CASO CLÍNICO Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

Historia Historia: Paciente varón de 37 años VIH+ desde hace 06 años, con historia de TARGA desde hace cuatro, de manera no interrumpida, quien inicia un nuevo régimen basado en d4T/3TC + LPV/r desde hace 09 meses (Agosto 2004). Desde hace 30 días presenta edema de ambos pies y tobillos. Antecedentes: Diagnóstico de VIH a los 31 años de edad. No historia de TBC ni contactos TB Conteo de CD4 (Agosto 2004): 185 cels/mL Carga viral (Agosto 2004): 25,000 copias de RNA/mL

Historia Desarrollo de edema de mano izquierda (zona dorsal, muñeca y falanges proximales) en 03 ocasiones en los últimos 6 meses Episodios de instalación rápida, con dolor moderado, no asociados a cambios clínicos adicionales o de laboratorio, con remisión espontánea hacia el 4to día de instalado el problema TARGA: AZT/3TC + NVP (hace 04 años), luego de 7 meses: d4T/3TC + EFV (cambio por desarrollo de anemia, rash cutáneo y hepatotoxicidad) Esquema actual (d4T/3TC+LPV/r) realizado en Agosto del 2004, por falla virológica

Historia Examen físico: Peso 66 Kgs, No lesiones orales. Edema de dorso de ambos pies y tobillos, levemente doloroso Respiratorio: Pulmones claros Cardiovascular: no remarcable Abdomen: no remarcable Neurológico: no signos meníngeos ni de focalización

Exámenes de Laboratorio Hematológicos: Hemoglobina: 11.4 gr/dL. Hcto: 38 Leucocitos: 6,800 (fórmula normal) Bioquímica: Creatinina: 0.7 mg/dL; Urea: 18 mg/dL; Proteínas Totales: 6.8 gr/dL (Albúmina: 3.5; Globulinas: 3.3) AST(GOT): 24 U/l; ALT(GPT): 15 U/l Examen de Orina: Normal Rx Tórax: Normal EKG: Normal Estudio Doppler: Sistema venoso periférico: Normal

Diagnóstico Infección por VIH – C3 en TARGA d/c Falla inmunológica vs virológica Edema de pies y tobillos d/c Asociación a TARGA (LPV/r?, d4T?)

Problemas ¿A que se debe el desarrollo de edema en este paciente? ¿Cuál es la conducta a seguir en el manejo? ¿Existe relación entre la clínica, los hallazgos de laboratorio y TARGA? ¿Se asocia el edema al uso de drogas anti-retrovirales? ¿Cuáles?

Objetivo de la Discusión Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de edema en pacientes VIH+ en tratamiento anti-retroviral Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias recientes

Discusión El caso presentado tiene carácter benigno dado que no se evidenciaron mayores compromisos clínicos que sugieran otras etiologías del edema observado (según la historia anterior y en la evaluación actual) Por lo tanto, la presentación de este tipo de edema no justificaría un nuevo cambio en el esquema TARGA Existen reportes de aparición de edema no doloroso asociado a uso de Ritonavir (Dol L,et al. Edèmes des members inférieures chez un patient séropositif pour le VIH: effet secondaire du ritonavir? Presse Médicale 1999;28:75) Incluso se ha descrito una instalación lenta y progresiva de edema severo de miembros inferiores con flujo sanguíneo alto de las arterias femorales comunes, asociado a uso de Estavudina (d4T) (AIDS 2004;18(2):356)

Discusión La causa de esta reacción inflamatoria no está definida Se sabe que los pacientes VIH+ que inician TARGA o que cambian a un nuevo esquema del mismo, se encuentran en riesgo de desarrollar una variedad de reacciones inflamatorias y no inflamatorias, por lo general asociadas con evidencia en los exámenes de la boratorio de reconstitución inmune (Ann Intern Med 2000, 133: 447-454) Sin embargo, la rapidez con que la reacción se desarrolla (en ocasiones en menos de 7 días) y la ausencia de respuesta clínica, virológica o inmunológica incluso en reacciones severas, favorecería al posible efecto directo del Lopinavir, el cual en un reporte se asoció a desarrollo de edema no doloroso de miembros inferiores (Presse Médicale 1999;28:75)

Discusión En un reporte de seguridad reciente, los efectos adversos más comunes, asociados a LPV/r en 326 pacientes “naives” (70 únicos y 57 con experiencia previa a uso de IPs) fueron: diarrea y náusea. No se reportaron reacciones inflamatorias (1st IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. Buenos Aires, July 2001 [Abstract 525]) Sin embargo, los reportes de casos disponibles sobre la ocurrencia de edema en pacientes que reciben LPV/r sugieren que esta complicación no puede considerarse como poco común luego del inicio de TARGA en pacientes con enfermedad avanzada por VIH

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Discusión DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad renal o hepática Desnutrición calórico – proteica Insuficiencia cardíaca Enfermedades que producen flujo arterial alto*: Diabetes Hipertiroidismo Polineuropatía * Estudio importante en casos en los que se sospeche de disturbios metabólicos asociados a TARGA

Conclusiones y Recomendaciones La literatura disponible ayuda a concluir que nuestro caso no debería generalizarse como común en pacientes “naive” que van a iniciar un esquema TARGA ya sea que incluya o no LPV/r como esquema de inicio Sin embargo, si es pertinente la observación de este problema en pacientes con experiencia previa al uso de IPs y que por un posible avance de la infección por VIH requieren de un nuevo esquema TARGA El manejo sugerido es el control cercano ya que la mayoría de veces suele autolimitarse, sin embargo, se deben descartar las otras causas que podrían producir edema de importancia clínica