Dra. Luz Miriam Vargas González Endocrinología CMN 20 Noviembre Tratamiento farmacológico de obesidad Dra. Luz Miriam Vargas González Endocrinología CMN 20 Noviembre

Tratamiento farmacológico indicado en: IMC > 30 kg/m2 ó >27 con complicaciones de obesidad. Clinical guidelines on the identification,evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults — the evidence report. Obes Res 1998;6:Suppl 2:51S-209S. [Erratum, Obes Res 1998;6:464.]

Tratamiento a corto plazo

Tratamiento a corto plazo Tiempo menor a 3 meses Dos fármacos aprobados por la FDA Fentermina Dietilpropión

Fentermina Inhibidor de la recaptura de adrenalina Agonista adrenérgico, receptores b 1 del núcleo paraventricular hipotalámico. Estimula la liberación de dopamina Efecto en SNC y periférico Anorexigénico y aumento del gasto energético Tienen a recuperar el peso perdido después de los 3 meses de uso. Endocrine Reviews 20(6): 805–875

Fentermina Único estudio a largo plazo: 1968 , pérdida del 13% del peso inicial respecto a placebo. Efectos simpaticominérgicos ( elevación de TA y taquicardia) limitaron su uso. Endocrine Reviews 20(6): 805–875

Fentermina

Monoterapia, no se han encontrado estos efectos Combinación con fenfluramina: mayor número de anormalidades en válvulas cardiacas . Se retira del mercado en 1997. Monoterapia, no se han encontrado estos efectos Puede exacerbar taquicardia, hipertensión y aumentar la demanda de oxígeno de músculo cardiaco. Se retiro del mercado en Europa en 2001 Endocrine Reviews 20(6): 805–875

Efectos adversos: nerviosismo, insomnio, irritabilidad, boca seca, hipertensión, taquicardia, palpitaciones, dependencia. Retirada gradual Vallé-Jones JC, y col. Pharmacoterapeutica. 1983;3:300-4

Dietilpropión (Anfepramona) Receptores alfa y beta adrenérgicos Liberación de catecolaminas Aumenta consumo de O2. Retirado del mercado en Europa en 2001. Disponible en EU y México. Ioannides-Demos LL, Proietto J, Tonkin AM, McNeil JJ. Safety of drug therapies used for weight loss and treatment of obesity. Drug Saf. 29(4), 277–302 (2006).

Efectos adversos

Tratamiento a largo plazo

Tratamiento por tiempo mayor de 1 año. Actualmente sólo un fármaco autorizado por la FDA para tratamiento a largo plazo de obesidad: Orlistat Anteriormente: Sibutramina y Rimonabant

Sibutramina Estudio SCOUT 2010 Grupo de estudio † Placebo (% de pacientes) Sibutramina (% de pacientes) Relación de riesgo valor de p Grupo de DM Total pacientes (n) Eventos CV* 1,178 77 (6.5%) 1,207 79 1.010 (0.737, 1.383) 0.951 Grupo Antecedente CV 793 66 (8.3%) 759 77 (10.1%) 1.274 (0.915, 1.774) 0.151 Grupo de DM + CV 2,901 346 (11.9%) 2,906 403 (13.9%) 1.182 (1.024, 1.354) 0.023†† Estudio SCOUT 2010

Rimonabant Antagonista selectivo del recepto B1 de canabinoides. Cerebro  Ingestión de alimentos Rimonabant  Peso corporal Tejido adiposo  adiponectina oxidación de ac grasos sensibilidad a la insulina

Rimonabant Retirado del mercado en Europa y EU 2008 por efectos relacionados con depresión y suicidio. Pagottto U. Endocrine Rev 2006; 27 (1) : 73-100.

Orlistat Derivado hidrogenado de la lipstatina producido por la bacteria Streptococcus toxytricini Altamente lipofílico, potente inhibidor de la mayoría de las lipasas; no influye sobre la actividad de otras enzimas gastrointestinales. Mínima absorción, no inhibe las lipasas sistémicas Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

Orlistat Actúa en la luz intestinal reduciendo la hidrólisis de los triglicéridos ingeridos. Reducción de absorción de grasa dosis- dependiente. 30% reducción en la absorción de grasa ingerida. Contribuye a un balance calórico negativo: déficit de aproximado de 200 kcal/24 horas. Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

Orlistat Variable No. de estudios Diferencia vs placebo Cambio en peso (kg) 15 (9833) -2.87 (-3.21 a -2.53) Cambio en peso (%) 13 (6196) -2.93 (-3.35 a -2.50) Perímetro abdominal 9 (4631) -2.06 (-2.86 a -1.26) IMC 3 (1276) -1.05 (-1.40 a -0.71) Perdida de peso en DM (%) 5 (1678) -2.61 (-3.06 a -2.17) Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight: Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194

Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight: Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194

Orlistat Único fármaco autorizado actualmente en EU y Europa para tratamiento a largo plazo de obesidad. Dosis máxima 120 mg 3 veces al día Disminuye Hb A1c y lípidos Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

Orlistat Eventos adversos No. de estudios Diferencia vs placebo Gastrointestinales totales (%) 14 (8938) 24%(0.20 a 0.29) Incontinencia fecal (%) 4 (1636) 6% (5 a 8) Suspensión por EA GI (%) 12 (5994) 2% (1 a 3) Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight: Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194

Orlistat Ocurren en la primera semana de tratamiento. Reducen a partir de las 12 semanas y con dieta baja en grasas Síntomas indican inadecuada restricción de grasas. Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

Orlistat Reduce absorción de vitaminas liposolubles por lo que deben ser suplementadas Se reportaron 6 casos de falla hepática de 1998 a 2009 Safety alerts for human medical products: Orlistat (marketed as Alli and Xenical): Labeling Change www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm213448.htm

Otros tratamientos

METFORMINA Reducción del 2.5% del peso corporal , pacientes con intolerancia a los carbohidratos Reducción riesgo de DM2 del 30% en el DDP ( Diabetes prevention program).

Agonistas del receptos de GLP-1 Exenatide y liraglutide Aprobados para el tratamiento de DM2 Aumentan la secreción de insulina inducida por glucosa, inhiben glucagon y retardan el vaciamiento gástrico. Efecto adverso: náusea, dosis dependiente.

Adaptado de Moretto TJ, et al. Clin Ther. 2008;1448-1460.

Análogo de amilina ( péptido amiloide de los islotes) Pramlintide Análogo de amilina ( péptido amiloide de los islotes) Aprobado por la FDA en tratamiento de DM1 y DM2. Retarda vaciamiento gástrico promoviendo saciedad y disminuye la secreción postprandial de glucagon. Aronne L, et al. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin analog pramlintide in obese subjects: a Phase 2, randomized, placebo-controlled, dose-escalation study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(8), 2977–2983 (2007).

Hasta el 31% logró una pérdida del 5% 1er estudio, tratamiento de obesidad reportó pérdida media de peso de 3.7% a las 16 semanas. Estudio subsecuente, 12 meses, dosis escalonada, pérdidas de 6 a 7 kg mas que con placebo. Hasta el 31% logró una pérdida del 5% Aronne L, et al. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin analog pramlintide in obese subjects: a Phase 2, randomized, placebo-controlled, dose-escalation study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(8), 2977–2983 (2007).

Topiramato Aprobado como tratamiento de crisis convulsivas y migraña. Ha demostrado en estudios pérdida de 6.5% del peso corporal inicial vs el 2% del grupo placebo. Efectos secundarios incluyendo acidosis metabólica, requiere mayor estudio para su indicación en el tratamiento de la obesidad.

Anticonvulsivo, agonista serotoninérgico y dopaminérgico. Zonisamide Anticonvulsivo, agonista serotoninérgico y dopaminérgico. Estudio a 16 semanas:pérdida de 6.6% del peso inicial vs 1% en el grupo placebo. Extensión del estudio 16 semanas:9.6%. Vs 1.6% de pérdida de peso del grupo de zonisamide vs placebo respectivamente. Orexigen Therapeutics, Inc. Press Release. Orexigen® Therapeutics Phase 2b Trial for Empatic™ Meets Primary Efficacy Endpoint Demonstrating Significantly Greater Weight Loss Versus Comparators in Obese Patients

Combinación con bupropión, reducción del 22% de estos síntomas. Efectos adversos: fatiga, somnolencia, alteraciones verbales, náusea y diarrea. Combinación con bupropión, reducción del 22% de estos síntomas. Incrementos en TA propiciaron la negativa de la FDA como tratamiento de obesidad en 2011 hasta no tener más estudios. Orexigen Therapeutics, Inc. Press Release. Orexigen® Therapeutics Phase 2b Trial for Empatic™ Meets Primary Efficacy Endpoint Demonstrating Significantly Greater Weight Loss Versus Comparators in Obese Patients

Fluoxetina y sertralina Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. Ha demostrado pérdida de 0.45- 0.91 kg sertralina y 0.4 a 14.5 kg con fluoxetina. 50% recuperan dicho peso a los 6 a 12 meses.

Robert H. Eckel, Nonsurgical Management of Obesity in Adults NEJM may 2008 ,358;18.

En conclusión….. Con cualquier fármaco se han obtenido reducciones de peso de máximas de 5 kg. Al suspender el fármaco la tendencia es a recuperar el peso perdido.

GRACIAS