Verónica del Valle Ruiz S.A.R.T.D Hospital de Cabueñes Gijón VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA Verónica del Valle Ruiz S.A.R.T.D Hospital de Cabueñes Gijón

INTRODUCCION Patología cardiovascular  primera causa de muerte en EEUU, Canadá, Europa y Japón. EEUU: 1/3 de los pacientes sometidos a IQ presentan FRCV o enfermedad coronaria. Mortalidad del IAM perioperatorio  25-30%. Costes económicos  20 mil millones de dólares. Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-511. Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.

En España resultados similares ( pocos estudios) : Sabaté A, Sopena R, Ramón R, Roqueta C, García X, García L, et al.. Infarto e isquemia miocárdica peroperatoria en cirugía no cardiaca: prevalencia y factores predictivos. Med Clin (Barc). 1994; 103:121-4. Criterios de inclusión: historia de cardiopatía, cirugía mayor y FR no cardiacos. Cx electiva. Resultados: 3% IAM perioperatorio. 14% datos de isquemia miocárdica. 4% muerte de causa cardiológica. FR relacionadas con la morbimortalidad: Clasificación ASA. Historia de cardiopatía previa. Admon de fcos cardiovasculares. Cambios ECG preoperatorios.

FR CORONARIO + CI NO CONOCIDA De la Cruz C, Estecha MA, Cruz J, Castillo A, Palma F, Grupo de Estudio de Morbimortalidad Postoperatoria (GEMPO).. Morbimortalidad cardiaca postoperatoria en pacientes ancianos de alto riesgo intervenidos de cirugía mayor no cardiaca. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1999;46:4-8. Retrospectivo. Cx electiva o urgente, edad > 65 años o con 2 ó mas FR coronarios. Resultados: GRUPO EVENTOS CARDIACOS MORTALIDAD CI CONOCIDA 26% 5,5% FR CORONARIO + CI NO CONOCIDA 10% 2,18%

SESGO Estudio observacional y prospectivo. Puig-Barberá J, Márquez-Calderón S, Vila-Sánchez M.. Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca: incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:329-37. Estudio observacional y prospectivo. Pac. 40-50 años no seleccionados + cx mayor programada. Inclusión de manera consecutiva sin importar el riesgo de los pacientes sometidos a qx. PROBLEMAS: Exclusión de pacientes con marcapasos y BCRIHH  candidatos a desarrollar > complicaciones p.o. Eventos isquémicos e IAM subestimados  ¿criterio dx?  2 IAM/1456 pacientes ( 0,14%). NO valora riesgo de IQ . SESGO

ESTRATIFICACION DEL RIESGO 1977: Escala de Goldman et al. ANGINA Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850.

1986: Destky et al. ANGINA< 3MESES 10 GRUPO I  0-15 ptos GRUPO II  20-30 ptos. GRUPO III  > 30 ptos. Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sazón Z, Johnston N, et al.. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986;1:211-9.

1989: Eagle et al 200 pacientes sometidos a cx vascular mayor. Predictores clínicos: Edad > 70 años. Angina IAM previo ( historia o Q en ECG). ICC. DM (tto con insulina). Resultados: de 20 con 3 o más criterios: 10 eventos isquémicos. De 116 con 1 ó 2 criterios: 18 presentaron eventos isquémicos De 64 sin ningún criterio: 2 presentaron algún fenómeno isquémico. Eagle et al. Ann Intern Med 1989;110:859.

1999: Lee et al.  Revised Cardiac Index (RCRI) Mejor predictor de eventos cardiovasculares. Variables clínicas: Cx de alto riesgo ( intraperitoneal, intratorácica, vascular suprainguinal). Enf. coronaria ( excepto CRVC) Historia de insuficiencia cardiaca. Historia de ictus ( AIT). DMID. I. Renal ( Cr > 2mg/dl) Lee et al. Circulation 1999;100:1043.

4 grupos:

Revised Cardiac Risk Index

VALORACION PREOPERATORIA Historia Clínica, E. física, ECG , analítica y Rx. tórax. ¿existencia de alteraciones cardiacas?. Patología que  el riesgo cardiaco (DM, HTA...) Definir severidad de la enfermedad Definir estabilidad. Conocer ttos previos.

Algoritmos de actuación. 1996 : Guías de actuación de la Sociedad Americana de Cardiología/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC). Modificadas en 2002. Objetivos : Identificar estrategias de estudio y tto en pacientes sometidos a IQ susceptibles de desarrollar complicaciones en el p.o. Valoración del riesgo cardiovascular ( a corto y largo plazo). Evitar la realización de procedimientos innecesarios. Detectar pacientes con patología cardiovascular desconocida. Algoritmos de actuación.

