TCA: Diagnóstico y tratamiento J.L. Pedreira Massa Universidad Alcalá de Henares Hospital Universitario Príncipe de Asturias ¡Nunca máis! ¡NO a la guerra!

Jean de la Bruyère Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse ¡NO a la guerra!

A. Muñoz Molina La incredulidad (2001) Las estupideces se difunden con mayor eficacia y rapidez que las ideas sensatas ¡Nunca máis!

¿Es nuevo el tema? Richard Norton (1689): “Consumpción nerviosa” Lassègue (1786): “L’anorexie hystérique” Sir William Gull (1874): Descripción características clínicas

Importancia del tema Impacto en establecimiento, mantenimiento y disfunción de las conductas de apego y del proceso de vinculación Demanda prevalente en Pediatría de Atención Primaria y acompañante de casi la totalidad de los procesos de enfermar Posibilidad de abordaje precoz en educación sanitaria y promoción del desarrollo psicosocial

Contenidos de los trastornos alimenticios de infancia Núcleo relación madre-bebé: Satisfacción oral (Freud) Satisfacción primaria de apego por la succión (Bowlby) Disposición emocional materna para los investimientos del bebé Influjo de ritos sociales Ideas familiares preconcebidas “Moda” pediátrica Afecciones orgánicas precoces

Trastornos alimentación en primera infancia Trastornos alimenticios: Anorexia A.común 2º semestre A.precoz severa Hiperfagia Coprofagia Pica Alteraciones oralidad: Oralidad frenética Anoralidad Trastornos digestivos: Cólicos del primer trimestre Vómitos Mericismo o rumiación

Alteraciones de oralidad Anoralidad Lactantes enfermos/ingresados (ingresos en neonatología, sin succión, atresia esófago) Pasivos Indiferentes Inmovilidad Come mal, pero no rechaza alimento Escasa succión Madre aporta cuidados “formales”, escasa calidez emocional y afectiva Oralidad frenética Lactante con avidez oral Agitación Succión compulsiva dedos Parece tener hambre imperiosa Signos con comida: come mal, grita, engulle, vómitos postpandriales Madre muy ansiosa: conductas anticipatorias al bebé, insegura, inadecuación cantidad comida con alimento

Hiperfagia Más frecuente que bulimia Causas: Mecanismos propuestos: Hábitos familiares Conflictos psicológicos: baja tolerancia frustración e incapacidad para tolerar aplazamiento de satisfacción Mecanismos propuestos: Solicitud materna al bebé por el alimento Deseos de satisfacción inmediata por alimento Alimento vector de emociones intensas madre-bebé Alimento calma angustia de interacción Alimento comodín de insatisfacción y demanda Anulación distancia entre satisfacción y necesidad Riesgo evolutivo: Obesidad Clínica depresiva: hiperfagia, pero... retraso pondero-estatural

Anorexia primera infancia Anorexia segundo semestre La más típica Rechazo de alimentos Curioso y vivaz Precocidad en desarrollo Actitud madre: presión para alimentarlo Formas de presentación: Simple o reactiva (Destete, cambio alimentación, enfermedades niñ@) Compleja ( fobia alimentos, alteración interacción) Anorexia precoz severa Concomitante en proceso depresivo de madre y/o niñ@ Apatía e indiferencia Desinterés por medio externo Tristeza del bebé Actitud madre: sufrimiento e incoherencia en estímulos

Mericismo o rumiación A partir 6-8 meses Se acompaña de desnutrición, a veces severa Secuencia aparición: Vómito/regurgitación Masticación interminable alimentos regurgitados Más en niñ@s solos: incrementa replegamiento y falta de contacto con exterior Busca con la mirada y reclama un contacto silencioso Etiología: Deprivación materna brusca y mantenida (abandono, graves procesos psicopatológicos) Depresiones severas (depresiones anaclíticas, institucionalización)

La clínica alimentaria en etapa escolar/1 Son trastornos inespecíficos: Caprichos alimenticios Rechazos parciales de algún alimento, en cantidad o calidad Comer de forma irregular, a lo largo del tiempo y en cantidad y calidad Aparece en hogar familiar y con presencia de figura materna, que realiza gran presión en torno a la comida En otros contextos es muy débil o pasa desapercibido Actitudes: obligar a comer, hacer otra comida, “comida a la carta”, comida “interminable” (calentar y recalentar), hacer papillas, “no le gusta”,... Incremento irritabilidad materno y cierto pasotismo en niñ@ Al forzar: abdominalgias epigástricas, nauseas-vómito

La clínica alimentaria en etapa escolar/2 Bases psicopatológicas larvadas: Compulsividad en comportamientos de madre y niñ@ Trastornos depresivos subclínicos o claramente manifiestos Trastornos relacionales menores (celos, envidia) Acontecimiento vital estresante (nacimiento herman@, fallecimiento persona relieve familiar, violencia familiar, malos tratos, abusos sexuales) Padecimiento de afecciones crónicas (diabetes, mucoviscidosis, celiaca, IRC, cardiopatía congénitas, metabolopatías) Semiología cuidadosa del proceso vincular, se tapa con “todo normal”

