Entidades Glomerulares que cursan con Síndrome Nefrótico

Presentación del tema: "Entidades Glomerulares que cursan con Síndrome Nefrótico"— Transcripción de la presentación:

1 Entidades Glomerulares que cursan con Síndrome Nefrótico

2 Síndrome Nefrótico: Definición
Consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia y se acompaña de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria. De forma arbitraria se considera que la proteinuria está en rango nefrótico si es superior a 3,5g/24h/1,73 m2 (40 mg/h/m2 en niños).

3 Síndrome Nefrótico: Trascendencia
Implica una lesión glomerular importante. En la mayoría de las glomerulonefritis, la existencia de un síndrome nefrótico constituye un factor de mal pronóstico evolutivo de la lesión renal. Constituye un trastorno sistémico de importantes consecuencias

4 Síndrome Nefrótico: Consecuencias Clínicas
Predisposición a infección (IgG disminuida) Aumento en el riesgo de trombosis Predisposición al shock hipovolémico Posible predisposición a arteriosclerosis Pérdida urinaria de proteinas fijadoras de hormonas, cuyas consecuencias a largo plazo son desconocidas.

5 Síndrome Nefrótico: Etiología
Frecuencia: 2/ habitantes (estimación ??) Causa más frecuente en niños: Nefropatía por cambios mínimos. Causa más frecuente en adultos: Nefropatía diabética

6 EVOLUCION DE LA PATOLOGIA RENAL BIOPSIADA
Total: REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003

7 Síndrome clínico principal
% < 15 15-65 > 65 S.Nefrótico 49.2 37.4 41.2 Alt. Urinar. 30.2 25.7 8.5 IRA 6.3 14.1 34.9 IRC 1.6 11.1 12.0 HTA* 12.3 49.0 65.4 REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003

8 Síndrome nefrótico en adultos (37.4%)
REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003

9 Síndrome nefrótico en mayores (41.2%)
REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003

10 SÍNDROME NEFRÓTICO N=3007 biopsias MCD: Cambios Mínimos
FSGS: GN segmentaria y focal EndocGN: GN proliferativa endocapilar CRESGN: GN Rápidamente progresiva – Vasculitis MPGN: GN Mesangiocapilar MN: Nefropatía membranosa IgAN: Nefropatía IgA LES: Lupus eritematoso sistémico AMIL: Amiloidosis DM: Diabetes Mellitus SÍNDROME NEFRÓTICO N=3007 biopsias

11 Alcázar R, Nefrología Clínica, Hernando L Ed, 2003

12 Síndrome Nefrótico: Fisiopatología
Permeabilidad glomerular: Pared capilar glomerular (célula epitelial, MBG y célula endotelial): Limitación por tamaño Limitación por carga Importancia del papel de la célula epitelial visceral glomerular (podocito)

13

14 Importancia del podocito
Clave para la filtración glomerular La zona de unión entre podocitos “slit diaphragm” es una zona especializada en la que se han identificado muchas proteinas de gran importancia para el funcionamiento adecuado de la barrera de filtración (neph1, 2 y 3, Zo-1, FAt-1, P-cadherina, CD- AP). Ya se han identificado síndromes nefróticos hereditarios que se asocian a mutaciones de los genes que codifican algunas de estas proteinas /nefrina, podocina) Estas zonas de unión son auténticos centros de señalización que regulan la función del podocito y la función glomerular. La modulación de estas señales puede condicionar el pronóstico de determinadas GN

15 Importancia del podocito
Clave para la filtración glomerular La zona de unión entre podocitos “slit diaphragm” es una zona especializada en la que se han identificado muchas proteinas de gran importancia para el funcionamiento adecuado de la barrera de filtración (neph1, 2 y 3, Zo-1, FAt-1, P-cadherina, CD- AP). Ya se han identificado síndromes nefróticos hereditarios que se asocian a mutaciones de los genes que codifican algunas de estas proteinas /nefrina, podocina) Estas zonas de unión son auténticos centros de señalización que regulan la función del podocito y la función glomerular. La modulación de estas señales puede condicionar el pronóstico de determinadas GN