PREDICTORES CLINICOS 1.Mayores. 2.Intermedios. 3.Menores CAPACIDAD FUNCIONAL 1. Regular - buena. 2. Mala - excelente TIPO IQ 1. Alto riesgo. 2. Riesgo intermedio. 3. Bajo riesgo.

PREDICTORES CLINICOS INTERMEDIOS 1. Angor estable (I,II) 2. IM > 1 mes o ondas Q 3. ICC compensada 4. DM MAYORES 1. Angor inestable o severo (III, IV) 2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días) 3. ICC descompensada 4. Arritmias Bloqueo AV de alto grado. Arritmias ventriculares sintomáticas. Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado 5. Enfermedad valvular severa MENORES 1. Edad avanzada. 2. ECG anormal. 3. Ritmo no sinusal. 4. Baja capacidad funcional. 5. Historia de ACV. 6. HTA no controlada.

CRITERIOS CLINICOS QUE CONTRAINDICAN LA REALIZACION DE UNA IQ: IAM reciente ( en los últimos 30 días). Angor inestable. ICC descompensada: incidencia EAP en >40 años sometidos a IQ: 2 % población general. 6% si antecedentes previos de ICC. 16% si existe ICC en el momento de la cx. Valvulopatía severa ( estenosis Ao y mitral).

CLASIFICACION FUNCIONAL NYHA CLASE DESCRIPCIÓN DE LA CLASE FUNCIONAL NYHA MORTALIDAD OPERATORIA I Pacientes con cardiopatía pero sin limitaciones resultantes de la actividad física. La actividad física ordinaria no causa síntomas cardiacos. 4.3% II Pacientes con enfermedades cardiacas que producen cierta Limitación en la actividad física. Están cómodos en reposo pero de ordinario la actividad produce síntomas cardiacos. 10.6% III Pacientes con cardiopatías que producen limitación muy manifiesta en la actividad física. Están cómodos en reposo pero una actividad menor que la ordinaria produce síntomas. 25.0% IV Pacientes cardiópatas con incapacidad para realizar cualquier actividad física sin incomodidad. Sintomáticos en reposo 67.0%

MET´s ( EQUIVALENTES METABÓLICOS) Directamente relacionados con la tolerancia al ejercicio. Riesgo perioperaorio   pacientes incapacaces de realizar un ejercicio ~ consumo 4 met´s 1METS ¿puede hacer todo solo? ¿come, viste,va al baño? ¿camina dentro de casa? ¿Camina en llano 4.8km/h? ¿hace tareas del hogar como limpiar y lavar platos? 4METS 4METS ¿sube escaleras? ¿camina en llano a 6.4km/h? ¿corre distancias cortas? ¿hace tareas pesadas del hogar como barrer o mover muebles? ¿realiza deporte? 10METS

TIPO DE IQ Alto (riesgo > 5%) Operaciones mayores de Urgencia (st en pacientes de edad avanzada) Aorta y otra cirugía vascular mayor Cirugía vascular periférica Cirugías prolongadas asociadas a pérdidas de sangre y líquidos Intermedio (riesgo 1-5%) -Carótida -Cabeza y cuello -Abdomen y tórax -Cirugía ortopédica -Cirugía de próstata Bajo (riesgo < 1%) -Procedimientos endoscópicos -Cirugía superficial -Cirugía de catarata -Cirugía de mama Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553

ALGORITMOS DE VALORACION CARDIACA PREOPERATORIA

American College of Cardiology / American Heart Association American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth Analg.82:854-60. 1996

CARDIOPATIA ISQUEMICA 3 grupos de pacientes: Asintomáticos con antecedentes de IAM. Con angina estable e inestable. Asintomáticos con FR cardiovasculares.

Clásicamente : riesgo de muerte y/o reinfarto: 3 primeros meses post-IAM: 30% 3-6meses : 15% > 6 meses: 6%. Mejor control de pacientes: 6% (3 meses) y 2% (6 meses). Tener en cuenta: Hª clínica + EF + Grado funcional + Rx tórax + ECG . Riesgo de complicaciones elevadas si IAM < 6 sem. Momento cx : 3-6 meses. Si cx urgente  IQ (extremando monitorización). Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193

Garantizar que su capacidad funcional sea capaz de soportar IQ. Angina estable Garantizar que su capacidad funcional sea capaz de soportar IQ. OBLIGADO : establecer clase funcional 85%  historia clínica. Casos dudosos  ergometría. Pacientes Clase III – IV Ergometria: . Precozmente + (< 120 lat/min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce) . Intensamente + ( descenso de ST > 2 mm) . Respuesta inadecuada de la TA CORONARIOGRAFIA REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca

Ergometría sin criterios de riesgo Mantener tratamiento antianginoso Pacientes I - II Ergometría sin criterios de riesgo Mantener tratamiento antianginoso CIRUGÍA

