ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL . CU CI EC

Colitis Ulcerosa Edad mas frecuente entre 2da y 3er decada Historia familiar : concordancia 16% para gemelos homocigotas y 4% para dicigoticos .El riesgo en familiares de 1er grado es 10% En la CU el tabaquismo podria tener un efecto protector, el ex- fumador tiene mayor riesgo que el no fumador

Colitis Ulcerosa Es una enfermedad de la mucosa que afecta habitualmente el recto y se extiende en dirección proximal hasta afectar todo o parte del colon La extensión proximal se produce en contiguidad sin dejar áreas de mucosa sanas Excepciones : pacientes tratados

Colitis Ulcerosa 40-50% recto – rectosigma 30-40% mas allá del sigma sin afectar la totalidad del colon 30% colitis total

Colitis Ulcerosa Clínica: Diarrea sanguinolenta, secreción de moco , tenesmo, dolor abdominal Laboratorio: PCR y VSG elevadas

Colitis Ulcerosa El diagnostico se basa en la combinación hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos.

Colitis Ulcerosa

Diagnostico diferencial Colitis Ulcerosa Enf de Crohn Infecciones entericas Colitis por drogas Isquemia mesentérica Neoplasia Diverticulitis Colitis por radiación PROCTOCOLITIS

Colitis ulcerosa severa Varios instrumentos se han utilizado para definir y cuantificar la CU severa , incluyendo el mas utilizado en la practica clinica que es el d e truelove and Witts

variable Enfermedad leve severa fulminante Deposiciones ,n Num x dia < 4 >6 >10 Sangre en mat fecal Intermitente frecuente continua Temperatura normal > A 37.5 Frecuencia cardiaca > A 90 > 90 Hemoglobina < a 75% del valor Requerimiento de transfusion Eritrosedimentacio < 30 > A 30 Signos clinicos Dolor abdominal Distension y dolor abdominal

Evaluación endoscopica de la severidad Inactiva: mucosa normal o leve perdida del patrón vascular normal Leve: perdida del patrón vascular, mucosa edematosa , granular Moderada: erosiones y friabilidad de la mucosa que puede sangrar al roce Severa: ulceras, sangrado espontáneo Secuelar : cicatrices y pseudopolipos Clin Gasroenterol Hepatol 2005;3: 11-24

Indicaciones de hospitalizacion Enfermedad severa Megacolon toxico Falla del tratmiento medico ambulatorio Complicaciones relacionadas a la enfermedad o el tratamiento medico Manifestaciones extraintestinales severas

Evaluacion del paciente hospitalizado Historia y examen fisico: reevalucionde diagnostico inicail , extension manifestaciones extraintestinales , historia de tratamiento medico, tabaco y uso de medicacion que pueda exacerbar los sintomas. Sintomas : deposiciones (numero , consistencia, sintomas nocturnos, presencia de sangre y urgencia) dolor abdominal, vomitos , fiebre , perdida de peso .

Evaluacion del paciente hospitalizado Test diagnosticos: Test de laboratorio iniciales estan dirigidos a evaluar la severidad de la enfermedad (hemograma completo, eritrosedimentacion , albumina y proteina c reactiva )

Frecuencia de las complicaciones de CU por extensión de la enfermedad 70 60 50 40 Pacientes (%) 30 20 La historia natural de la CU y la frecuencia de complicaciones por extensión de la enfermedad se evaluaron en este estudio de 1116 pacientes de Farmer et al. La localización de la enfermedad se definió bien como proctosigmoiditis, pancolitis, o bien como colitis izquierda. Las complicaciones precoces (en los 2 años tras el diagnóstico) incluyeron hemorragia cólica (16,7%) y colitis tóxica (12,7%). Las máximas complicaciones se dieron entre pacientes con pancolitis. En conjunto, se precisó cirugía para el 37,6% de los pacientes. REFERENCIA. Farmer RG, Easley KA, Rankin GB. Clinical patterns, natural history, and progression of ulcerative colitis: A long-term follow-up of 1116 patients. Dig Dis Sci 1993; 38:1137-1146. 10 Pancolitis (N=410) Colitis izquierda (N=190) Proctitis (N=516) Global (N=1116) Colitis tóxica, fulminante o grave Magacolon tóxico Sangrado Cirugía Farmer RG, et al. Dig Dis Sci 1993; 38:1137-1146

Colitis ulcerosa: Tratamiento Colitis fulminante o severa Corticoides EV (hidrocortisona 400 mg/d) Ciclosporina: infusión contínua EV 24hs(2-4 mg/kg dia) Infliximab (5 mg /kg a las semanas 0,2,6 ) Tacrolimus Colectomía 1RA LINEA

Colitis ulcerosa severa Interrumpir la alimentación oral NPT heparina Hidrocortisona 100mgc/6hs ATB? Esteroides IV Respuesta No respuesta 5 días? Esteroides orales la Ciclosporina IV Cirugía Infliximab

no justifican el uso rutinario de metronidazol en CU severa

No usar Antidiarreicos Opioides Aines Deterioro de la colitis Megacolon tóxico

Ante la falta de respuesta… Toxina tipo A y B para Clostridium difficile Citomegalovirus (en sangre y Biopsia de colon) Ganciclovir 5mg/kg 2v/día por 15 días

Mantenimiento de la remisión La falta de adherencia es complejo (duracion de la enfermedad, costo, miedo a reacciones adversas , relacion medico paciente) Mesalazina MMX ? Educacion del paciente

Colitis ulcerosa :Tratamiento Manejo quirúrgico Perforación Sangrado rectal refractario Megacolon tóxico Urgencia Displasia , cancer Electiva Refractariedad al tratamiento Intolerancia al tratamiento medico

Cirugía Urgencia Colitis severa después de 5 – 7días de tratamiento inefctivo Megacolon tóxico (47 – 72 horas de tratamientoinefecivo) Colectomía con ileostomía y Preservación del recto Emergencia Perforación Hemorragia masiva SDMO

Indicaciones de cirugia en la CU Análisis de 917 pacientes con CU en la Universidad de Heidelberg entre 1982 y 2001 Perforación 6% Megacolon Tóxico 10% Carcinoma colorectal 7% Displasia 3% Mala respuesta al tratamiento médico 74% Hoffmann et al. Chronisch-Entzündliche Darmerkrankungen. Thieme 2004

Megacolon tóxico-Manejo inicial 50 % de respuesta al Tx médico Reposo digestivo NPT? Manejo hidroelectrolítico Monitoreo clínico continuo Laboratorio y radiografías seriadas, Descartar CMV Corticoides como en CU severa No Ciclosporina ni Infliximab Colocación de SNG , posiciones, Continuar con terapia médico o cirugía electiva? Si el colon sigue dilatado 24- 48 hs es mandatoria la cirugía

Sangrado masivo Transfusión + Tratamiento médico habitualmente detienen el sangrado Si requiere + de 6- 8 unidades en 24- 48 horas y aún sangra Considerar la colectomía de emergencia Proctocolectomía

Perforación Rara en CU: 0.3% Se ve como gas fuera del colon en la Rx abdominal o TC Es una indicación absoluta de cirugía de emergencia Colectomía subtotal con fístula mucosa rectosigmoide