HOSPITAL CENTRAL DE MENDOZA Servicio de urología 15/05/2009 Dr. Vanderhoeven G. Dr. Costanza G.

Guidelines of testicular cancer (E.A.U) Cáncer de Testículo: Consenso nacional para diagnóstico y tratamiento de los tumores germinales de testículo y extragonadales (F.A.U.- S.A.U.) Guidelines of testicular cancer (E.A.U)

Diagnóstico: Examen físico: testículos; abdomen; ganglios. Ecografía. Marcadores tumorales (AFP; Sub.Beta;LDH) Orquiectomía radical vía inguinal con ligadura alta de cordón espermático; Opcionalmente biopsia por congelación.

Anatomía patológica: DIAGNOSTICO DE CARCINOMA IN SITU (NITG) EN TESTICULO CONTRALATERAL: Es aun controversial la toma de biopsia sistemática de testículo contralateral; sin embargo debe ofrecerse a todo paciente con: Volumen testicular < 12 ml. Antecedente de criptorquidia. Menores de 30 años. Tipo histológico; en caso de mixto, % de cada uno de sus componentes. Presencia/ausencia de NITG en parénquima subyacente. Presencia ausencia de infiltración de albugínea. presencia/ausencia de infiltración de rete testis y epidídimo. Compromiso de cordón espermático.

Estadificación: Marcadores tumorales postquirúrgicos. Maracadores tumorales: su persistencia mas allá de 3 semanas del P.O. indican presencia de enfermedad (macro o microscópica); su negativización no indica necesariamente ausencia de tumor. Rx Tórax: puede ser suficiente en pacientes con seminomas que presentan TAC de abdomen y pelvis negativas. TAC de abdomen: puede ser opcional en pacientes jóvenes delgados y niños donde puede ser suficiente con una ecografía abdominal debido a la ausencia de grasa retroperitoneal. Marcadores tumorales postquirúrgicos. TAC o RMN: tórax abdomen y pelvis.

Pronóstico: International germ cell consensous classification INTERNATIONAL GERM CELL CANCER COLLABORATIVE GROUP: Buen pronóstico: Seminoma: 90 % de los casos. 89 % sobrevida libre de enfermedad a 5 años. 92 % sobrevida a 5 años. No seminomatosos: 56 % de los casos. 82 % sobrevida libre de enfermedad a 5 años. 86 % sobrevida a 5 años. Buen pronóstico: Seminoma: Primario en testículo o retroperitoneal. Sin MTTS viscerales no pulmonares. AFP normal; cualquier HCG- LDH. No seminoma: Primario en test. o Sin MTTS vicerales no AFP < 1000 ng/ml HCG < 5000 UI/l LDH < 1.5 x límite superior normal.

Pronóstico intermedio: Seminoma: 10 % de los casos. 67 % sobrevida libre de enfermedad a 5 años. 72 % sobrevida a 5 años. No seminomatoso: 28% de los casos. 75 % sobrevida libre de enfermedad a 5 años. 80 % sobrevida a 5 años. Pronóstico intermedio: Seminoma: Cualquier primario MTTS viscerales no pulm. AFP: normal; cualquier HCG- LDH. No seminoma: Primario en test. o retroper. Sin MTTS viscerales no pulm. AFP >1.000 <10.000 HCG >5.000 <50.000 LDH >1.5 x N < 10 xN

Pronóstico desfavorable: No seminoma: 16 % de los casos. 41 % sobrevida libre de enfermedad a los 5 años. 48 % sobrevida a 5 años. Pronóstico desfavorable: Seminoma: no se clasifican. No seminoma: Primario mediastínico MTSS viscerales no pulm. AFP > 10.000 HCG > 50.000 LDH > 10 x N

Estadíos: E0: NITG EI: localizado en testículo. IA- T1 IB- T2, T3, T4 IS- cualquier T; marcadores +(1-3) EII: cualquier T, N; marcadores S0-S1;M0. IIA- N1 IIB- N2 IIC- N3 EIII: M1 y/o S3 IIIA- M1a, S0-1 IIIB- M1a, S2 IIIC- M1b

Tratamiento Radioterapia Profiláctica de 20-24 Gy. Vigilancia 20% de recaída. Quimioterapia Profiláctica 1 a 2 ciclos (experimental). DGLP: no recomendada Seminoma EI Clínico 1. Radioterapia profiláctica (25-30 Gy). 2. Vigilancia Activa Estricta. IS Quimioterapia (no especificado en ninguna de las guías)

