Incidencia de Eventos Cardiovasculares e Identificación de Factores de Riesgo en el Trasplante Renal Curso Actualizaciones en Trasplante Renal. XXXVII Congreso de la SEN Cádiz, Septiembre de 2007 Dr F. Valdés Cañedo Hospital Universitario A Coruña

Hipótesis de Trabajo La enfermedad cardiovascular es una entidad grave y relativamente frecuente en el paciente trasplantado Existen factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en el paciente trasplantado, modificables y jerarquizables, en función de su relevancia clínica y de las posibilidades de intervención que ofrecen Para un trabajo clínico eficaz es necesario intervenir sobre los factores de riesgo modificables más prevalentes y relevantes presentes en cada cohorte de pacientes trasplantados

Causas de Muerte en el Trasplante en el HUAC

Causas de Muerte por Enfermedad Cardiovascular en el Trasplante en el HUAC

LETALIDAD GLOBAL Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR Mortalidad proporcional CV= 27.2% Éxitus CV 50 Éxitus 184 Total 1769

OBJETIVOS Determinar la incidencia acumulada de eventos cardiovasculares durante el seguimiento del trasplante Determinar la densidad de incidencia de eventos cardiovasculares durante el seguimiento del trasplante Identificar las variables predictoras de evento cardiovascular Estimar la relevancia clínica de variables predictoras modificables estimando: fracción atribuible poblacional, fracción etiológica, reducción absoluta del riesgo, reducción relativa del riesgo y número de pacientes a tratar para reducir un evento

MATERIAL Y MÉTODOS Ámbito: Pacientes trasplantados de riñón en el HUAC Hospitalario Juan Canalejo durante el periodo de estudio 1981-2005 Tipo de estudio: Observacional de seguimiento prospectivo Criterios de inclusión-exclusión: Todos los pacientes trasplantados de riñón Tamaño muestral: n=1769. Dicho tamaño muestral permite detectar riesgos relativos de 1,2 o más estimando una proporción de expuestos de un 35%, una proporción de observaciones censuradas del 40%, para una seguridad del 95% y un poder estadístico del 80%.

MATERIAL Y MÉTODOS

TIPOLOGÍA Y FRECUENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES Incidencia Acumulada = 22,7% Tasa de Incidencia = 5,43* 100pts/año

TASAS DE INCIDENCIA POR QUINQUENIOS Incidencia Acumulada % Tasa de Incidencia *100pts/año 1981-1985 18,6% 2,45 1986-1990 29,8% 5,19 1991-1995 5,72 1996-2000 19,2% 5,26 2001-2005 14,9% 8,56

Probabilidad de presentar un evento CV durante el trasplante. Año 1 2 3 4 5 10 15 20 Eventos cardiovasculares 14,53 16,93 18,47 20,64 22,79 34,41 45,81 55,57 Probabilidad de presentar un evento CV durante el trasplante.

FACTORES DE RIESGO PARA ECV GENÉRICOS, EMERGENTES Y ESPECÍFICOS Edad Sexo HTA HVI Tabaquismo Diabetes Obesidad Hiperlipidemia Estilo de vida Homocisteina Lipoproteína (a) Factores Protrombóticos Factores Proinflamatorios Intolerancia glucosa en ayunas Anemia Proteinuria Insuficiencia renal

Distribución y prevalencia de factores de riesgo en los pacientes trasplantados del HUAC

Factores de riesgo y eventos en la cohorte. Análisis Univariable

RR y 95% de IC para predecir riesgo cardiovascular en el seguimiento RR y 95% de IC para predecir riesgo cardiovascular en el seguimiento . Análisis Univariado Variable RR p 95% IC Enfermedad cardiovascular previa 2,730 0,000 2,204 3,382 Edad del receptor 1,044 1,036 1,053 Edad del donante 1,011 1,005 1,017 Fumar en el momento del tx 1,666 0,002 1,200 2,314 Fumar al final del seguimiento 1,855 0,005 1,203 2,859 HTA en el momento del tx 1,390 0,021 1,051 1,839 HTA postrasplante 2,956 1,467 5,953 Obesidad (IMC ≥ 30) 1,755 0,001 1,252 2,460 Diabetes pretrasplante 1,641 0,004 1,172 2,297 Diabetes postrasplante 1,788 1,445 2,211 Hipercolesterolemia (colesterol total ≥ 220) 1,226 0,298 0,835 1,801 Triglicéridos ≥ 200 1,162 0,259 0,895 1,507 HDL<40 1,183 0,555 0,677 2,066 HVI basal 1,783 1,454 2,188 HVI en el seguimiento 2,164 1,721 2,721 Sexo del receptor (masculino) 0,988 0,908 0,808 1,209 Anemia (Hb < 11; Hto % <35) 0,996 0,927 0,920 1,079 Proteinuria (≥ 0,5) 1,736 1,340 2,250 Aclaramiento ( eGFR ml/min) 1 año 0,983 0,977 Obesidad (IMC ≥ 30) 1º año 1,377 0,065 0,981 1,933 Nuevos diabéticos 1,607 1,268 2,037 Hiperlipidemia 1,227 0,074 1,535

Probabilidad de presentar un evento cardiovascular según exista o no enfermedad cardiovascular previa P<0.001 Año 1 5 10 15 20 Sin enfermedad cardiovascular previa 11,56 18,47 29,02 40,19 53,45 Con enfermedad cardiovascular previa 28,46 43,17 60,30 71,17

Probabilidad de presentar un evento cardiovascular según la edad del receptor Año 1 5 10 15 20 Edad: 0-14 6,25 29,69 Edad: 15-44 7,29 13,48 22,90 30,13 40,61 Edad: 45-64 18,75 28,09 43,78 61,29 70,97 Edad: 65-74 32,88 48,91 - P=0.000