16 Entidades Clínicas que cursan con Síndrome Nefrótico
CAMBIOS MÍNIMOS GN FOCAL Y SEGMENTARIA NEFROPATIA MEMBRANOSA GN MESANGIOCAPILAR

17 CAMBIOS MÍNIMOS MCD: Cambios Mínimos FSGS: GN segmentaria y focal
EndocGN: GN proliferativa endocapilar CRESGN: GN Rápidamente progresiva – Vasculitis MPGN: GN Mesangiocapilar MN: Nefropatía membranosa IgAN: Nefropatía IgA LES: Lupus eritematoso sistémico AMIL: Amiloidosis DM: Diabetes Mellitus

18 CAMBIOS MÍNIMOS PATOGENIA CLÍNICA EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Desconocida. Parece ser un trastorno primario de los podocitos. Se piensa que subyace una alteración en las respuestas inmunes mediadas por linfocitos T. Causas secundarias: Linfoma de Hodgkin, AINEs, litio, tiopronina CLÍNICA Síndrome nefrótico habitualmente córtico-sensible. Principal causa de síndrome nefrótico en los niños Función renal y TA normal. En adultos hasta 1/3 son HTA. Sedimento normal o con microhematuria (1/3 de los casos) Sin alteraciones serológicas/inmunológicas detectables. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO >80% responden a corticoides Las recaídas son frecuentes (> 50 %) La ciclofosfamida o la ciclosporina es eficaz en los casos resistentes a esteroides o corticodependientes. No suele evolucionar a la insuficiencia renal (excepcional en niño, hasta en un 14 % en adultos).

19 CAMBIOS MÍNIMOS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO
Ausencia de edemas: mejor pronóstico, menos recaídas. Edad: Respuesta a corticoides más precoz en el niño. Mayor % de recaídas en el niño Sexo y raza: Más recaídas en el sexo femenino. Peor evolución en raza negra. HLA: DR3/DR7 ó Dq2 mayor frecuencia de corticorresistencia o recaidas. DR2, DR6, Dq1, menos recaídas. Respuesta a corticoides. El 80% de los corticorresistentes evolucionarán a la insuficiencia renal. Número de recaídas. Duración de la remisión. Histología: proliferación mesangial, hipertrofia glomerular.

20 CAMBIOS MÍNIMOS NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO:
El tratamiento inicial y de recaídas está muy estandarizado. (ISKDC). A mayor duración, menos remisiones Cochrane Mínimo 3 meses Corticoresistencias y corticodependencias Ciclofosfamida de elección CsA Tacrolimus MFM Levamisol

21 GN FOCAL Y SEGMENTARIA SÍNDROME NEFRÓTICO N=3007 biopsias
MCD: Cambios Mínimos FSGS: GN segmentaria y focal EndocGN: GN proliferativa endocapilar CRESGN: GN Rápidamente progresiva – Vasculitis MPGN: GN Mesangiocapilar MN: Nefropatía membranosa IgAN: Nefropatía IgA LES: Lupus eritematoso sistémico AMIL: Amiloidosis DM: Diabetes Mellitus SÍNDROME NEFRÓTICO N=3007 biopsias

22 DEFINICIÓN ETIOLOGÍA GN FOCAL Y SEGMENTARIA Primaria Secundaria
Entidad clínico-patológica con diversas etiologías y mecanismos patogénicos que producen una expresión histológica común: lesiones de esclerosis en un porcentaje variable de glomérulos que afecta a una parte de los mismos. Causa más frecuente del síndrome nefrótico en adultos de raza negra Incidencia en aumento en algunos paises (USA), sobre todo a expensas de las formas “colapsantes” en raza negra. ETIOLOGÍA Primaria Esporádica Formas familiares Secundaria

23 GENETICA DE LA GNFS ? NPHS2 1q25-31 NPHS1 19q13-1 19q13 FSGS2 11q21-22
PODOCITO ENFERMEDAD GEN CROMOSOMA GNSF Familiar AR Formas esporádicas NPHS2 1q25-31 PODOCINA Síndrome Nefrótico Congénito Finlandés NPHS1 19q13-1 NEFRINA GNSF Familiar AD 19q13 Alfa Actinina 4 Alpha-actinina 4 GNSF Familiar AD FSGS2 11q21-22 ? CD2AP

24

25 CAMBIOS MÍNIMOS GN FOCAL Y SEGMENTARIA PATOGENIA CLÍNICA
Desconocida en las formas idiopáticas. Un factor soluble permeabilizante parece ser el responsable en los casos que recurren tras el trasplante. CLÍNICA Proteinuria en rango nefrótico en la mayoría de los casos Microhematuria en el 50 % de los casos HTA en el % Sin alteraciones serológicas/inmunológicas detectables. El complemento es normal.

