EMERGENCIAS Y URGENCIAS DERMATOLÓGICAS Lucy Bartolo Cuba Servicio Dermatología – HRDT UAIPVVS - HRDT

INSUFICIENCIA CUTÁNEA AGUDA Pérdida de integridad de la piel que puede conducir a estado catabólico muy intenso, alteraciones inmunológicas, elevado riesgo de infecciones, pérdida de la homeostasis térmica e hidroelectrolítica y disfunción de otros órganos con riesgo de muerte. Puede aparecer cuando una determinada patología afecta a > 20% SC Pronóstico : depende del estado previo del paciente, cronología de enfermedad ,grado de alteración funcional y extensión de lesiones

Alteraciones metabólicas Aumento del flujo Enfermedades cutáneas extensas y severas Pérdida de la función de la barrera Trastornos hidroelectrolíticos Aumento de infecciones Aumento de la permeabilidad Trastornos de la termorregulación Pérdida de proteinas

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS CUTÁNEAS

QUÉ ES UNA REACCIÓN MEDICAMENTOSA? OMS: “Cualquier efecto nocivo, no deseado, que aparece a dosis habituales usadas en el ser humano, tras la administración de un fármaco y que se utiliza para profilaxis, diagnóstico o tratamiento”. Organización Mundial de la Salud. La farmacovigilancia garantía de seguridad en el uso de los medicamentos. Ginebra: OMS, 2004. WHO/EM/2004.

EPIDEMIOLOGÍA 1/1000 pacientes: reacción medicamentosa grave RAM con alta mortalidad: Sd. Stevens Johnson -Necrolisis Epidérmica Tóxica ,DRESS y Pustulosis Exantemática generalizada aguda. Incidencia : NET:0.4 – 1.2 casos por millón de personas/año DRESS: 1/1000 – 10 000 pacientes que toman anticonvulsivantes PEGA: 1-5/ 1 000 000 personas x año Revuz J, Valeyrie-Allanore L. Reacciones medicamentosas. En Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatología.1era ed, Madrid, Elsevier,2005:333-53.

FACTORES QUE INFLUYEN EN RAM Fármaco Propiedades físicoquímicas: peso molecular, estructura química Vía de administración: Vía parenteral (+ grave) Paciente Edad: Ancianos mayor probabilidad x alt. farmacocinéticas Género: Mujeres Dosis, duración del tto e intervalo Factores genéticos: HLA Enfermedades concurrentes y ttos concomitantes Firas Al-Niaimi. Las erupciones de drogas en Dermatología.Expert Rev Dermatol 2011;6:273-86.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA Erupciones cutáneas máculo-papulosas, exantemáticas y exfoliativas. 11. Dermatitis de contacto por medicamentos tópicos 12. Lupus eritematoso medicamentoso Liquen plano medicamentoso y erupciones liquenoides. 13. Púrpuras y vasculitis cutáneas medicamentosas Urticaria y angioedema medicamentosos 14. Eritema nudoso medicamentoso Erupciones fotoalérgicas y fototóxicas 15. Alopecias , hirsutismo e hipertricosis medicamentosas Pigmentaciones cutáneas Erupciones ampollosas 16. Erupciones medicamentosas afectando las uñas Erupciones medicamentosas pustulosas y acneiformes Eritema pigmentario fijo Eritema multiforme SSJ y NET S. Bel Pla, D. García Fernández y V. García Patos Briones. Toxicodermias: etiología, patogenia y patrones clínicos. Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona.

SD. STEVENS JOHNSON – NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

SD.STEVENS JOHNSON - NET Reacciones graves a drogas Aparición aguda Mecanismo de producción desconocido Compromiso mucocutáneo grave: epitelio respiratorio, tracto GI y genitourinario Síntomas sistémicos: fiebre, tos, malestar general Alta mortalidad

SD.STEVENS JOHNSON - NET Género: Femenino +++ Incidencia aumenta con edad  riesgo en pacientes con genotipo acetilador lento, inmunodeficientes , neoplasias malignas y en consumo de anticonvulsivantes.  riesgo: 2 primeros meses de tto Chung et al. Medical genetics: a marker for Stevens Johnson. Nature 2004:428-86.

SD.STEVENS JOHNSON - NET 100 fármacos implicados Más asociados Anticonvulsivantes (Fenitoína, Fenobarbital, Carbamazepina, Lamotrigina) Sulfametoxazol Alopurinol Antiinflamatorios Nevirapina Mockenhaupt et al. NET e SSJ: assesment of medication risks. Euroscar study. J Inv Dermatol 2008: 128: 35-44.

