CASO CLÍNICO Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Presentación del tema: "CASO CLÍNICO Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia."— Transcripción de la presentación:

1 CASO CLÍNICO Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

2 Historia Historia: Paciente varón de 38 años de edad con diagnóstico de infección por VIH a los 34 años, quien acude a Emergencia por dolor precordial de 24 horas de evolución además de moderado dolor abdominal espasmódico, localizado en flancos e hipogastrio. Antecedentes: Diagnóstico de VIH en Abril 2001 TARGA: Combivir® + Crixivan® desde Agosto 2001 Conteo de CD4 (Febr 2005): 341 cels/mL Carga viral (Febr 2005): 1,790 copias de RNA/mL Desde hace 10 años sufre de asma bronquial

3 Historia Examen físico: Funciones vitales dentro de rangos normales. No lesiones orales ni cutáneas.No cianosis. Cardiovascular: dentro de lo normal Respiratorio: sibilantes y roncantes en los dos tercios inferiores de ambos pulmones Abdomen: dolor moderado al examen profundo de flancos abdominales Genitourinario: PPL (+) +3/+4 bilateralmente Resto de examen clínico no remarcable

4 Exámenes de Laboratorio Hematológicos: Macrocitosis (glóbulos rojos);Hcto: 43% Hb: 12.9 gr/dL; VCM: 104 Leucocitos: 6,800 (fórmula normal) Bioquímica: Creatinina: 0.9 mg/dL; Urea: 14 mg/dL Calcio: 0.3 mg/dL Orina: Color:amarillo oscuro, pH:8, Densidad:1020 Glóbulos rojos: 30-40/campo; Leucocitos: 2-4/campo Sedimento con presencia de cristales, brillantes, birefringentes, forma rectangular plana de márgenes irregulares. Estudio de cpos.cetónicos, proteínas, glucosa y bilirrubinas, negativos Dosaje de Troponina y CPKMb: normales EKG: DLN AIDS Patient Care and STDs 2001;15: 169–171

5 Evolución Recibe tratamiento con esteroides inhalatorios, por reagudización de problema de asma, con respuesta inmediata favorable Recibió además, hidratación endovenosa y antiespasmódicos con buena respuesta clínica Debido al hallazgo de sedimento urinario patológico, la causa del desarrollo de urolitiasis fue atribuible al uso de IDV, motivo por el que se decidió un cambio en el esquema TARGA desde IDV (Crixivan ) + AZT/3TC (Combivir ) hacia Nelfinavir (Viracept ) + AZT/3TC (cambio decidido por la respuesta virológica e inmunológica mostrada en sus últimos controles, de Febrero 2005) Debido al hallazgo de sedimento urinario patológico, la causa del desarrollo de urolitiasis fue atribuible al uso de IDV, motivo por el que se decidió un cambio en el esquema TARGA desde IDV (Crixivan ®) + AZT/3TC (Combivir ®) hacia Nelfinavir (Viracept ®) + AZT/3TC (cambio decidido por la respuesta virológica e inmunológica mostrada en sus últimos controles, de Febrero 2005)

6 Diagnóstico Infección por VIH - B2 en TARGA Asma Bronquial Dolor abdominal d/c episodio de cólico nefrítico Hematuria microscópica d/c urolitiasis (asociada a TARGA?)

7 Problemas ¿A qué se debe el hallazgo de hematuria y cristaluria en este paciente? ¿A qué se debe el hallazgo de hematuria y cristaluria en este paciente? ¿Cuál es la conducta con mayor evidencia, a seguir en el manejo? ¿Cuál es la conducta con mayor evidencia, a seguir en el manejo? ¿Existe relación entre la clínica, los hallazgos de laboratorio y TARGA? ¿Existe relación entre la clínica, los hallazgos de laboratorio y TARGA? ¿A qué se debe la cristaluria por drogas anti- retrovirales? ¿A qué se debe la cristaluria por drogas anti- retrovirales?

8 Objetivo de la Discusión 1.Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de urolitiasis en pacientes VIH+ en tratamiento anti-retroviral 2.Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias recientes

9 Discusión El Sulfato de Indinavir es un potente inhibidor de proteasa comúnmente asociado a desarrollo de cristaluria y complicaciones urinarias tales como cólicos renales, cálculos y síntomas del tracto urinario inferior que, en ocasiones, puede conducir hacia obstrucción y desarrollo de insuficiencia renal Cristaluria se reporta en 20%-30% de pacientes y con el tiempo, puede ocurrir hasta en las dos terceras partes de los pacientes Incluso se reporta formación de cálculos en 3%-12% Mientras que la mayoría de pacientes son asintomáticos, aproximadamente el 8% desarrollará síntomas urinarios Algunos pacientes pueden presentar náuseas, piuria o hematuria macroscópica y proteinuria Ann Int Med 1997;127:119

10 Discusión El paciente de nuestro caso presentó dolor lumbar y flancos y el sedimento urinario reveló hematuria microscópica y la presencia de cristales de características especiales La cristaluria puede asociarse a disuria, aumento de la frecuencia urinaria, dolor lumbar o en los flancos y cólico renal La cristaluria puede aparecer incluso a los pocos día de iniciado el tto con IDV con desarrollo de síntomas en la primera semana Puede encontrarse elevación importante de creatinina, leucocituria, pH urinario bajo y densidad elevada Otras drogas que pueden producir algo semejante incluyen a las sulfas, acyclovir y vitamina C

11 Discusión IDV es poco soluble o casi insoluble en soluciones alcalinas, por el contrario es soluble a pH<4.5 IDV tiene una vida media sérica corta (1.5-2 horas), es metabolizada en el hígado con excreción renal significativa (10%-15%) La formación de cristales están influenciados por el pH urinario, la temperatura y por técnicas analíticas de laboratorio para su identificación La visualización de cálculos puros de IDV es difícil por técnicas radiológicas convencionales, incluso por ecografía, TAC o urografía excretoria Rara vez, los depósitos de cristales se han descrito en el estudio histológico de biopsias renales en relación a nefritis tubulointersticial aguda o crónica

12 Discusión Los pacientes con cristaluria y dolor lumbar o en flancos abdominales a menudo cursan con defectos en el parénquima renal, que pueden detectarse en una TAC, lo que podría corresponder al depósito y disposición de los cristales a nivel de los túbulos distales La formación de cálculos por IDV es reversible, de manera que el manejo convencional de los pacientes con hidratación adecuada y en ocasiones, cambio de tto, suelen ser suficientes Otras complicaciones asociadas a IDV incluyen: anemia hemolítica (a veces hemólisis fatal), trombosis de vena porta, trombocitopenia, insuficiencia respiratoria, uveítis, alopecia, hepatitis severa, desarrollo de uñas encarnadas

13 Conclusiones y Recomendaciones Los pacientes que reciben IDV se encuentran en riesgo de desarrollo de urolitiasis Se recomienda que IDV sea ingerido sin alimentos y con consumo de agua mayor a 150 mL entre una dosis y la siguiente, con consumo diario >1,500 mL En casos de obstrucción por formación de cálculos grandes se recomienda su remoción por ureteroscopía El cambio de tratamiento se sugiere en base a la respuesta inmuno-virológica mostrada y a la identificación del posible factor asociado a desarrollo de urolitiasis (por lo general, hidratación inadecuada)