INDICACIONES Pacientes con PATOLOGIA VASCULAR - ORTOPEDICA Dificultad para establecer el grado funcional Gammagrafía miocárdica de perfusión Ecocardiograma de estrés con dobutamina Monitorización Holter 24 horas INDICACIONES CORONARIOGRAFIA

ANGINA INESTABLE Posponer cualquier procedimiento hasta estabilizar al paciente o Revascularización Cirugía urgente  ANGIOPLASTIA Si hay dificultades  BCIA, NTG, ECOTE

DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria... Estratificación según su grado funcional. Si asintomáticos  no ergometría de rutina. IQ  medidas similares a pacientes con angina clase I-II Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193)

ESTENOSIS AORTICA SEVERA ESTENOSIS MITRAL CRITICA VALVULOPATÍAS Clase funcional I-II  riesgo bajo de complicaciones Clase funcional III-IV  riesgo alto de complicaciones ESTENOSIS AORTICA SEVERA ESTENOSIS MITRAL CRITICA RECAMBIO VV ANTES IQ

PRÓTESIS VALVULARES 2 consideraciones: Si normofuncionantes  no problemas preanéstesicos. 2 consideraciones: Ajuste de niveles de anticoagulación Pfx de endocarditis infecciosa.

CARDIOPATIAS CONGENITAS C.C. CIANOTICAS  Policitemia  hemorragias intra y postoperatorias  SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%) Policitemia Trombocitopenia Disfunción plaquetaria C.I.D. Alt. de factores coagulación Fibrinolisis primaria Anestesia neuroaxial cuestionada Preveer hemoderivados C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda ↓TA (↓RVS)  ↑CORTOCIRCUITO ↑HIPOXEMIA ESTABILIDAD TENSIONAL: SI ↓TA  FENILEFRINA EMBOLIAS PARADOJICAS  precaución en la administración IV de farmacos

ARRITMIAS Arritmias auriculares y ventriculares  marcador de gravedad de la cardiopatía sobre la que inciden  marcador de riesgo. TTO  sólo SINTOMÁTICAS. Cardioversión preqx de la FA TTO pfx de FA paroxística. EV asintomáticas. Edad muy avanzada + cardiopatía vv o miocardiopatía dilatada + FA paroxística  tto preventivo con digital No indicadas

Trastornos de la conducción BCRIHH y bloqueos bifasciculares   prevalencia de cardiopatía estructural  CARDIÓLOGO. Pacientes portadores de marcapasos: INDICACION TIPO ANTIGÜEDAD ULTIMA REVISION > 6 meses – 1 año  cardiólogo

MEDICACIÓN PERIOPERATORIA ACO ACO CON DICUMARÍNICOS + RIESGO EMBOLÍGENO  Suspender ACO 2-3 días antes de cx. Mantener anticoagulación con heparina sódica 6h antes de la cx. Reanudar antic. ( heparina sódica) 48h dp de cx alternando con dicumarínicos.

ACO CON DICUMARÍNICOS + RIESGO EMBOLÍGENO  Suspender su administración 4 –5 dias antes de la intervencion . HBPM 24 h / sc , suspendiendo su administración 12 – 24 horas antes de la cirugia

MEDICACION PERIOPERATORIA AINEs FARMACO EFECTO ANTIAGREGANTE TIEMPO DE SEGURIDAD AAS IMPORTANTE 7 DIAS PIROXICAM TENOXICAM INDOMETACINA 3 DIAS KETOROLACO 48 HORAS FENBUFENO FLURBIPROFENO 24 HORAS DICLOFENACO MODERADO

MEDICACION PERIOPERATORIA ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS FARMACO NOMBRE COMERCIAL INTERVALO DE SEGURIDAD TICLOPIDINA TIKLID 10 DIAS CLOPIDOGREL PLAVIX, ISCOVER 7 DIAS ABCIXIMAB REOPRO 48 HORAS DIPIRIDAMOL PERSANTIN 24 HORAS AAS ASPIRINA, ADIRO... TRIFUSAL DISGREN AINEs VARIABLE

MEDICACION PERIOPERATORIA β bloqueantes Tienen un efecto cardioprotector. Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1 mes) con β bloqueantes en todos los pacientes con coronariopatía conocida o que presenten 2 ó mas FRCV. La simple continuación del tratamiento durante el periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los receptores beta adrenérgicos) no parece tener el mismo efecto protector. Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004; 59:574-583

MEDICACION PERIOPERATORIA ESTATINAS Reducen los niveles de colesterol LDL. Numerosos estudios demuestran claramente que las estatinas disminuyen la morbilidad y la mortalidad en el perioperatorio de pacientes coronarios. Acción antiinflamatoria: estabilización de las placas coronarias durante la cirugía. Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55

Meissner A. Recent developments in B-blockers and anaesthesia Meissner A. Recent developments in B-blockers and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 339-343.

GRACIAS