SD.STEVENS JOHNSON - NET

% área desprendimiento Distribución Morfología % área desprendimiento Causa SSJ Cara y tronco Lesiones en diana atípicas, ampollas, púrpura, mucosas < 10% Drogas

Desprendimiento piel/ Signo de Nikolsky +

Desprendimiento piel/ Signo de Nikolsky +

Desprendimiento piel/ Signo de Nikolsky +

SD.STEVENS JOHNSON - NET GRANULISINA sería mediador clave en la muerte del queratinocito en SSJ-NET [] Granulisina en ampollas son 2-4 veces mayores que perforina, granzima B o FasL soluble. Granulisina se encuentra en forma de 15 kd y sintetizada por linfocitos CD8+ y CD56+. Chung W-H et al. Granulysin is a key mediator for disseminated keratynocite death in Stevens- Jonhson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Nature Medicine 2008; 14: 1343-50.

SD.STEVENS JOHNSON – NET MANEJO Retiro precoz del fármaco causante Nevirapina Lamotrigina Carbamacepina Fenitoina Fenobarbital Cotrimoxazol Sulfasalazina Alopurinol AINE –grupo oxicam

2. Ingreso en Unidad de quemados o Cuidados Intensivo

SD.STEVENS JOHNSON – NET MANEJO 1. Mantenimiento vías respiratorias 2. Alimentación vía enteral 3. No antibióticos profilácticos empíricos 4. Mantenimiento de BHE 5. Control dolor 6. Cuidado de heridas 7. Cuidado oftalmológico, gastroenterológico, neumológico,urológico y ginecológico de las secuelas mucosas

SD.STEVENS JOHNSON - NET Bastuji-Garin S. J Invest Dermatol 2000;115:149-153

SD.STEVENS JOHNSON – NET MANEJO Sistémico: No existe ninguna terapia considerada como ideal Informes anecdóticos con plasmaféresis, pentoxifilina, N-acetilcisteína, ciclosporina, ciclofosfamida y fracasos con talidomida Corticoides sistémicos en pulsos: casos iniciales

SD.STEVENS JOHNSON – NET MANEJO Sistémico: Las inmunoglobulinas intravenosas se han demostrado poco útiles en el tto de NET. Actuarían sobre FasL soluble que tiene escaso papel en el desarrollo de las lesiones. Huang Y et al. The efficacy of intravenous inmunoglobulin for the treatment of toxic epidermal necrolysis : a systematic review and meta-analisiS. Br J Derm 2012; 167:424-32

Proceso infrecuente asociado a elevada mortalidad y graves secuelas. Relacionado generalmente a ciertos fármacos. Patogénesis: factores genéticos, químicos y el proceso se basa en apoptosis generalizada mediada por células y un marcador clave: granulisina. Tratamiento: Retiro precoz del fármaco e ingreso del paciente en unidades especializadas. No existe tratamiento específico y el uso de las inmunoglobulinas intravenosas se ha demostrado poco útil.

SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD “DRESS”

SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD Drug Reaction DRESS Eosinophilia Systemic Symptoms

DRESS Reacción adversa a drogas (# limitado) Naturaleza idiosincrática Período de latencia prolongado Fiebre, exantema, órganos internos Resolución lenta, con exacerbaciones del cuadro a pesar del retiro del fármaco

DRESS Incidencia 1:1000 – 1:10 000 en personas que usan anticonvulsivantes Jóvenes – sexo masculino Raza negra +++ : Afroamericanos y procedentes del Caribe Alta morbilidad y mortalidad (10-38%) Fiszenson-Albala F et al. A 6-month prospective survey of cutaneous drug reactions in a hospital setting. Br J Dermatol 2003;149:1018-22.

DRESS +++ +/- Fenitoína Carbamazepina Fenobarbital Lamotrigina Ácido Valproico Etosuximida +++ Mácrolidos: azitromicina, claritromicina Terbinafina, metronidazol, minociclina Antiretrovirales: nevirapina y abacavir Alopurinol Captopril, Atenolol Ciclosporina, Azatioprina Sulfametoxazol, sulfazalacina +/- Cacoub P et al. The DRESS Syndrome: a literature review. The American Journal of Medicine 2011;124:588-97

DRESS - Patogenia Reacción de Hipersensibilidad Idiosincrática Individuos suceptibles Metabólicos Ambientales virales Inmunológicas Genéticos

DRESS No amerita de 1era. Exposición Se desarrolla 2da-8va semana de iniciar medicamento Fiebre (87%) Erupción cutánea (100%) Linfadenopatías Compromiso Sistémico

DRESS – Criterios Diagnósticos

DRESS - MANEJO SUSPENSIÓN INMEDIATA DE LA DROGA SOSPECHOSA Tto de soporte e identificación temprano de complicaciones. Corticoterapia Sistémica Inmunoglobulina Endovenosa Terapia antiviral: ganciclovir? Patch test Poor Benefit/Risk Balance of Intravenous Inmunoglobulins in DRESS. Arch Dermatol 2012;148:543 Fernández – Chico N et al. Síndrome de hipersensibilidad a fármacos. Piel 2003;18:252-8.

PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA

PEGA Incidencia: 1-5/ 1 000 000 personas x año Características: Pústulas no foliculares amicrobiana (cara y pliegues) T° 38°C Leucocitosis Instauración súbita (1-2 días instauración fármaco) Descamación 1-2 sem tras suspensión fármaco Serrano G et al. Pustulosis exantemática generalizada aguda de evolución tórpida asociada a terbinafina. Folia Dermatol Peru 2009;20:77-82.

