en el diagnostico del SCASEST cuando se disponga de troponina ultrasensible I B Recomendacion de estratificar el pronostico sistematicamente con una escala de riesgo isquemico (GRACE) y otra de riesgo hemorragico (CRUSADE) I B Recomendacion de incluir un ecocardiograma en el proceso diagnostico y de evaluacion de riesgo del SCASEST en el ambito de urgencias y unidades de dolor toracico I C Recomendacion de utilizar ticagrelor en los pacientes de riesgo moderado o alto para eventos isquemicos, independientemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluidos los pacientes pretratados con clopidogrel y aquellos con anatomia coronaria no conocida I B Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):125-130

Recomendacion de utilizar prasugrel en los pacientes que no hayan tomado previamente un inhibidor de P2Y12 con anatomia coronaria conocida y candidatos a PTCA, a menos que haya riesgo de sangrado amenazante para la vida u otras contraindicaciones I B Recomendacion de reservar el clopidogrel para los pacientes que no puedan tomar prasugrel o ticagrelor I A Recomendacion de utilizar fondaparinux asociado a antiagregacion como primera opcion de anticoagulacion en pacientes de riesgo bajo o moderado-alto de eventos isquemicos I A

Recomendacion de usar sistematicamente una estrategia invasiva, con enfasis en la importancia de realizar una adecuada estratificacion del riesgo en este heterogeneo grupo de pacientes I A Recomendacion de coronariografia en las primeras 24 h para los pacientes con puntuacion GRACE > 140 o con al menos un criterio principal de alto riesgo I A Recomendacion de perseguir como objetivo terapeutico cifras de cLDL < 70 mg/dl I B

el prasugrel es especialmente beneficioso en diabéticos tratados con intervención coronaria percutanea y en la prevención de la trombosis del stent, mientras que el ticagrelor, gracias al diseño y los resultados del PLATO, se presenta como alternativa al clopidogrel en cualquier paciente con SCASEST

al menos un mes e idealmente durante un ano (IB). El American College of Cardiology y la American Heart Association han actualizado las guias del 2007 sobre el manejo de pacientes con angina inestable (AI) / infarto sin elevacion del segmento ST (IAMSEST), en las que se incluyen novedades especialmente respecto a la utilizacion de antiagregantes abril 2011 Si se ha decicido una actitud conservadora, se recomienda la doble antiagregacion al menos un mes e idealmente durante un ano (IB). • En pacientes en los que se realiza angioplastia, doble antiagregacion con clopidogrel 75 mg o prasugrel 10 mg/dia durante al menos 12 meses (IB). En pacientes en los que se ha implantado stents farmacoactivos se debe considerar la continuacion del clopidogrel o prasugrel mas alla de los 15 meses (nueva recomendacion clase Iib C). Triple antiagregación: el uso de inhibidores IIB/IIIA junto con AAS y una tienopiridinaLas nuevas guias de SCASEST incluyen algunas novedades, respecto al tratamiento angiagregante, con la inclusion del prasugrel. El ticagrelor queda fuera de las guias al no estar aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en el momento en el que se escribieron las guias. se hace una recomendacion de mantener durante al menos 15 meses la doble antiagregacion en los casos en los que se implanta un stent farmacoactivo

Gracias…