La clínica alimentaria en etapa escolar/3 Impacto percepción figura materna: Cantidad de comida tomada por niñ@ y percibida por madre Factores determinantes: costumbres y usos culturales hacia comida de los niñ@s (hígado para anemia, sesos para inteligencia) Respuesta emocional de figura materna ante comportamiento del niñ@ Psicopatología en figura materna “Presión familiar”

Datos claves para comprender en TCA/1 Mantenimiento de las tasas de incidencia de AN e incremento de las de BN Relación chicos/chicas: 1/7 Cumplimiento de criterios de caso (CIE-10 o DSM-IV): 60% para AN y 52% para BN de los casos derivados Tasa derivación desde Atención Primaria: 80% en AN (3/100.000) y 60% en BN (7,3/100.000) Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)

Datos claves para comprender en TCA/2 Solamente el 30% de los casos diagnosticados precisan ingreso hospitalario Causas que originan el aparente incremento de tasas: Confusión de tasa de incidencia (señala la tendencia epidémica) con tasa de prevalencia Cambios en la conducta diagnóstica: primar lo descriptivo y sintomático Cambios en las prácticas de derivación de casos a SMI-J Cambios en la práctica de los servicios hospitalarios ante TCA: Se crean estructuras y luego se llenan de pacientes Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)

Datos claves para comprender en TCA/3 Si la intervención es precoz e integrada, la tasa de cronicidad es inferior al 30% de los casos, no siendo diferente a la de los procesos mentales que aparecen en la infancia y adolescencia en general Es mayor la visibilidad de la AN y pasa más desapercibida la BN Los TCA son la forma prevalente de presentarse los trastornos mentales en la adolescencia en los tiempos actuales: prestigio social del enfermar + prestigio de los profesionales Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)

Secuencia lógico-formal del proceso diagnóstico y diseño terapéutico en TCA Evaluación clínica: Vulnerabilidad/riesgo + síntomas/signos + criterio de caso (DSM, CIE-10, MIA-CIE10) Prioridad categorial vs. Dimensional: Contenidos psicopatológicos vs. descriptivos Establecer prioridades

Sir William Gull (1874) Criterios diagnósticos: Presentación en mujeres jóvenes y adolescentes Edades comprendidas entre 16-25 años Delgadez extrema Disminución o falta total de apetito, sin causa física demostrable Amenorrea Bradicardia Estreñimiento Astenia Hiperactividad psicomotriz y social Alteraciones del carácter

Evaluación clínica/1 Vulnerabilidad: Riesgo: Valor psico-orgánico: Factores constitucionales; perfil de conductas de apego Impacto psicopatológico Prioridad para el diseño terapéutico: Los factores que puedan ser más “movilizables” Riesgo: Valor psico-social: Factores familiares, culturales y medioambientales; perfil del proceso de vinculación; proceso desarrollo Impacto psicopatológico: perfil psicosomático, perfil comportamental, perfil afectivo Prioridad para el diseño terapéutico: Los factores más “movilizables”

Evaluación clínica/2 Síntomas y signos: Criterio de caso: Semiología y prioridad de los síntomas y signos Valor de la exploración: priorizar historia clínica con perspectiva del desarrollo vs. sistematizar por criterios diagnósticos (escalas) Prioridad para el diseño terapéutico: Iniciar por la clínica que más compromete la viablilidad del sujeto Criterio de caso: Elección de una tabla diagnóstica: Nacional (DSM-IV) vs. Internacional (CIE-10); utilización uniaxial (DSM-IV) vs. Multiaxial (MIA/CIE-10) Utilización de las tablas diagnósticas: Diagnóstico vs. Referencia; co-morbilidad vs. multiaxialidad Prioridad para el diseño terapéutico: Iniciar por los síntomas, pero... abordar los procesos

Multiaxialidad vs. Co-morbilidad “Múltiples posibilidades para ver una cosa u objeto”(Mª.Moliner) En un proceso existen diversas posibilidades y múltiples facetas en su constitución y contenido Discrimina dimensiones en una categoría Aporta perspectiva Co-morbilidad: “Coopera o acompaña a una enfermedad” (Mª.Moliner) Asociación al azar de varios procesos Escasa capacidad discriminación Descripción, no causa-efecto Concepción operativa de modelo

Categorial vs. Dimensional (?) Criterios de exclusión generales: Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica como responsable de alguno o todos los síntomas Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en síntomas definitorios o asociados los de un Trs. Parcial Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los límites diagnósticos que debe primar la experiencia y juicio clínico sobre el criterio descriptivo de categoría (Manual DSM-IV, 1994, págs.Intr.6 Manual DSM-IV-TR, 2002, pág. Uso 7) Categorial describe síntomas/criterios y lo dimensional describe relaciones y niveles de psicopatología y semiología Categorial, sería válido si se contemplara habitualmente los criterios de exclusión Peligro de discusiones estériles, de tipo profesional o de escuelas

