Encuadre nacional de la obesidad en el 2012. Dr. Víctor Huggo Córdova Pluma Ex Presidente CMIM Consejero Titular CMMI Miembro SMNE Academia Mexicana de.

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1 Encuadre nacional de la obesidad en el 2012

2 Dr. Víctor Huggo Córdova Pluma Ex Presidente CMIM Consejero Titular CMMI Miembro SMNE Academia Mexicana de Bioética Academia Nacional de Educación Médica Academia de Ciencias Médicas INC FMM - ULSA

3  Barquera, S., Campos-Nonato, I., Hernandez-Barrera, L., Flores, M., Durazo-Arvizu, R., Kanter, R., et al. (2009). Obesity and central adiposity in Mexican adults: results from the Mexican National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex, 51 Suppl 4, S595-603. - Bonvecchio, A., Safdie, M., Monterrubio, E. A., Gust, T., Villalpando, S., & Rivera, J. A. (2009). Overweight and obesity trends in Mexican children 2 to 18 years of age from 1988 to 2006. Salud Publica Mex, 51 Suppl 4, S586-594. - Cordova-Villalobos, J. A., Barriguete-Melendez, J. A., Lara-Esqueda, A., Barquera, S., Rosas-Peralta, M., Hernandez-Avila, M., et al. (2008). [Chronic non- communicable diseases in Mexico: epidemiologic synopsis and integral prevention]. Salud Publica Mex, 50(5), 419-427. - Gomez Dantes, H., Castro, M. V., Franco-Marina, F., Bedregal, P., Rodriguez Garcia, J., Espinoza, A., et al. (2011). [Burden of disease in Latin America]. Salud Publica Mex, 53 Suppl 2, s72-77. - Gomez, L. M., Hernandez-Prado, B., Morales Mdel, C., & Shamah-Levy, T. (2009). Physical activity and overweight/obesity in adult Mexican population: the Mexican National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex, 51 Suppl 4, S621-629. - Haslam, D., Sattar, N., & Lean, M. (2006). ABC of obesity. Obesity--time to wake up. BMJ, 333(7569), 640-642. - Haslam, D. W., & James, W. P. (2005). Obesity. Lancet, 366(9492), 1197-1209. - Morales-Ruan, M., C., Hernandez-Prado, B., Gomez-Acosta, L. M., Shamah-Levy, T., & Cuevas-Nasu, L. (2009). Obesity, overweight, screen time and physical activity in Mexican adolescents. Salud Publica Mex, 51 Suppl 4, S613-620. - Obesity, I. A. f. t. S. o. (2012). World Map of Obesity. Retrieved 03/24/2012, from http://www.iaso.org - Rojas-Martinez, R., Aguilar-Salinas, C. A., Jimenez-Corona, A., Gomez-Perez, F. J., Barquera, S., & Lazcano-Ponce, E. (2012). Prevalence of obesity and metabolic syndrome components in Mexican adults without type 2 diabetes or hypertension. Salud Publica Mex, 54(1), 7-12. - Sassi, F., Devaux, M., Cecchini, M., & Rusticelli, E. (2009). The obesity epidemic: Analysis of past and projected future trends in selected OECD countries. Paris: OECD. - Secretaría de Salud. (2008). Obesidad y Consumo en el marco de la publicidad comercial. Paper presented at the II Foro Iberoamericano de Agencias Gubernamentales de Protección al Consumidor. - WHO. Overweight and Obesity. Retrieved 03/26/2012, from http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overweight/en/ - content  World Health Organization. Office of Health Communications and Public Relations. (2006). Obesity and overweight. Geneva: World Health Organization.

4  La OMS ha declarado que la obesidad es una Prevalencia mundial de la obesidad (Adultos) pandemia a nivel mundial.  Actualmente existen 1.6 mil millones de obesos en el mundo.  El padecimiento ha crecido en un 40% en los últimos 10 años.  EE.UU. ocupa el primer lugar como país con mayor cantidad de obesos en el mundo.  México se ubica como el segundo país con población obesa pero ocupa el primer lugar como país con mayores niveles de crecimiento. Fuentes: OMS. Cifras y datos: 10 datos sobre la obesidad (http://www.who.int/features/factfiles/obesity/es/index.html ) ASO, 2012 (www.iaso.org/publications/world-map-obesity

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7 Hombres Mujeres Grupos etarios

8 (2-4 a) (5-11 a) (12-18 a) (2-18 a) Niños pre-escolaresNiños en edad escolar Mujeres adolescentes Menores de edad (2.4 a) (5.11 a) ( 12-18 a) (2 a 18 a) Fuente: Salud Pública de México, 2009, 51: s4, s586-s594

9 Dra. Luz Miriam Vargas González Endocrinología CMN 20 Noviembre

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11  Tratamiento farmacológico indicado en:  IMC > 30 kg/m2 ó >27 con complicaciones de obesidad. Clinical guidelines on the identification,evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults — the evidence report. Obes Res 1998;6:Suppl 2:51S-209S. [Erratum, Obes Res 1998;6:464.]

