Clase Alumnos Ginecología UBA-pregrado2010 Cáncer de mama

Presentación del tema: "Clase Alumnos Ginecología UBA-pregrado2010 Cáncer de mama"— Transcripción de la presentación:

1 Clase Alumnos Ginecología UBA-pregrado2010 Cáncer de mama
Incidencia: 1° lugar 1,15 millón de casos nuevos 2002. La tasa se incrementa 0,5% anual. Prevalencia: 1° lugar 4,4 millones de mujeres vivas con ca diagnosticado en los últimos 5 años Mortalidad: 1° lugar 14% de las muertes por ca en mujeres Tasa de sobrevida: 73% en países desarrollados 57% en países en desarrollo. En Europa 27% de los ca de mujeres y en USA 31% de estos.Es el mas frecuente ca de la mujer en el mundo con 1,15 millones de casos nuevos para 2002 lo cual comprende el 18% del total de los ca de la mujer.La menor incidencia esta en Africa central. En Japon esta 3° despues de colon y estomago.Tambien es la principal causa de mortalidad por ca en mujeres (14%).La tasa de sobrevida es del 73% en paises desarrollados y del 57% en los en desarrollo; esto provoca que sea el mas prevalente, existiendo 4,4 millones de mujeres vivas con ca diagnosticado dentro de los ultimos 5 años.La tasa de incidencia se incrementa 0,5 % anual desde 1990, pero hay lugares, como China, donde el incremento es del 3 %, con lo cual se estiman 1,5 millones da casos nuevos para el 2010.

2 Frecuencia del cáncer de mama
Qué cifras informamos a nuestras pacientes para no provocar temor al cáncer? años casos cada 1000 mujeres años casos cada 1000 mujeres > 60 años % de posibilidad resto de la vida

3 Conocimientos biológicos actuales del cáncer de mama
Diseminación: vía linfática+ hematológica Causa de muerte: MTS a distancia La Supervivencia No depende de: 1- tipo de resección del tumor primario 2- recidiva pura en la mama 3- tratamiento primario de los ganglios Recidiva local postrat. Conservador Nuevo tumor primario Recidiva local posmastectomía MTS a distancia

4 CANCER DE MAMA. CINETICA CELULAR
Se necesitan alrededor de 30 duplicaciones celulares para llegar a un nódulo clínico de 1 cm. Un tiempo promedio de duplicación celular de 100 días, implica alrededor de 8 años desde la primer célula oncológica.

5 Cáncer de mama. Herencia familiar
Constituye el 20% de los cánceres de mama. Grupo de riesgo Riesgo relativo Pariente 1°grado ………………… 2 Par.1°gr.afectado antes 45 años….2 a 5 Par. 1°gr. con ca bilateral…………. 6 Dos par. 1°gr……………………… 2,5-9 Par.1°gr. con ca de ovario………… 1,3-1,9 Leer el algoritmo de la Fig. 5-3 de la pag.62 del libro de Dexeus.

6 Cáncer de mama hereditario
Menos del 10% de los cánceres Oncogen BRCA1-autosómico dominante- Presente en el 5% de los cánceres Lo portan el 0,5% de las mujeres(1:200) El 50% padecerán cáncer de mama Asociado al BRCA 2 el 60-85% tendra ca El 75% de los ca de mama es esporádico.

7 American Cancer Society. 2007 Guidelines Breast Cancer Screening
Test Edad Frecuencia Autoexámen > cada mes mamario (opcion) Exámen mamario cada 3 años clínico > cada año Mamografía > cada año Women at high risk (greater than 20% lifetime risk) should get an MRI and a mammogram every year. Women at moderately increased risk (15% to 20% lifetime risk) should talk with their doctors about the benefits and limitations of adding MRI screening to their yearly mammogram. Yearly MRI screening is not recommended for women whose lifetime risk of breast cancer is less than 15%.

