Dra. AMILETH MARTINEZ S. PEDIATRA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA SINDROME NEFROTICO Dra. AMILETH MARTINEZ S. PEDIATRA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

GENERALIDADES Proteinuria masiva con hipoalbuminemia, edemas, oliguria e hiperlipidemia. Ocasional hematuria, hipertensión y retención de azoados. Etiología: 1rio o idiopático, 2rio a enfermedades sistémicas o toxicidad con compromiso renal y congénito (Nefrosis congénita finlandesa, mutación crom 19q13.1)

EPIDEMIOLOGIA Prevalencia: 16 por 100.000 niños. Incidencia: 2 – 7 nuevos casos por año. Todas las razas. ECM en blancos y asiáticos; EFS en afroamericanos; GNFMP en blancos y GNFM en negros.

EPIDEMIOLOGIA Edad: 2 – 6 años, pico 4 años; relación hombre – mujer 2 : 1. Marcadores genéticos: HLA clase I, Ag HLA B27, B8, B12, A11 y A1, frecuentes en caucásicos con SNP. 60% pacientes SNP: Atopia, ↑ IgE, determinados por alelos B12 y DR7.

FISIOPATOLOGIA Etiología SNP desconocida. Mecanismo inmunológico como causa 1ria. Defecto inmunidad celular: Clonación anormal LT supresores → Linfoquina en ECM, que ↑ permeabilidad MBG. Cambios en carga aniónica capa de heparán sulfato MBG → paso de moléculas de carga negativa a través de poros.

FISIOPATOLOGIA Pérdida de ácido siálico en el glomérulo (fusión de podocitos de capa epitelial MBG). ↑ Permeabilidad MBG → Albuminuria masiva, ↓ P. oncótica y extravasación agua y Na al intersticio → Edema. Extravasación: Aldosterona, mecanismos intrarrenales → > Reabs Na y agua empeorando edema.

FISIOPATOLOGIA Proteinuria y el ↑ catabolismo proteico tubular excede capacidad hepática de síntesis de albúmina: Hipoalbuminemia. Pérdida de IgG → Infecciones; Antitrombina 3 → Trombosis; Vit D → Hipocalcemia; Transferrina → Anemia.

FISIOPATOLOGIA Hipercolesterolemia: ↑ Síntesis hepática de lipoproteínas y ↓ actividad de lipoprotein lipasa (Pérdida urinaria de alfa ácido glicoproteína). LDL y VLDL ↑ y HDL normal o ↑.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA LESION DE CAMBIOS MINIMOS: Nefrosis lipoidea o enfermedad de Nil. Glomérulos normales en M. de luz y ausencia de depósistos en inmunofluorescencia. M. electrónica: Fusión de podocitos en capa epitelial visceral del glomérulo. T. proximales: Gotas de grasa por reabsorción de lípidos y proteínas.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA 80% < 6 años. 95% responden a corticoides. IRC < 5%. PROLIFERACION MESANGIAL DIFUSA: Inmunofluorescencia: Depósitos IgM, IgG y C3. 5 – 10% de los casos. Resistencia a esteroides 45%.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA: 7 – 10% pacientes con SNP. Fibrosis intersticial, hialinización arteriolar, atrofia tubular. Depósitos de IgM, C3 y C1q. M. electrónica: Fusión y vacuolización de podocitos. Hematuria micro e HTA. 70 – 80% corticorresistencia. IRC 40 – 60%.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA GMN MEMBRANOPROLIFERATIVA: Engrosamiento difuso MBG con apariencia de doble contorno de asas capilares. Inmunofluorescencia: Depósitos subendoteliales de IgG, IgM, C3, C4, C5, properdina e IgA.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA M. electrónica: Depósitos electrodensos subendoteliales y endomembranosos. Reemplazo de la lámina densa por depósitos electrodensos. Ausencia de depósitos de C3 y asas capilares indemnes.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA Curso clínico agresivo; HTA, hematuria, IR progresiva con hipocomplementemia persistente 77%. Frecuente en escolares y adolescentes. Rara en < 5 años. 10 – 13% pacientes SNP. 95% resistencia a esteroides.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA: Engrosamiento difuso de pared capilar con ausencia de proliferación celular. Inmunofluorescencia: Depósitos IgG, C3 yC5. M. electrónica: Depósitos densos subepiteliales (Complejos Ag – Ac).

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA Manifestación inicial de: Hep. B, sífilis, malaria, enfermedades autoinmunes y neoplasias. < 5% pacientes. Clínica variable: Proteinuria asintomática o persistente y remisión espontánea. IR: 10 – 30%.

ETIOLOGIA 1. Nefrosis idiopática a cambios mínimos. 2. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal: Idiopática. Obesidad. Agenesia renal unilateral. GNF posinfecciosa. Enfermedades por depósito de glucógeno.