12 Tratamiento a corto plazo

13  Tiempo menor a 3 meses  Dos fármacos aprobados por la FDA  Fentermina  Dietilpropión

14  Inhibidor de la recaptura de adrenalina  Agonista adrenérgico, receptores b 1 del núcleo paraventricular hipotalámico.  Estimula la liberación de dopamina  Efecto en SNC y periférico  Anorexigénico y aumento del gasto energético  Tienen a recuperar el peso perdido después de los 3 meses de uso. Endocrine Reviews 20(6): 805–875

15  Único estudio a largo plazo: 1968, pérdida del 13% del peso inicial respecto a placebo.  Efectos simpaticominérgicos ( elevación de TA y taquicardia) limitaron su uso. Endocrine Reviews 20(6): 805–875

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17  Combinación con fenfluramina: mayor número de anormalidades en válvulas cardiacas. Se retira del mercado en 1997.  Monoterapia, no se han encontrado estos efectos  Puede exacerbar taquicardia, hipertensión y aumentar la demanda de oxígeno de músculo cardiaco.  Se retiro del mercado en Europa en 2001 Endocrine Reviews 20(6): 805–875

18  Efectos adversos: nerviosismo, insomnio, irritabilidad, boca seca, hipertensión, tauicardia, palpitaciones, dependencia.  Retirada gradual Vallé-Jones JC, y col. Pharmacoterapeutica. 1983;3:300-4

19  Receptores alfa y beta adrenérgicos  Liberación de catecolaminas  Aumenta consumo de O2.  Retirado del mercado en Europa en 2001. Disponible en EU y México. Ioannides-Demos LL, Proietto J, Tonkin AM, McNeil JJ. Safety of drug therapies used for weight loss and treatment of obesity. Drug Saf. 29(4), 277–302 (2006).

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23 Tratamiento a largo plazo

24  Tratamiento por tiempo mayor de 1 año.  Actualmente sólo un fármaco autorizado por la FDA para tratamiento a largo plazo de obesidad:  Orlistat  Anteriormente:  Sibutramina y Rimonabant  Tratamiento por tiempo mayor de 1 año.  Actualmente sólo un fármaco autorizado por la FDA para tratamiento a largo plazo de obesidad:  Orlistat  Anteriormente:  Sibutramina y Rimonabant

25 Estudio SCOUT 2010

26 Antagonista selectivo del recepto B1 de canabinoides. Cerebro Rimonabant Tejido adiposo  Ingestión de alimentos  Peso corporal  adiponectina  oxidación de ac grasos  sensibilidad a la insuli

27  Retirado del mercado en Europa y EU 2008 por efectos relacionados con depresión y suicidio. Pagottto U. Endocrine Rev 2006; 27 (1) : 73-100

28  Derivado hidrogenado de la lipstatina producido por la bacteria Streptococcus toxytricini  Altamente lipofílico, potente inhibidor de la mayoría de las lipasas; no influye sobre la actividad de otras enzimas gastrointestinales.  Mínima absorción, no inhibe las lipasas sistémicas Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

29  Actúa en la luz intestinal reduciendo la hidrólisis de los triglicéridos ingeridos.  Reducción de absorción de grasa dosis- dependiente.  30% reducción en la absorción de grasa ingerida.  Contribuye a un balance calórico negativo: déficit de aproximado de 200 kcal/24 horas. Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094

30 Variable No. de estudiosDiferencia vs placebo Variable No. de estudios Diferencia vs placebo Cambio en peso (kg) 15 (9833) -2.87 (-3.21 a -2.53) Cambio en peso (%) 13 (6196) -2.93 (-3.35 a -2.50) Perímetro abdominal 9 (4631) -2.06 (-2.86 a -1.26) IMC3 (1276) -1.05 (-1.40 a -0.71) Perdida de peso en DM (%) 5 (1678) -2.61 (-3.06 a -2.17) Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight: Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194

31 Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight: Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194

32  Único fármaco autorizado actualmente en EU y Europa para tratamiento a largo plazo de obesidad.  Dosis máxima 120 mg 3 veces al día  Disminuye Hb A1c y lípidos Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

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34  Ocurren en la primera semana de tratamiento.  Reducen a partir de las 12 semanas y con dieta baja en grasas  Síntomas indican inadecuada restricción de grasas. Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

35  Reduce absorción de vitaminas liposolubles por lo que deben ser suplementadas  Se reportaron 6 casos de falla hepática de 1998 a 2009 Safety alerts for human medical products: Orlistat (marketed as Alli and Xenical): Labeling Change www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinforma tion/safetyalertsforhumanmedicalproducts/uc m213448.htm

36 Otros tratamientos

37 METFORMINA Reducción del 2.5% del peso corporal, pacientes con intolerancia a los carbohidratos Reducción riesgo de DM2 del 30% en el DDP ( Diabetes prevention program).