8 Cáncer de mama. Diagnóstico
Clínica Mamografía Ecografía Citología Laboratorio Radiología Centellografía Biopsia-receptores

9 Lobulillar infiltrante
Anatomía patológica Lobulillar infiltrante Ductal infiltrante

10 HER 2/neu -Se recomienda su determinación para todos los casos de nuevos diagnósticos de ca de mama invasor, ya que ayuda a predecir, a)el tipo de quimioterapia a utilizar (preferible con antraciclinas si esta sobreexpresado) y, b) el beneficio del uso de terapia adyuvante con trastuzumab como tratamiento en el cáncer metastásico. -El trastuzumab, es un anticuerpo monoclonal humano específico para receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico (HER2/neu). Ha comenzado a ser utilizado(estudios NSABP B-31, HERA, etc) como terapia adyuvante, además de la quimioterapia. Los resultados preliminares muestran, una reducción de recurrencia del 45-50% y del riesgo de muerte del 30-35%. -Hay que vigilar la función cardíaca (cardiotóxico).

11 CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (2-3%)
Anatomía patológica CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (2-3%) Proliferación celular epitelial atípicas pequeñas y uniformes. No atraviesan MB Vacuolización mucinosa Perdida de cohesividad celular Atipia celular discreta. Bajo índice mitótico Hallazgo histológico sin expresión macroscópica MULTICENTRICO BILATERAL Diagnóstico diferencial con hiperplasia lobulillar atípica PREMENOPÁUSICAS

12 Anatomía patológica CARCINOMA DUCTAL IN SITU
Originado en conductos mamarios y no invade estroma patrones: sólido comedónico papilar cribiforme clinging Lesiones pequeñas no palpables con microcalcificaciones PICO INCIDENCIA 55 AÑOS Evolución a CA invasor: 30-50% en 10 años

13 Estadificación Cáncer de mama
Estadificación TNM para el Cáncer de Mama de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) Estadio Descripción Tumor TX Tumor Primario no valorable T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor hasta 2 cm en su diámetro mayor T1a Tumor hasta 0.5 cm en su diámetro mayor T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cm T1c Tumor >1 cm pero no >2 cm T2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su diámetro mayor T3 Tumor >5 cm en su diámetro mayor T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o piel T4a Extensión a la pared torácica (costillas, intercostales o serrato anterior) T4b Peau d'orange, ulceración, o nódulos cutáneos satélites T4c T4a + T4b T4d Cáncer inflamatorio de la mama Nódulos linfáticos regionales NX Nódulos linfáticos regionales no valorables N0 No Nódulos linfáticos regionales involucrados N1 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales móviles N2 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos unos a otros o a otras estructuras N3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales Metástasis Distantes MX No presencia accesible de metástasis distantes M0 No metástasis distantes M1 Existencia de metástasis distantes (incluyendo ganglios supraclaviculares ipsilaterales) Basado en criterios clinicos Estadio Tumor Ganglios Metástasis Tis, N0, M0 I T N M0 IIA T0, T N M0 T N M0 IIB T N M0 T N M0 IIIA T0, 1, N M0 T N1, M0 IIIB T Cualquier N M0 Cualquier T N M0 IV Cualquier T Cualquier N M1

14 Características del carcinoma in situ
CDIS CLIS Edad promedio Status menopáusico % post % pre Expresión Clínica Masa palpable Ninguna Signos mamográficos Microcalcificaciones Ninguna Riesgo de desarrollo CA invasor % a los 18 años % en 15 a 20 años Lugar de desarrollo del CA ulterior homolateral % % contralateral % %

15 FACTORES PRONÓSTICOS CON AXILA NEGATIVA
Permiten seleccionar el mejor tratamiento para aquellas pacientes sin compromiso ganglionar. Los que han demostrado utilidad son: Tamaño tumoral < ó a >2 cm es el más importante Grado histológico 1-2 ó 3 Edad menor de 35 años Receptores E y P Her2 Invasión vascular Las pacientes con axila negativa tienen una sobrevida libre de enfermedad de 80-90% a 5 años.