Bloqueadores de canales de calcio PEGA ß lactámicos Macrólidos Bloqueadores de canales de calcio Fármacos asociados

PEGA - Histopatología

PEGA - MANEJO SUSPENSIÓN DEL FÁRMACO RELACIONADO Tratamiento de sostén Corticoterapia sistémica Test epicutáneos Chang SL et al. Clinical manifestations and characteristicsc of patients with acute generalized exanthematous pustulosis in Asia. Acta Derm Venereol. 2008;88:363-5.

ERITRODERMIA

ERITRODERMIA Dermatosis inflamatoria, eritematosa y descamativa que afecta casi o la totalidad de la piel, en general con marcado compromiso de homeostasis. Incidencia: 0.9 – 35 casos/100 000 personas Tasa mortalidad: 11.3 x 1000 pacientes/año Benmously R et al. Erythroderma in adults: a report of 80 cases. Int J Dermatol 2005;44:731-5. Khaled A et al. Acquired erythroderma in adults: a clinical and prognostic study. JEADV 201;24:781-8

ERITRODERMIA Clínica similar en todos los casos pero con origen diferente Eritema inflamatorio: color rojo violáceo de aparición +/- rápida. Descamación precoz (4°-5° día) o tardía (semanas), furfurácea o laminar Edema circunscripto o generalizado sin fóvea

ERITRODERMIA Linfadenopatía dermatopática Queratodermia palmo-plantar Otros: alopecia, distrofia ungueal, prurito variable, olor particular.

VASODILATACIÓN PERIFÉRICA ERITRODERMIA DESCAMACIÓN VASODILATACIÓN PERIFÉRICA ↓Termorregulación Pérdida proteica Escalofríos ↑Permeabilidad ↑Perspiración Fiebre Hipoalbuminemia Hipovolemia Edema ↓Na y K Deshidratación ↑ Volumen minuto Hiperaldosteronismo Trastornos hidroelectrolíticos ↑Metabolismo basal Insuficiencia renal Insuficiencia Cardíaca

ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA Secundarias a dermatosis (40%) Idiopáticas (20-40%) Farmacodermia (15 -20%) Neoplásicas (5%) Infecciosas Infantiles

ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA Secundarias a dermatosis (40%) Idiopáticas (20-40%) Farmacodermias (15 -20%) Neoplásicas (5%) Infecciosas Infantiles Eccema atópico y de contacto (40%) Psoriasis (30%) Pitiriasis rubra pilaris Pénfigo

ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA Secundarias a dermatosis (40%) Idiopáticas (20-40%) Farmacodermias (15 -20%) Neoplásicas (5%) Infecciosas Infantiles

ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA Secundarias a dermatosis (40%) Idiopáticas (20-40%) Farmacodermias (15 -20%) Neoplásicas (5%) Infecciosas Infantiles Carbamacepina Fenitoína Penicilinas Sulfas Vancomicina Isoniazida Alopurinol Cimetidina Sales de oro

ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA Secundarias a dermatosis (40%) Idiopáticas (20-40%) Farmacodermias (15 -20%) Neoplásicas (5%) Infecciosas Infantiles Micosis fungoide Sd. Sézary Leucemia aguda mieloide o linfoide Enf. De Hodgkin

ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA Secundarias a dermatosis (40%) Idiopáticas (20-40%) Farmacodermias (15 -20%) Neoplásicas (5%) Infecciosas Infantiles Bacterianas Estafilococo Estreptococo Micóticas Candidiasis Parasitarias Sarna costrosa

ERITRODERMIA - ETIOLOGÍA Secundarias a dermatosis (40%) Idiopáticas (20-40%) Farmacodermias (15 -20%) Neoplásicas (5%) Infecciosas Infantiles Dermatitis seborreica Ictiosis lamelar Bebé colodión Eritrodermia ictiosiforme congénita Síndrome estafilocócico de piel escaldada Eritrodermia de Leiner

ERITRODERMIA Histopatología: Dx en 45-65% Primaria: Inespecífica (hiper y paraqueratosis, espongiosis, infiltración dérmica perivascular linfocitaria) Secundaria: Puede ser diagnóstica Sehga V et al. Erythroderma/exfoliative dermatitis: a sinopsis. Int J Dermatlol 2004;43:39-47

ERITRODERMIA Laboratorio orientado: Rx tórax, ecografía abdominal Bacteriología de piel Hemocultivo, hemograma, creatinina, orina, electrolitos séricos, Ac VHB y C, Elisa-HIV, etc Rx tórax, ecografía abdominal Test epicutáneo

ERITRODERMIA - MANEJO Hospitalización Restaurar equilibrio hidroelectrolítico Reposición proteica Aporte de calorías Antibioticoterapia sistémica Baño con astringentes antisépticos Cremas emolientes Tto de causa

GRACIAS