Prevalencia de los trastornos mentales en la primera infancia J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid

Jean de la Bruyère Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse

Dificultades estudios epidemiológicos en primera infancia/1 Factores dependientes del proceso: Síntomas inespecíficos y mutables: mezcla de aspectos del desarrollo con síntomas patológicos Interacción de factores bio-psico-sociales muy patente Excesiva y prolongada dependencia del contexto familiar Escaso nivel de desarrollo del lenguaje

Dificultades estudios epidemiológicos en primera infancia/2 Factores dependientes del sujeto: Muchos síntomas y/o factores de riesgo y/o signos de alarma que pueden ser desviados o francamente patológicos no es extraño que aparezcan en algunas etapas del desarrollo normal Excesiva y prolongada dependencia del contexto familiar + escaso nivel de desarrollo del lenguaje = La connotación viene de afuera del sujeto Existen factores psico-biológicos o vulnerabilidad que interactúa con factores psico-sociales o indicadores de riesgo

Dificultades estudios epidemiológicos en primera infancia/3 Factores dependientes de la metodología: Dificultad para la definición de caso, no existe un sistema categorial ni dimensional propio para estas etapas, lo suficientemente consensuado Las negativas a participar son mayores que en otras etapas de la vida, por lo que la selección muestral tiene dificultades relevantes Los instrumentos de evaluación comportamental y psicopatológica no están lo suficientemente estandarizados La aparición de sesgos es demasiado frecuente

Algunos datos de prevalencia de trs. Sueño/1 Kreisler & cols.: Niñ@s 2-5 años 25% Trs. Sueño secundario en madres 5-30% Salzarulo & Chavalier (2-15 años): Somniloquias 32% Pesadillas 31% Despertar nocturno 28% Dificultad conciliar sueño 17% Bruxismo 10% Estereotipias 7% Terrores nocturnos 7%

Algunos datos de prevalencia de trs. Sueño/2 Verhulst & cols. (4-16 años): Pesadillas 15-18% Dormir poco 10-20% Dormir demasiado 5-10% Dificultad conciliar sueño 7-12% Pedreira & Martín-Alvarez: Población general Informantes padres 9-21% Atención Primaria (1-6 años) Trs. Sueño como causa consulta 4,2% Trs. Sueño hallazgo exploración 14,5% SMI: Síntomas acompañantes 41,2%

Instrumentos correctores en estudios epidemiológicos en primera infancia Rigor en diseños metodológicos Sistemas multiaxiales de clasificación, eliminando lo que no se corresponde a primera infancia y adaptando criterios y categorías a esta etapa Recoger varios informantes, si es posible Utilizar video para discusiones clínicas posteriores Seguimientos longitudinales: RACP

Manuel Rivas Soy Julia(2001) Los niños, en la ficción como en la vida real, son personajes inquietantes e incómodos

Lo normal y lo patológico en la primera infancia Aspectos a tener en cuenta: 1. La perspectiva del desarrollo y la evolución 2. La naturaleza interactiva de los trastornos 3. La prolongada e íntima dependencia del niñ@ de su contexto 4. Las diversas etapas de crisis y los síntomas emocionales que se presentan en cada una de ellas

Contenidos “tramposos” del desarrollo/1 En la primera infancia la presentación más común es la neuromotriz y la somática, por lo que se precisa formación y experiencia Diferenciar retraso cognitivo y PCI Signos de alarma comunes, referidos a ciertos retrasos parciales en miembros inferiores Fundamental: alteración sentido de anticipación

Contenidos “tramposos” del desarrollo/2 La hipotonía: Diferencias entre las sintomáticas de origen neurológico y las tipo relacional por hipoestimulación: Excesivas pruebas complementarias y complejas que polarizan atención parental y dificultan comprensión posterior de otros contenidos Lo relacional aparece como desorganización psicosomática severa, psicosis infantil precoz y autismo infantil, para lo que basta investigaciones musculares y de regulación tónica (p.e. Exploración Bojta)

Contenidos “tramposos” del desarrollo/3 Trastornos neurológicos regresivos y síndrome tardío: Aparecen signos neurológicos menores, antecedentes neonatales inespecíficos, ciertas anomalías en mantenimiento postural en primeros meses Intervalo libre de síntomas, junto a lo neuromotor inespecífico aparecen trastornos finos de la motricidad o manifestaciones psicosomáticas o comportamentales Secuelas tardías de tipo dispráxico, organización gestual y tónica con dificultades e hiperkinesia No abusar de utilizar términos como hipercinético o disfunción cerebral mínima por imprecisos y poco rigurosos en estas edades

Tasas de prevalencia general de trastornos mentales infancia Tipo trastorno Tasa prevalencia estimada Retraso mental severo 3/1.000 Retraso mental ligero 25/1.000 Autismo infantil 3-4/10.000 Psicosis infantil 4-5/10.000 Trs. Emocionales específicos infancia y adolescencia (medio urbano) 6/100 Trs. Emocionales específicos infancia y adolescencia (medio rural) 3/100 Epilepsias 4-8/1.000 Fuente: Grupo consenso OMS-Europa (1983)

Gaston de Lévis La imaginación pinta, el ingenio compara, el gusto escoge, el talento ejecuta y la inteligencia reflexiona