26 CAMBIOS MÍNIMOS GN FOCAL Y SEGMENTARIA PRONÓSTICO TRATAMIENTO
Formas primarias: La proteinuria tiene un importante valor pronóstico. Proteinurias masivas se asocian a enfermedad renal severa en el 50 % a los 10 años. Formas secundarias: Variable, pero habitualmente de lenta evolución. TRATAMIENTO Formas primarias no familiares: Hasta un 40 % responden a un tratamiento prolongado con corticosteroides (6 meses) Ciclosporina o tacrolimus en corticodependientes o corticorresistentes. MFM Aféresis terapéutica en los casos de recurrencia tras el trasplante.

27 NEFROPATÍA MEMBRANOSA
MCD: Cambios Mínimos FSGS: GN segmentaria y focal EndocGN: GN proliferativa endocapilar CRESGN: GN Rápidamente progresiva – Vasculitis MPGN: GN Mesangiocapilar MN: Nefropatía membranosa IgAN: Nefropatía IgA LES: Lupus eritematoso sistémico AMIL: Amiloidosis DM: Diabetes Mellitus SÍNDROME NEFRÓTICO N=3007 biopsias

28 NEFROPATÍA MEMBRANOSA
EPIDEMIOLOGÍA Causa más frecuente de SN en el adulto y en el anciano. Pico de incidencia en la 4ª a 6ª década de la vida. ETIOLOGIA Idiopática: Lo más frecuente (60-85%) Secundaria: Indistinguible clínicamente de la anterior. Histológicamente la presencia de depósitos en las regiones subendoteliales y mesangiales orienta a una etiología secundaria. PATOGENIA. Enfermedad autoinmune debida a anticuerpos dirigidos a una proteina desconocida de los podocitos. Neoplasias (tumores sólidos) L.E.S. Artritis Reumatoide Fármacos (penicilamina, oro, tiopronina, captopril, AINEs) Hepatitis B, Hepatitis C Sifilis Sarcoidosis

29 NEFROPATÍA MEMBRANOSA
CLÍNICA Síndrome nefrótico de curso insidioso (80%). La proteinuria suele oscilar entre los 5 y los 10 gramos/24h El resto cursa con proteinuria asintomática con o sin hematuria. Microhematuria en el 50 % de los adultos HTA hasta en el 30 %, especialmente si insuficiencia renal Función renal bien preservada al inicio del cuadro NM PARANEOPLASICA Especialmente en varones de edad superior a 50 años Casi siempre cursa con síndrome nefrótico bien establecido 40-45 % manifiestan el síndrome nefrótico antes de diagnosticar la neoplasia. En un 40 % la neoplasia se diagnostica a la par que el síndrome nefrótico. JNEPHROL 2000; 13:

30 NEFROPATÍA MEMBRANOSA
PRONÓSTICO % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15 años. 30 % entran en remisión parcial o completa de forma espontánea. Factores de mal pronóstico: Sexo (varón) Edad > 50 años Proteinuria severa: > 7 g/24h Insuficiencia renal TRATAMIENTO IECAs y/o ARAII Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida ó clorambucil): Controvertido. En todos los casos: Ponticelli Sólo en los casos con factores de mal pronóstico: M. Praga En ningún caso: Schieppati

31 Revisión Nefropatía membranosa
PRONÓSTICO % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15 años. 30 % entran en remisión parcial o completa de forma espontánea. Factores de mal pronóstico: Sexo (varón) Edad > 50 años Proteinuria severa: > 7 g/24h Insuficiencia renal TRATAMIENTO IECAs y/o ARAII Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida ó clorambucil): Controvertido. En todos los casos: Ponticelli Sólo en los casos con factores de mal pronóstico: M. Praga En ningún caso: Schieppati Revisión Nefropatía membranosa NEFROLOGIA (pregunte al experto) Cochrane Review Am J Kidney Dis 44: 385, 2004