EII A-B 1. Radioterapia 25-30 Gy en retroperitoneo + Gl ilioinguinales ipsilaterales 2. BOOST (refuerzo) 600-1000 cGy en áreas comprometidas. EII C y III 1. Quimioterapia 2. Radioterapia en MTTS cerebral

TRATAMIENTO EN TUMORES NO SEMINOMATOSOS EI No Seminomatosos EI Clínico Sin FR c/ marcadores negativos: 1. Vigilancia estricta. 2. Disección de Gl linfático RPT: a- Negativo: Control. b- Positivo (pEII microMTTS): QT o control. - IIA-B-C: S/ Teratoma en el 1°: Linfadenectomía uni o bilateral según hallazgos + QT. C/ Teratoma en el 1°: Linfadenec bilateral + QT. TRATAMIENTO EN TUMORES NO SEMINOMATOSOS EI Quimioterapia primaria: 2 ciclos con BEP en pacientes de alto riesgo

Existencia de elementos embrionarios. Invasión vascular y/o linfática. Con FR c/ marcadores negativos: 1. DGRP: a- Negativo: Control b- Positivo: . MicroMTTS: Control . IIA, B o C: S/ Teratoma: linfadenectomía uni o bilateral + QT. C/ Teratoma: linfadenectomía Bilateral + QT. FACTORES DE RIESGO: Existencia de elementos embrionarios. Invasión vascular y/o linfática. Invasión de albuginea o epidídimo. Presencia de coriocarcinoma.

Con Marcadores + : QUIMIOTERAPIA C/ marcadores NEGATIVOS: - Sin Masa residual ni Teratoma en el 1°: Control. - Con Masa residual y/o Tereatoma: Rescate quirúrgico. . Necrosis, Fibrosis o Teratoma: Control. . Tu Viable: Resección Completa: Control. Resección Incompleta: QT de 2° línea.

C/ Marcadores POSITIVOS: - QT de 2° Línea. - Quimioresistencia: tratamiento paliativo, excepto que AFP sea +, y si la masa residual es única: Rescate quirúrgico.

QUIMIOTERAPIA EN TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES METASTÁSICOS QT primaria: Buen pronóstico: 3 ciclos de BEP (standard). 4 ciclos de PE en caso de CI de bleomicina. Pronóstico intermedio: 4 ciclos de BEP (standard). Mal pronóstico: 4 Ciclos de BEP (standard). 4 Ciclos de PEI (ifosfamida), mismo efecto pero más tóxico. No existe recomendación general para la modificación del tratamiento en pacientes con mal estado general, mtts hepáticas o pulmonares.

Estudios por imágenes y marcadores tumorales luego de 2 ciclos: REESTADIFICACIÓN Y CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO Estudios por imágenes y marcadores tumorales luego de 2 ciclos: Marcadores estables y/o en descenso, o regresión de tumor: continuar con los ciclos dependiendo del estadio inical (1 o 2 ciclos más). Marcadores en descenso, pero con aumento de MMTS: completar terapia de inducción + resección de tumor; a no ser por emergencia del tamaño tumoral: suspender QT y realizar resección. Marcadores en aumento: rotación temprana de QT (candidatos a drogas de 2° linea).

Seguimiento: Vigilancia activa: estadio Cl I 1° año: - Mensual: ex. físico y marcadores tu. - Bimestre: TAC tórax, abdomen, pelvis. 2° año: - Bimestre: ex. físico y marcadores tu. - Trimestral: TAC torax, abdomen, pelvis. 3°-5° año: - Semestral: ex. Físico + marcadores + TAC. 6°-10° años: - Anual: ex. Físico + marcadores + TAC.

Seminomas tratados con Radioterapia: 1° año: - Trimestral: ex. físico + marcadores + Rx tórax. - Semestral: TAC. 2° año: - Semestral: ex. físico + marcadores + Rx tórax. - Anual: TAC. 3°-10° año: - Anual: ex. físico + marcadores + TAC.

No seminomas: estadio I patológico 1° año: - Trimestral: ex. físico + marcadores + Rx tórax. - Semestral: TAC. 2°-10° año: - Anual: ex. físico + marcadores + TAC.

No seminoma: estadios altos (remisión completa) 1° año: - Mensual: ex. físico + marcadores. - Trimestral: TAC. 2° año: - Bimestral: ex. físico + marcadores. - Cuatrimestral: TAC. 3°-5° año: - Cuatrimestral: ex. físico + marcadores. - Semestral: TAC. 6°-10° año: - Anual: ex. físico + marcadores + TAC.

MUCHAS GRACIAS