38 Agonistas del receptos de GLP-1  Exenatide y liraglutide  Aprobados para el tratamiento de DM2  Aumentan la secreción de insulina inducida por glucosa, inhiben glucagon y retardan el vaciamiento gástrico.  Efecto adverso: náusea, dosis dependiente.

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41 Pramlintide  Análogo de amilina ( péptido amiloide de los islotes)  Aprobado por la FDA en tratamiento de DM1 y DM2.  Retarda vaciamiento gástrico promoviendo saciedad y disminuye la secreción postprandial de glucagon. Aronne L, et al. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin analog pramlintide in obese subjects: a Phase 2, randomized, placebo-controlled, dose-escalation study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(8), 2977–2983 (2007).

42  1er estudio, tratamiento de obesidad reportó pérdida media de peso de 3.7% a las 16 semanas.  Estudio subsecuente, 12 meses, dosis escalonada, pérdidas de 6 a 7 kg mas que con placebo.  Hasta el 31% logró una pérdida del 5% Aronne L, et al. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin analog pramlintide in obese subjects: a Phase 2, randomized, placebo- controlled, dose-escalation study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(8), 2977–2983 (2007).

43  Topiramato  Aprobado como tratamiento de crisis convulsivas y migraña.  Ha demostrado en estudios pérdida de 6.5% del peso corporal inicial vs el 2% del grupo placebo. requiere mayor estudio para su indicación en el tratamiento de la obesidad  Efectos secundarios incluyendo acidosis metabólica, requiere mayor estudio para su indicación en el tratamiento de la obesidad.

44 Zonisamide  Anticonvulsivo, agonista serotoninérgico y dopaminérgico.  Estudio a 16 semanas:pérdida de 6.6% del peso inicial vs 1% en el grupo placebo.  Extensión del estudio 16 semanas:9.6%. Vs 1.6% de pérdida de peso del grupo de zonisamide vs placebo respectivamente. Orexigen Therapeutics, Inc. Press Release. Orexigen® Therapeutics Phase 2b Trial for Empatic™ Meets Primary Efficacy Endpoint Demonstrating Significantly Greater Weight Loss Versus Comparators in Obese Patients

45  Efectos adversos: fatiga, somnolencia, alteraciones verbales, náusea y diarrea.  Combinación con bupropión, reducción del 22% de estos síntomas. negativa de la FDA como tratamiento de obesidad en 2011 hasta no tener más estudios.  Incrementos en TA propiciaron la negativa de la FDA como tratamiento de obesidad en 2011 hasta no tener más estudios. Orexigen Therapeutics, Inc. Press Release. Orexigen® Therapeutics Phase 2b Trial for Empatic™ Meets Primary Efficacy Endpoint Demonstrating Significantly Greater Weight Loss Versus Comparators in Obese Patients

46  Fluoxetina y sertralina  Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.  Ha demostrado pérdida de 0.45- 0.91 kg sertralina y 0.4 a 14.5 kg con fluoxetina.  50% recuperan dicho peso a los 6 a 12 meses.

47 Robert H. Eckel, Nonsurgical Management of Obesity in Adults NEJM may 2008,358;18.

48 Con cualquier fármaco se han obtenido reducciones de peso de máximas de 5 kg. Al suspender el fármaco la tendencia es a recuperar el peso perdido.