16 Cáncer de mama Condiciones para tratamiento conservador
Posibilidad de exéresis tumoral con intención radical, sin mayor deformidad. Relación volumen mamario/ tumor con criterio estético, y tumor < de 5 cm. No multicentricidad clínico-radiológica Disponer de radioterapia adecuada y que no hubiese radioterapia previa sobre la mama o la parrilla costal Radioterapia durante embarazo Enfermedades activas del tejido conectivo que comprometan la piel (especialmente esclerodermia y lupus) Aceptación de la paciente tras explicar las ventajas y desventajas.

17 Ca de mama.Tratamiento conservador. Objetivos de la radioterapia
1) Controlar la enfermedad residual microscópica 2) Reducir la tasa de recidiva local (>50%) 3) Obtener lo anterior con el mejor resultado estético y funcional. NO AUMENTA SOBREVIDA

18 RADIOTERAPIA -En general se indica una dosis total de
Forma física de tratamiento que lesiona cualquier tejido oxigenado que encuentre a su paso. -En general se indica una dosis total de 50 Gy + 20 Gy de boost. -El tratamiento se debe aplicar 1 vez/ día, 5 días por semana en una dosis diaria de 1.5 – 2 Gy. -Post cirugía debe comenzarse entre 3 y 16 semanas después de realizada ésta. Contraindicaciones: Radioterapia anterior de la mama Primera mitad del embarazo Multifocalidad Enf. del colágeno?

19 INDICACIONES DE RADIOTERAPIA
Tratamiento conservador (estadios I y II) Post mastectomía (pacientes de alto riesgo de recidiva local) Tumores > 5cm Tumores que afectan estructuras vecinas Extirpacion quirurgica incompleta Gran tamaño de los ganglios axilares afectados, extensión extracapsular o de la grasa, MTS de la cadena mamaria interna Enfermedad de Paget CDIS (Scores 5, 6 o 7) Carcinoma oculto Recidiva de paciente no irradiada previamente Paciente inoperable: Edema de la mama o el brazo extenso Carcinoma inflamatorio Metástasis a distancia Contraindicación de cirugía

20 Cáncer de mama Indicaciones absolutas de mastectomía
Dos tumores ipsolaterales en cuadrantes distintos Ca intraductal extenso o calcificaciones mamográficas difusas No contar con radioterapia de alta calidad o contraindicaciones para la misma Radiación previa No lograr bordes quirúrgicos libres de tumor Tumor mayor de 5 cm Sexo masculino

21 Vaciamiento axilar Mayor Riesgo Quirúrgico Estadificación Pronóstico
Anestesia gral. Hospitalización Linfedema Trastornos estéticos y funcionales Estadificación Pronóstico Terapias Adyuvantes Control local Evitar Radioterapia Vaciamiento axilar No aumenta Supervivencia

22 Ganglio centinela del tumor primario de la mama.
El primer/os ganglio/os que reciben el drenaje linfático eferente del tumor primario de la mama. Las potenciales candidatas deben ser no embarazadas y tener axila clinicamente negativa; y tumores menores de 3 cm. Son contraindicaciones relativas la multicentricidad, el antecedente de cirugía axilar previa, el de radioterapia previa o el de anafilaxias previas.

23 Metástasis del cáncer de mama
Los patrones más frecuentes son: Oseo: 50% Pleuropulmonar : 35% Hepático: 30% Dérmico: 25% SNC: 6%

24 Quimioterapia en el cáncer de mama.
a) en ausencia de evidencia de metástasis, con intención curativa: 1) adyuvante : acompañando al tratamiento primario quirúrgico y/o radioterápico 2) neoadyuvante: antes del tratamiento primario b) en presencia de metástasis, con intención paliativa: tratando de mejorar la sobrevida global y la calidad de vida de la paciente.