ETIOLOGIA 3. GNF membranosa: Uropatía obstructiva. Nefropatía lúpica. Drepanocitosis. 3. GNF membranosa: Idiopática. Sarcoidosis.

ETIOLOGIA GNF membranoproliferativa: Intoxicación por metales pesados. Captopril, AINES. Sífilis, Hepatitis B y C. GNF membranoproliferativa: Infección bacteriana o viral crónica. Nefropatía lúpica, ARJ. Hepatopatía crónica. Drepanocitosis.

CLASIFICACION CLINICA Corticosensible: Desaparición de síntomas y remisión de proteinuria (<4mg/m2SC/h) por 3días consecutivos y albúmina sérica > 2.5g/dl. Corticorresistente: Persistencia de proteinuria (>40mg/m2SC/h) e hipoalbuminemia (<2.5g/dl) a pesar de 4 sem de tratamiento.

CLASIFICACION CLINICA Recaídas frecuentes: Aparición clínica y paraclínica SNP >2 en 6m o 4 en 1 año. Corticodependiente: 2 recaídas consecutivas durante tto o antes de 14 días de suspenderlo. Respondedor tardío: Remisión de proteinuria después de 4sem de tto.

DIAGNOSTICO CLINICO Edema: Oliguria: Alteración del equilibrio de Starling en capilares por ↓ de P. oncótica. Activación sistema RAA 2rio a hipovolemia. 95% pacientes. Ascitis, derrame pleural y edema genital. Oliguria: Por ↓ FPR 2rio a ↓ P. oncótica y ↑ reabsorción tubular de Na y agua.

DIAGNOSTICO CLINICO Hematuria: HTA: Micro: 22.7% ECM; 67% EFS; 69% GNFM. Hallazgo persistente en GNFMP. Macro: 3 – 4% ECM; 50% GNFMP. HTA: 30% ECM; otras 48%.

DIAGNOSTICO CLINICO Gastrointestinales: Psicosociales: Diarrea no infecciosa por edema de pared intestinal. Hepatomegalia por edema y ↑ síntesis de albúmina. Dolor abdominal e inapetencia. DNT crónica, retardo pondoestatural y osteoporosis. Psicosociales: Ansiedad y culpa. Alteración concepción de figura corporal.

COMPLICACIONES Infecciones: ↓IgG, déficit proteico, defectos en opsonización por pérdida de factor B de complemento. Hipofunción esplénica, déficit de transferrina y terapia con corticoides e inmunosupresores. ↓Actividad Lt: Compromiso de inmunidad celular. Peritonitis 1ria, erisipela, inf. Respiratoria, BNM, OMA, meningitis. S. pneumoniae, H. influenza. E. coli.

COMPLICACIONES IRA: Trombosis: ECM: Hipovolemia 2ria a hipoalbuminemia, con ↑ actividad sistema RAA, colapso circulatorio e IRA prerrenal. Reversible excepto en lesión glomerular estructural. Trombosis: Estado de hipercoagulabilidad: Pérdida de prot C, S y antitrombinaIII, ↑ fibrinógeno y de agregación plaquetaria

COMPLICACIONES Endocrinológicas: Empeoran: Hiperlipidemia, hipovolemia, trombocitosis, terapia esteroidea. Incidencia: 1.8%; > afección venas cava y renal, art. Pulmonares, femorales y cerebrales. Endocrinológicas: Hipocalcemia: Trastorno eje Ca – Vit D. Detención crecimiento: Pérdida de prot. transportadora de IGF, ↓IGF -I yII, ↓ARNm del R de IGF.

DIAGNOSTICO Examen de orina: Proteinuria cuantitativa: DU ↑ por hipovolemia; pH normal ECM. Proteinuria cualitativa > +++ o > 250 mg/dl. Hematuria, leucocituria, cilindros hialinos, granulosos y hemáticos. Proteinuria cuantitativa: Aislada, en 12 o 24 horas. Rango nefrótico: > 40 mg/m2SC/h.

DIAGNOSTICO Albúmina sérica: < 2.5g/dl. Lípidos: Hemograma: Colesterol y TGC > 200 mg/dl. Normalización 3m post – remisión de proteinuria. Hemograma: Hb y Hto ↑ por depleción de volumen. Anemia microcítica hipocrómica resistente al tratamiento con Fe por pérdida de transferrina.

DIAGNOSTICO PFR: Leucocitosis en infecciones asociadas. VSG ↑ por hipoalbuminemia e hiperfibrinogenemia. PFR: Creatinina normal o ↓ por hiperfiltración glomerular. Retención nitrogenada en depleción severa de volumen intravascular por mecanismos prerrenales.