Clasificación diagnóstica 0-3 años Eje I: Diagnóstico primario o fenomenológico Eje II: Diagnóstico de trastornos relacionales e interactivos Eje III: Trastornos de tipo médico Eje IV: Factores de estrés psicosocial Eje V: Nivel funcional del desarrollo emocional Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico primario Debe reflejar los rasgos más destacados del trastorno: 100 Trs. estrés traumático 200 Trs. afecto Ansiedad temprana Reacción duelo/aflicción prolongada Depresión infancia temprana Expresividad emocional mixta Trs. identidad de género Trs. Reactivo de apego por deprivación/maltrato Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico primario Debe reflejar los rasgos más destacados del trastorno: 300 Trs. adaptación 400 Trs. Regulación, hipo/híper o disregulaciones de procesos fisiológicos, sensoriales y síntomas comportamentales Tipo I: hipersensible Tipo II: hiporreactivo Tipo III: desorganizado motor, impulsivo Tipo IV: otros Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico primario Debe reflejar los rasgos más destacados del trastorno: 500 Trs. sueño 600 Trs. comportamiento alimentario 700 Trs. relación y comunicación: Patrón A: Dificultades severas para gestos simples Patrón B: Comunicación intermitente Patrón C: Pueden ser evitativos o rígidos Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico de la interacción Contenidos básicos a evaluar: Aspectos cualitativos de la interacción Tono afectivo Involucramiento psicológico Tipos fundamentales: 901. Interacción sobreinvolucrada 902. Interacción subinvolucrada 903. Interacción ansiosa/tensa 904. Interacción colérica/hostil 905. Interacción de tipo mixto 906. Presencia de maltrato: Verbales Físicos Sexuales Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico médico y evolutivo Cualquier trastorno coexistente del desarrollo, incluyendo criterios médicos y/o neurológicos según ICD-10, DSM Pediatric Classification Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico estrés psicosocial Descripción del estrés y su impacto: Efectos leves: Obstaculiza la adaptación al medio Efectos moderados: Dificultades adaptativas, pero permanecen intactas interacción y comunicación Efectos severos: Identificar fuentes de estrés Severidad Duración (agudo o persistente) Impacto general Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico nivel funcional del desarrollo emocional A. Procesos o capacidades esenciales (atención, intencionalidad, comunicación, representación) B. Resumen funcional del nivel emocional según la meta alcanzada Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Robert Laughlin (Premio Nobel de Física/1998, 2001) Lo que ocurre es que lo que se va a acabar es la ciencia reduccionista, pero quedarán innumerables preguntas sin respuesta

Interacción de los factores Un trastorno o un grupo de ellos puede tener diferente significación e interpretación dependiendo de: Nivel cultural del entorno Capacidad de tolerancia hacia la conducta infantil Capacidad de contención de las ansiedades Etapa del desarrollo del niñ@ y temperamento Edad cronológica Experiencias previas

Peligros potenciales Establecimiento y suspensión de demanda depende en exclusiva de figuras parentales (¡ojo! daño narcisista importante hacia su función por el hecho de solicitar ayuda) Proliferación indiscriminada y descontextualizada de recursos con coberturas parciales (no soluciona problema inicial para el que habían sido creados y puede agravarlo) Peligro severo: Las crisis y acontecimiento vitales aparecen de forma sintónica y coincidente temporalmente con contenidos de etapa del desarrollo

Leszek Kolakovski (Ley de la cornucopia infinita) Nunca escasearán argumentos para respaldar cualquier doctrina que se desee creer por las razones que sean

Prevalencia detectada de trastornos primera infancia Tasa prevalencia detectada: 6,03/1000

Tras. psicosomáticos primera infancia Trastornos psicosomáticos 0-2 años Tras. psicosomáticos 3-5años

Trastornos funcionales primera infancia Trastornos funcionales 0-2 años Trastornos funcionales 3-5años

Componentes somáticos primera infancia Prevalencia expresada: 32,5%

Componentes interactivos primera infancia 3-5años: 20% 0-2 años No se detecta

J. Wagensberg (Es lo mismo, pero no es igual, 2000) Encontrar la esencia oculta común entre dos cosas aparentemente diferentes equivale a comprender

Cuadros psicopatológicos que presentaron problemas neonatales significativamente Depresión infantil Malos tratos infancia p Probabilidad PBEG <0,05 0,03 Varias complicaciones neonatales 0,04 Fuente: J.L. Pedreira (1999)

Modelos de vinculación parental en conductas de internalización en niñ@s Padres que manifiestan cariño Modelo Paterno .40 .61 .50 -.58 Relaciones pareja positiva .88 Parentalidad positiva Coherencia Conductas internalización .45 -.71 .34 -.43 Explica el 41% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Modelos de vinculación parental en conductas de internalización en niñ@s Padres que manifiestan cariño Modelo Materno -.58 .51 .61 -.24 Relaciones pareja positiva .88 Parentalidad positiva Coherencia Conductas internalización .79 -.49 -.43 .48 Explica el 71% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Modelos de vinculación parental en conductas de externalización en niñ@s Padres que manifiestan cariño Modelo Paterno .61 .36 -.39 Relaciones pareja positiva .59 Parentalidad positiva Coherencia Conductas externalización .50 -.78 .30 -.44 .85 Explica el 69% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Modelos de vinculación parental en conductas de externalización en niñ@s Padres que manifiestan cariño Modelo Materno .51 .62 -.74 Relaciones pareja positiva Parentalidad positiva Coherencia Conductas externalización .79 -.59 .29 Explica el 39% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

F. Fukuyama (La gran ruptura) La tendencia progresiva a la globalización no es por fuerza evidente en el desarrollo moral y social. Se tiende a ser presa de un excesivo individualismo y constituye quizá su mayor debilidad a largo plazo

COSTES – CONSECUENCIAS DEL MALTRATO (INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998, E.E.U.U.A. ) O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999

Hilary Putnam Es sorprendente la fascinación que parecen tener las ideas incoherentes