25 Cáncer de mama. Fundamento para la Adyuvancia
Estadios I y II El 30% de las pacientes con ganglios axilares negativos postquirúrgicos Presenta metástasis a los 10 años

26 Uso deTamoxifeno durante 5 años en cáncer de mama. Resultados a 10 años
En ca invasor (EBCTCG) Disminuye: Recurrencia % Mortalidad % Ca contralateral 53% En ca intraductal (B-24 NSABP) Disminuye: ca no invasores 31% ca invasores % Es tumoristático, actúa mientras permanece en plasma y no es antiest. puro. Ca endometrio colateral 1,6 / 1000 pacientes.

27 Inhibidores de la aromatasa en cáncer de mama
Afectan la conversión periférica de andrógenos en estrógenos 1° Línea de tratamiento en posmenopáusicas, sobretodo en los casos RE + y RP --. 2ª línea luego del tratamiento con tamoxifeno ANASTROZOL (Arimidex 1 mg) LETROZOL (Femara 2,5 mg) EXEMESTANE (Aromasin 25 mg) Utilizada como: a) terapia monodroga (ATAC, BIG 1-98, TEAM) b) esquemas de secuenciación con Tx (IES Exe 031) c) prolongación > 5 años de la adyuvancia con Tx ( MA-17)

28 TRATAMIENTO POR ESTADÍOS
ESTADÍO 0 : Tis N0 M0 TTO LOCORREGIONAl ADYUVANCIA CLIS  Observación  Disminuir riesgo (tamoxifeno o mastectomíabilateral) Seguimiento CDIS Tumorectomía ampliada sin linfadenectomía  + RT (si T< 0,5cm sólo tumorectomía) o Mastectomía simple (sin linfadenectomía) Considerar Tamoxifeno por 5 años si RE+

29 TTO EN ESTADÍOS I, II Y III
(T3 N1 M0) TTO LOCORREGIONAL ADYUVANCIA Si T < 4 cm (evaluar relación Vt/Vm) Estadío I (axila -): si tiene factores - Cx conservadora + RT de riesgo (tumorectomía con Estadío II: linfadenectomía) QT o HT (si RE +) - Mastectomía (MRM)

30 TTO ESTADÍOS I, II Y III (T3 N1 M0)
TTO LOCORREGIONAL ADYUVANCIA Si T > 4cm Mastectomía (MRM) ( y RT si: - T >5cm idem - > 3 ganglios) anterior O QT neoadyuvante + Cx conservadora

31 INOPERABLES ADYUVANCIA
TTO. ESTADÍOS III Y IV INOPERABLES ADYUVANCIA DE ENTRADA: 3 ciclos de QT:  RTA  mastectomía (MRM)  QT + RT HT(SI RE +)  NO RTA  considerar QT adicional y/o RT preoperatoria

32 Premisas para el seguimiento clínico posquirúrgico del cáncer de mama
1) La diseminación del ca es incurable 2) La terapeútica es paliativa y destinada a mejorar supervivencia y calidad de vida 3) Descubrir MTS tempranas no aumenta sobrevida 4) Tiempo de duplicación clínica MTS 60-90días 5) Diag. precoz de recidiva local o 2° tumor 6) El dolor óseo en MTS es primario a la Rx 7) La mayoría de las MTS aparecen en los 3 primeros años

33 Cáncer de mama. Seguimiento clínico posquirúrgico
Examen clínico : cada 4 meses los 2 primeros años, cada 6 hasta el 5°; luego cada 6-12 meses de por vida. Mamografía: anual Laboratorio: anual los 5 primeros años Rx de tórax: al año Ecografía mamaria: a los 6-12 meses En sospecha clínica de MTS: marcadores tumorales, centellografía, radiografías dirigidas, ecografía hepática, TAC, etc.

34 GRACIAS POR SU ATENCION René Magritte. Le Viol Brussels-