Probabilidad de presentar un evento cardiovascular según hábito tabáquico al final del seguimiento Año 1 5 10 15 20 Fumadores sí 21,53 28,07 55,44 71,36 Fumadores no 14,82 21,76 28,69 42,28 49,50

Probabilidad de presentar un evento cardiovascular según obesidad al inicio del trasplante Año 1 5 10 15 20 Obesidad sí 24,58 30,74 40,54 46,48 - Obesidad no 13,24 20,84 31,60 42,82 46,00

Probabilidad de presentar un evento cardiovascular según presencia de hipertrofia ventricular izquierda durante el seguimiento P=0.000 Año 1 5 10 15 20 HVI sí 18,93 29,02 41,83 53,39 59,22 HVI no 11,34 17,56 27,57 32,36 48,16

Probabilidad de presentar un evento cardiovascular según presencia el GFR estimado al año de seguimiento Año 1 5 10 ≥90 6,67 11,23 60-89,9 4,42 9,3 18,41 30-59,9 6,56 15,01 30,82 15-29,9 10,71 16,19 36,66 <15 12,50 37,50 P<0.001

MODELO DE REGRESIÓN DE COX AJUSTADO POR LAS VARIABLES SIGNIFICATIVAS EN EL ESTUDIO UNIVARIABLE RR 95% IC RR Edad del receptor 0,041 0,000 1,042 1,020 1065 Fumar al final del seguimiento 0,633 0,033 1,884 1,052 3,373 Obesidad (IMC ≥30) al trasplante 0,585 0,98 1,795 0,897 3,593 HVI en el seguimiento 0,910 0,001 2,485 1,422 4,341 Aclaramiento (eGRF ml/min) al año -0,013 0,045 0,988 0,975 1,000 Variables*: edad del donante y del receptor, fumar antes y en el seguimiento. HTA antes y en el seguimiento, Obesidad antes y al año del trasplante, Diabetes al inicio o de “novo”, Dislipemia, HVI antes y durante el seguimiento, eGFR al año del seguimiento.

RELEVANCIA CLÍNICA: COMPONENTE ETIOLÓGICO DE LA EXPOSICIÓN Y DISMINUCIÓN ESPERABLE DE LA INCIDENCIA CON LA INTERVENCIÓN

RR= Incidencia en no expuestos/Incidencia expuestos RRR=(1_0,75)*100=25% RAR=(0,20_0,15)+100=5% NNT=1/5*100=20

RELEVANCIA CLÍNICA: DISMINUCIÓN DE LOS RIESGOS RELATIVOS , ABSOLUTOS Y PACIENTES NECESARIOS A TRATAR PARA REDUCIR UN EVENTO CARDIOVASCULAR

RELEVANCIA CLÍNICA: DISMINUCIÓN DE LOS RIESGOS RELATIVOS , ABSOLUTOS Y PACIENTES NECESARIOS A TRATAR PARA REDUCIR UN EVENTO CARDIOVASCULAR

RELEVANCIA CLÍNICA: DISMINUCIÓN DE LOS RIESGOS RELATIVOS , ABSOLUTOS Y PACIENTES NECESARIOS A TRATAR PARA REDUCIR UN EVENTO CARDIOVASCULAR

RELEVANCIA CLÍNICA: DISMINUCIÓN DE LOS RIESGOS RELATIVOS , ABSOLUTOS Y PACIENTES NECESARIOS A TRATAR PARA REDUCIR UN EVENTO CARDIOVASCULAR

USO DEL COEFICIEBNTE BETA DEL MODELO DE REGRESIÓN DE COX PARA PREDECIR EVENTOS CARDIOVASCULARES TRAS AJUSTAR POR DIFERENTES VARIABLES PARA ELABORAR UN “SCORE” DE RIESGO CARDIOVASCULAR Variables B p RR 95% IC RR Edad del receptor 0,041 0,000 1,042 1,020 1065 Fumar al final del seguimiento 0,633 0,033 1,884 1,052 3,373 Obesidad (IMC ≥30) al trasplante 0,585 0,98 1,795 0,897 3,593 HVI en el seguimiento 0,910 0,001 2,485 1,422 4,341 Aclaramiento (eGRF ml/min) al año -0,013 0,045 0,988 0,975 1,000

DISTRIBUCIÓN DEL SCORE DE EVENTO CARDIOVASCULAR UTILIZANDO UN MODELO ADITIVO Y LOS COEFICIENTES (B) DEL MODELO DE REGRESIÓN DE COX DE LAS VARIABLES PREDICTORAS DE RIESGO*

MEDIA Y 95% IC DEL SCORE DE RIESGO SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE EVENTO CARDIOVASCULAR DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES

PROBABILIDAD DE PRESENTAR UN EVENTO CARDIOVASCULAR EN FUNCIÓN DEL SCORE DE RIESGO

EJEMPLOS DE PUNTUACIÓN Y SCORE EN PACIENTES TRASPLANTADOS Paciente de 55 años fumador, con hipertrofia del ventrículo izquierdo, obeso y eGFR 70= exp(0,041*55+0,633+0,910+0,585-0,013*70)= 32,2 Paciente de 40 años no fumador, sin sobrepeso, sin hipertrofia del ventrículo izquierdo y eGFR 70= exp (0,041*40-0,013*70)= 2,1

Conclusiones La enfermedad cardiovascular es una entidad grave y relativamente frecuente en el paciente trasplantado Existen factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en el paciente trasplantado, modificables y jerarquizables, en función de su relevancia clínica y de las posibilidades de intervención que ofrecen Para un trabajo clínico eficaz es necesario intervenir sobre los factores de riesgo modificables más prevalentes y relevantes presentes en cada cohorte de pacientes trasplantados