32 GN MESANGIOCAPILAR SÍNDROME NEFRÓTICO N=3007 biopsias
MCD: Cambios Mínimos FSGS: GN segmentaria y focal EndocGN: GN proliferativa endocapilar CRESGN: GN Rápidamente progresiva – Vasculitis MPGN: GN Mesangiocapilar MN: Nefropatía membranosa IgAN: Nefropatía IgA LES: Lupus eritematoso sistémico AMIL: Amiloidosis DM: Diabetes Mellitus SÍNDROME NEFRÓTICO N=3007 biopsias

33 Puede ser primaria o secundaria.
GN MESANGIOCAPILAR DEFINICION Enfermedad glomerular crónica de curso clínico variable, cuya característica predominante es la proliferación mesangial junto con engrosamiento de la pared capilar glomerular e hipocomplementemia. Puede ser primaria o secundaria. TIPO I Mediada por inmunocomplejos TIPO II Menos frecuente. En modelos animales y en algunas familias se asocia a un déficit del Factor H del complemento TIPO III Am J Kidney Dis 2003; 42:

34 GN MESANGIOCAPILAR FORMAS SECUNDARIAS INFECCIONES NEOPLASIAS
Estreptococo* VHB, VHC Endocarditis Tuberculosis VIH, otras. ENF AUTOINMUNES LES* Esclerodermia Crioglobulinemia Sjogren NEOPLASIAS Carcinoma, linfomas Disproteinemias METABÓLICAS Déficit a-1-antitripsina Déficit complemento Hipogammaglobulinemia OTRAS Enf. Células falciformes Sarcoidosis Lipodistrofia parcial* * Asociadas al tipo II Santana H, Nefrología Clínica 2003

35 GN MESANGIOCAPILAR FORMAS SECUNDARIAS INFECCIONES NEOPLASIAS
Hasta el 80 % de los pacientes con GNMC tipo I tienen una infección por VHC subyacente. FORMAS SECUNDARIAS INFECCIONES Estreptococo* VHB, VHC Endocarditis Tuberculosis VIH, otras. ENF AUTOINMUNES LES* Esclerodermia Crioglobulinemia Sjogren NEOPLASIAS Carcinoma, linfomas Disproteinemias METABÓLICAS Déficit a-1-antitripsina Déficit complemento Hipogammaglobulinemia OTRAS Enf. Células falciformes Sarcoidosis Lipodistrofia parcial* * Asociadas al tipo II Santana H, Nefrología Clínica 2003

36 GN MESANGIOCAPILAR CLÍNICA Y DATOS DE LABORATORIO
Síndrome nefrótico con hematuria (50 %) Síndrome nefrítico (25 %) Alteraciones asintomáticas (25 %) HTA 30 % Alteraciones en el complemento C3 Descendido en el 50 % del tipo I al diagnóstico (C3 y C4) En casi todos los casos del tipo II C3nef presente en el 60 % del tipo II y en el 30 % del tipo I Anemia desproporcionada para el grado de afectación renal PRONÓSTICO Evolución a la insuficiencia renal % en diálisis a los 10 años. En ocasiones se producen remisiones clínicas espontáneas. Am J Kidney Dis 2003; 42:

37 FORMAS PRIMARIAS. No hay consenso
GN MESANGIOCAPILAR TRATAMIENTO FORMAS PRIMARIAS. No hay consenso Corticoides Antiagregantes plaquetarios FORMAS SECUNDARIAS Tratar el proceso de base. Interferón y ribavirina para los casos asociados a VHC. Am J Kidney Dis 2003; 42:

38 Síndrome Nefrótico: Abordaje Diagnóstico

39 Síndrome Nefrótico: Diagnóstico Diferencial
Edad Adultos: Diabetes, GN membranosa, GNFyS Niños: Cambios mínimos CONGRUENCIA con la Hª Natural de la Enfermedad

40