TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Dra. Patricia Urteaga Vargas. Médico Asistente del Dpto. de Gineco-Obstetricia del HBT. Maestría en Epidemiología Clínica de la UPCH. Trujillo - Perú

HIPERTENSIÓN DURANTE LA GESTACIÓN CLASIFICACIÓN Hipertensión inducida por el embarazo - Preeclampsia - Eclampsia. Hipertensión Crónica de cualquier causa, pero independiente de la gestación. Preeclampsia o Eclampsia sobreañadida a Hipertensión Crónica Hipertensión Gestacional American College of Obstetricians and Ginecologists. Hipertension in pregnancy ACOG, 1996

AUMENTO DE PRESION ARTERIAL - PROTEINURIA DEFINICIÓN Síndrome que aparece en el embarazo y que es diagnosticado por aumento de la presión arterial y proteinuria. Puede asociarse de un amplio rango de otras manifestaciones clínicas indicando un compromiso profundo en la mayoría de órganos maternos AUMENTO DE PRESION ARTERIAL - PROTEINURIA

DIAGNÓSTICO Desde el 2000 los criterios han sido redefinidos y ha habido considerable acuerdo en los Comités Internacionales. Presencia de hipertensión asociada a proteinuria después de la semana 20. Hipertensión Proteinuria

DIAGNÓSTICO Hipertensión Proteinuria Hipertensión: Presión sanguínea de 140/90 en dos tomas en 4-6 horas después de las 20 semanas de gestación en mujeres previamente normotensas. Los registros de presión sanguínea no deben de tener más de 7 días de separación.

DIAGNÓSTICO Hipertensión Proteinuria Proteinuria: Excreción de 300 mg o más de proteina en orina cada 24 horas. Concentración de proteína de 300 mg/L o más (> 1+ en el labstick) en al menos dos muestras tomadas 4 – 6 horas de diferencia.

DIAGNÓSTICO Medida precisa de la presión sanguínea (Tamaño del brazalete, posición del brazo y calibración del equipo) Evaluación de la proteinuria

CLASIFICACIÓN LEVE SEVERA TA Sístole/Diástole <160 /110 >160 /110 Proteinuria <5 g (+) >5 g (+++) Órgano blanco No Si Laboratorio Normal Alterado

COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES Abruptio placenta: 1-4% Coagulopatía (HELLP):10% Edema pulmonar: 2% Falla renal: 1-5% Eclampsia: < 1% Falla hepática: <1% Choque hemorrágico Muerte Morbilidad cardiovascular Fetales Parto pretérmino: 15-67% RCIU: 10-25% Hipoxia: <1% Muerte perinatal: 1-2% Morbilidad cardiovascular Cuidado materno Diagnóstico temprano

UCIM - HBT

CAMBIOS MATERNOS EN LA PREECLAMPSIA Disminución Placenta Volumen plasmático. Flujo Útero- Placentario Actividad R-A-A MADRE Cerebro Riñón Vasculatura Incremento Coagulación Hígado Resistencia vascular periférica Relación TXA2/PGI2 Compromiso multiorgánico en preeclampsia

CAMBIOS MATERNOS EN EL EMBARAZO NORMAL Volumen sanguíneo 50% Volumen de células rojas: 45% Gasto cardíaco 30- 40% Presión Arterial Disminuye. Resistencia vascular periférica 40% Función renal: FPR y TFG. 30- 40% NU – Creatinina Disminuye. Sistema R-A-A: Activado

CAMBIOS HEMODINAMICOS EN GESTANTES Y NO GESTANTES Chesley s. Hypertensive disorders in Pregnancy. Chapter 2: The Clinical Spectrum of Preeclampsia.

PERFIL HEMODINAMICO EN GESTANTES PREECLAMPTICAS Y NORMOTENSAS Chesley s. Hypertensive disorders in Pregnancy. Chapter 2: The Clinical Spectrum of Preeclampsia.