DIAGNOSTICO Electrolitos séricos: Na: Pseudohiponatremia por hiperlipidemia; hiponatremia dilucional por ↑ secreción ADH. K: Normal o ↑ en IRA. Ca: ↓ 2rio a hipoalbuminemia (Ca ionizado normal). Pérdida vit. D → ↓ Ca total. Complemento sérico: ↓ GNFMP.

DIAGNOSTICO Rx tórax: Derrame pleural, infección pulmonar. Ecografía renal: ↑Tamaño por edema. Inmunoglobulinas: ECM: ↓ IgG, ↑ IgM, IgA normal. IgE: Normal o ↑ por > frecuencia de atopia.

DIAGNOSTICO Biopsia: Definir pronóstico y considerar terapias diferentes a corticoides. Indicaciones: Antes del tratamiento: <1a, >12a, hipocomplementemia, IR intrínseca, historia de nefritis fliar, enf. renal previa, hematuria micro e HTA, hematuria macro. Después del tratamiento: Corticorresistencia, corticodependencia, recaídas frecuentes y deterioro progresivo de la función renal.

TRATAMIENTO Hospitalización: Edema grave restrictivo, peritonitis, BNM, oliguria o anuria, HTA o retención nitrogenada. Dieta: Hiposódica, aporte calórico de CHO (maltodextrinas). Normoproteica. Restringir líquidos en IR, hiponatremia moderada o hipervolemia. Actividad: Evitar fenómenos trombóticos y depresión por reposo prolongado.

TRATAMIENTO Antibióticos y vacunas: P. cristalina 100.000 – 300.000 U/kg/día. Sepsis o peritonitis 1ria: Aminoglucósido. Antimicóticos: Corticoterapia crónica. Contacto con varicela: Gammaglobulina. Vacunación polisacárido de neumococo. Evitar vacunas de virus vivos.

TRATAMIENTO Albúmina: Induce diuresis por ↑volumen intravascular con ↑FG y ↓reabsorción tubular Na y agua. Indicaciones: Insuficiencia prerrenal por hipovolemia grave, infecciones severas, derrame pleural o ascitis, esfacelación de piel por edema, edema escrotal grave y doloroso, albúmina sérica < 1.5g/dl y problemas psicológicos por cambio de imagen corporal.

TRATAMIENTO Antihipertensivos: Dosis: 1g/kg en 2 – 3h seguido de diurético, furosemida 1 – 2mg/kg/dosis. Antihipertensivos: HTA 2ria a hipervolemia por ↓función renal, corticoterapia crónica o a hipovolemia por → renina por ↓FPR. Nifedipina 0.25 – 0.5mg/kg/dosis. Propanolol 1 – 5mg/kg/día. Captopril 0.3 – 0.5mg/kg/dosis o enalapril 0.1 – 0.4mg/kg/día.

TRATAMIENTO Hipolipemiantes: EFS, resistencia a corticosteroides – Lovastatina y gemfibrozil. Corticosteroides: ↓Mortalidad de 35% a 3%. Prednisolona 60mg/m2SC/día o 2mg/kg/día 4 – 6sem seguido de 40mg/m2SC/día o 1.5mg/kg/día interdiario 4 – 6sem.

TRATAMIENTO Recaídas: Prednisona 60mg/m2SC/día hasta negativizar proteinuria seguido de 40mg/m2SC/día interdiario 4sem. Recaídas frecuentes: Prednisona 0.1 - 0.5mg/kg/día interdiario 12meses. Efectos 2rios: Fascies cushingoide, obesidad, estrías, hirsutismo, acné, retardo crecimiento y desarrollo puberal, DM, necrosis avascular fémur, osteoporosis, úlcera péptica, miopatía.

TRATAMIENTO Agentes alquilantes: Depresión de médula ósea, cistitis hemorrágica, alopecia, infección, esterilidad, neoplasias y fibrosis pulmonar. Ciclofosfamida: 3mg/kg/día 8sem o 2mg/kg/día 12sem + prednisona 1mg/kg/día. Clorambucil: 0.15 – 0.2mg/kg/día 8 – 12sem + prednisona 1mg/kg/día.

TRATAMIENTO Levamisol: Antihelmíntico, inmunoestimulante. ↓Requerimiento corticoides en corticodependientes, ↓recaídas 50%. Dosis: 2.5 mg/kg/día interdiario 4 – 12meses. Efectos 2rios: Exantema, congestión nasal, síntomas neurológicos y agranulocitosis.

TRATAMIENTO Ciclosporina A: Induce remisión 17 – 50% en corticorresistentes. 5 – 6mg/kg/día + dosis bajas de esteroides, 6m – 5años. Nefrotoxicidad, HTA, hipertricosis, mielotoxicidad, hiperplasia gingival. Otros: Bolos metilprednisolona, azatioprina, dapsona, pefloxacina, vincristina. MMF.

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