Modelo psicosomático de los TCA Factores predisponentes Vulnerabilidad a Los TCA TCA Factores precipitantes Factores mantenedores Individuales: TOC Rasgos esquizoides personalidad Historia maltrato físico o abuso sexual * Familiares: Dificultad en resolución conflictos Culturales: Preocupación por la delgadez Cambio roles de mujer Separación y pérdida/duelo Ruptura brusca homeostasis familiar Nuevas demandas entorno Baja autoestima Enfermedad personal Demandas momento evolutivo (p.e. gestación, pubertad) Dietas Síndrome inanición Vómitos Cambios fisiología gastrointestinal Alteraciones perceptivas Distorsiones cognitivas Factores yatrogénicos Co-morbilidad Fuente: Hsu, 1996 (modificado)

Caso nº 1 Mujer, 15 a. Ha dejado los estudios Diagnóstico fenomenólogico: ANR (3 a. Evolución) Diagnóstico clínico MIA/CIE-10: Eje I: TVI reactivo (F94.1); Síndrome disociativo (tipo S. Ganser F44.80); TCA en infancia (F98.2); AN (F50.0) Eje II: Bajo rendimiento escolar (F81.3) Eje III: Nivel intelectual normal (XX) Eje IV: Secuelas de síndrome de malnutrición (E64) Eje V: Comunicación familiar distorsionada (3-Z63.8); Madre con TDM (2.0- Z81.8) Eje VI: Severa dificultad en relación social (4)

Caso nº 2 Mujer de 19 años Estudiante de Relaciones Públicas Diagnóstico fenomenológico: ANR (8 m. evolución) Diagnóstico clínico según MIA/CIE-10: Eje I: Episodio depresivo severo sin síntomas psicóticos (F32.2); SEPT (F43.1); AN asociada (F50.4); Trs. Inestable de la personalidad tipo impulsivo (F60.30) Eje II: Sin trastorno específico del desarrollo (XX) Eje III: Inteligencia normal (XX) Eje IV: IVE (O05) Eje V: Acontecimientos vitales que originan baja autoestima (6.3-Z61.3) Eje VI: Ligera dificultad social (2)

Caso nº 3 Mujer, 16 a. Estudia Bachiller Diagnóstico fenomenólogico: ANR (3 a. Evolución) Diagnóstico clínico MIA/CIE-10: Eje I: TVI reactivo (F94.1); TOC (F42.9); AN acompañando a otro trastorno mental (F50.4); Trastorno anancástico de la personalidad (F60.5) Eje II: Buen rendimiento escolar Eje III: Nivel intelectual normal (XX) Eje IV: Sin diagnóstico (XX) Eje V: Comunicación familiar distorsionada (3-Z63.8); Madre TOC (2.0- Z81.8) Eje VI: Severa dificultad en relación social (4)

Caso nº 4 Mujer 19 a. Estudiante de COU Diagnóstico fenomenológico: ANR (21/2a. evolución) Diagnóstico clínico MIA/CIE-10: Eje I: TDM severa sin síntomas psicóticos (F32.2); AN (F50.0); Tr. Identidad sexual (F64.8): TP pasivo-agresivo (F60.8) Eje II: No presenta (XX) Eje III: Normal (XX) Eje IV: Tentativa suicida con triciclícos (X61) Eje V: Relaciones padres-hija disarmónicas (1.0-Z62.4) Eje VI: Dificultades sociales moderadas (3)

Establecer prioridades en el diseño terapéutico Los tratamientos integrados son de elección (psicoterapia + psicofarmacología) Técnicas psicoterapéuticas: 1) Individuales y grupales: dirigidas al propio sujeto y su contexto de pares 2) Familiares: Orientación y psicoeducativa Perspectiva teórica: Marco referencia Abordar la estabilidad y funcionamiento somático: ingreso, dietas, medicación Adecuar la oferta terapéutica a los recursos existentes: Principio ético y continuidad Tender a la integración/complementariedad de la acción terapéutica: Formación y experiencia de profesionales (psicoterapia)

Fundamentos Psicoterapia en TCA/1 Accesibilidad y continuidad del proceso terapéutico: “toma a cargo” Objetivos: 1) Evitar encerramiento en “conducta adictiva” de TCA 2) Reinvestir función narcisista (inexistencia de modelo ideal de persona) 3) Trabajo con figuras parentales: Dependencia/autonomía en adolescencia

Fundamentos técnicos de la Psicoterapia en TCA/1 Trabajo en equipo: 1) Previene manipulación prescripciones 2) Permite simultanear tratamientos Grupos de profesionales: Grupos tipo Balint u operativos, para abordar la difícil relación médico-paciente-familia en estos procesos

Las tres premisas de la falacia ahistórica 1ª La proposición X debe ser cierta, porque los expertos lo enseñan 2ª La proposición X debe ser cierta, porque es la más reciente 3ª Si la información aumenta, el conocimiento también aumenta ¡NO a la guerra! Fuente: Nancy Andreasen (1994)