PREECLAMPSIA Presión arterial Sistólica de 140 mm Hg o superior y/o Presión arterial Diastólica de 90 mm Hg o superior. Hipertensión después de las 20 semanas Proteinuria > de 0.3 gr./l en orina de 24 horas. American College of Obstetricians and Ginecolog Hipertension in pregnancy ACOG,1996 American Journal of Obstetrics & Gynecology Nº 183 July 2000 Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. ACOG practice bulletin ACOG Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia International Number 33, January 2002Journal of Gynecology & Obstetrics 77 (3002) 67-75

Aparición de Convulsiones en una paciente con Preeclampsia American College of Obstetricians and Ginecolog Hipertension in pregnancy ACOG,1996 American Journal of Obstetrics & Gynecology Nº 183 July 2000 Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. ACOG practice bulletin ACOG Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia International Number 33, January 2002Journal of Gynecology & Obstetrics 77 (3002) 67-75

PREECLAMPSIA : CLASIFICACION 1 - Leve 2 - Severa : PA Sistólica >= 160 mm Hg P A Diastólica >= 110 mm Hg. Proteinuria > 5 gr./24 hr. Oliguria : <500 ml/24 horas Edema Pulmonar Disfunción Hepática Trastorno de la Coagulación Elevación de Creatinina sérica Trastornos Visuales Dolor Epigástrico Retardo del crecimiento intrauterino Ascitis American College of Obstetricians and Ginecologists. Hipertension in Pregnancy ACCOG, 1996. ACOG Practice bulletin Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia Number 33, January 2002 International Journal of Gynecology & Obstetrics 77 (2002)

EXÁMENES DE LABORATORIO Hemograma - Hb - Ht - GRUPO Y Rh Perfil De Coagulación : TP, TTPa, Fibrinógeno y Plaquetas. Perfil Hepático : Bilirrubinas Totales y Fraccionadas. TGO-TGP Función Renal : Creatinina - BUN Examen Simple de Orina con Acido sulfosalicílico, proteínas en orina de 24 horas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA Hígado Graso Agudo del Embarazo. Púrpura Trombocitopénica Trombótica. Síndrome Antifosfolipídico Síndrome Urémico Hemolítico.

PREECLAMPSIA COMPLICACIONES AGUDAS Síndrome HELLP Rotura hepática Edema pulmonar Insuficiencia renal CID Emergencia hipertensiva Encefalopatía hipertensiva y ceguera cortical Clinical Obstetrics and Gynecology, vol, 45, number 1, March 2002

SINDROME HELLP H emolysis (Hemólisis) E levated (elevación) L iver enzymes (enzimas hepáticas) L ow (disminución) P latelets (plaquetas)

SINDROME HELLP DIAGNOSTICO HEMOLISIS : Esquistocitos en el frotis de sangre periférica. Bilirrubina > 1.2 mg /dl ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS : TGO > 72 UI/L LDH > 600 UI/L PLAQUETAS : < 100,000/ml. Sibai BM, Ramada MK, Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1000 - 1006

PREECLAMPSIA SEVERA Objetivos Terapéuticos Controlar la Hipertensión Prevenir las Convulsiones o su repetición Optimizar el volumen intravascular Mantener una oxigenación arterial adecuada Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones Culminar la gestación por la vía más rápida

MEDIDAS GENERALES Abrir dos vías venosas periféricas con un catéter N° 18 e iniciar hidratación con solución salina 9 o/oo a 50-60 gotas por minuto. Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria. Administrar oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto), y en casos de eclampsia oxigeno por máscara Venturi al 50%. Control estricto de funciones vitales

HIDRATACIÓN Debe recordarse que en estos síndromes hay una contracción del intra-vascular, a diferencia de la hipervolemia usual de la gestante; por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar del edema. Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24 horas.

PREECLAMPSIA SEVERA TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN SEVERA Metildopa 500-1000 mg. C/12 hrs. Regulándose cada 24 hrs. Crisis Hipertensiva Nifedipino 10 mg Oral Stat

PREECLAMPSIA SEVERA TRATAMIENTO Y/O PROFILAXIS DE LA CONVULSIÓN SULFATO DE MAGNESIO 4 gr. EV en 15 min. DOSIS DE MANTENIMIENTO 1 gr. EV C/1 hr DURACION DEL TRATAMIENTO HASTA 24 - 36 HORAS DE HABER CONCLUIDO LA GESTACION Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: A randomized placebo-controlled trial The Lancet; London; Jun 1, 2002; Lelia Duley; Barbara Farrell; Patsy Spark; Barbara Roberts; et al;

PREECLAMPSIA SEVERA TÉRMINO DE LA GESTACIÓN Evidencia de Daño de Órgano Blanco Terminar la Gestación por la vía mas corta. Si las Condiciones lo Permiten Inducción con Oxitocina a Microdosis

PREECLAMPSIA SEVERA LO QUE NO DEBE HACERSE Administrar Diuréticos Administrar Diazepan Administrar Fenobarbital Administrar AINES en el posoperatorio Tratar fuera de un Centro Especializado

GRACIAS