49 Acuerdos internacionales de la terapia nutricional para la obesidad. DR. EDGAR GONZALEZ FMM - ULSA

50  Definición: Acumulación excesiva de grasa corporal vs IMC  La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la obesidad como enfermedad crónica desde 1997.  Obesidad exógena (95% casos), predisposición genética, estilo de vida sedentario, alteraciones metabólicas intrínsecas (termogénesis postprandial, actividad física, reserva muscular vs grasa –fit/fat vs unfit/lean-, regulación tiroidea, trastornos del sueño).  Almacenamiento ectópico de lípidos: resistencia a la insulina Wells JC. Thrift: A guide to thrifty phenotypes and thrifty norms. Int J Obes (Lond). 2009; 33: 1331-8

51  Los riesgos asociados a enfermedad inician cuando se excede 25 IMC; > 40 IMC esperanza de vida < 60 años (24 y 28 )  El IMC óptimo en términos de esperanza de vida es de 20 a 22  IMC: aceptado internacionalmente como indicador de esperanza de vida y riesgo asociado a complicaciones por obesidad  Obesidad androide (abdominal) vs ginecoide (nalgas- muslos): complicaciones metabólicas (DM2/aterosclerosis Kopelman PG et al. Clinical Obesity in Adults and Children, 3td Edition Wiley-Blackwell 2009. Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cadio-vascular disease mortality in men. Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80 Shah NR, Braverman ER. Measuring Adiposity in Patients: the Utility of BMI, Percent Body Fat and Leptin. PloS One April 2012; 9(4) e 33308 Kopelman PG et al. Clinical Obesity in Adults and Children, 3td Edition Wiley-Blackwell 2009. Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cadio-vascular disease mortality in men. Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80 Shah NR, Braverman ER. Measuring Adiposity in Patients: the Utility of BMI, Percent Body Fat and Leptin. PloS One April 2012; 9(4) e 33308

52  Equipo multidisciplinario: OMS, FAO, ASBP, ASPEN, ESPEN, NOM-174-SSA1-1998  La progresión de la obesidad y persistencia (efecto yo-yo) aumenta por trastornos de la alimentación como el síndrome de comer de noche (consumo total diario de comida mayor al 50% durante la noche y asociado con alteraciones en el sistema de serotonina, depresión y apnea del sueño).  Estrategia exitosa para bajar de peso a largo plazo (dos años): 30% mundial en promedio Kopelman PG et al. Clinical Obesity in Adults and Children 3td Edition Wiley-Blackwell 2009. Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cadio-vascular disease mortality in men. Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80

53  Una pérdida de peso moderada (5-10% del peso inicial) disminuye la incidencia de DM2 hasta un 50%, algunos tumores 50% y reduce la mortalidad cardiovascular hasta un 20% : Estado catabólico hiposecretor (< trigliceridos circulantes, ácidos grasos libres, insulina, leptina, PAI-1 y otros productos de los adipocitos).  ¿Cómo lograrlo con nuestros pacientes….o nosotros mismos?.... Kopelman PG et al. Clinical Obesity in Adultsand Children, 3td Edition Wiley-Blackwell 2009. Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cadio- vascular disease mortality in men. Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80

54  Riesgo de mortalidad asociado a IMC: 1. Muy bajo: 20-25 2. Bajo: 25-30 3. Moderado: 30-35 4. Alto: 35-40 5. Muy alto > 40 Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cadio- vascular disease mortality in men. Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80 Tsai & Wadden J Gen Intern Med 2009; 24: 1073-9

55  Métodos para el tratamiento de la obesidad: 1. Dieta 2. Psicoterapia 3. Modificaciones en la actividad física 4. Farmacoterapia 5. Cirugía …directamente proporcional a la intervención médica: patolgías asociadas Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cadio- vascular disease mortality in men. Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80

56  Métodos para el tratamiento de la obesidad: 1. Dieta 2. Psicoterapia 3. Modificaciones en la actividad física  Esto incluye: modificar la ingesta de alimentos, reducción del consumo de grasa (5g azúcar - 20 kcal / 5g grasa – 45 kcal), cambios en el estilo de vida y evitar las transgresiones a la dieta (drop outs) y suficientes bebidas bajas en calorías (alcohol = 7.5 kcal/g) Kopelman PG et al. Clinical Obesity in Adults and Children, 3td Edition Wiley-Blackwell 2009. Spiegel K et al. J Appl Physiol 2005; 99: 2008-2019

57  Estrategia exitosa para bajar de peso:  La reducción en la ingesta calórica debe ser de por vida  Migración progresiva de los planes alimenticios que aseguren el balance energético negativo para bajar de peso hasta llegar al peso ideal y después llegar a una dieta balanceada adecuada por género, edad, talla y estilo de vida.  Elección del plan de alimentación indicado para cada paciente para después lograr una reeducación alimentaria que asegure el mantenimiento a largo plazo. Kopelman PG et al. Clinical Obesity in Adults and Children, 3td Edition Wiley- Blackwell 2009. Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all- cause and cadio-vascular disease mortality in men. Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80

58  Migración en los Planes de alimentación:  Dietas de muy bajo valor calórico 400 - 800 kcal/día  Dietas de bajo valor calórico 800 a 1200 kcal/día  Dietas de moderado valor calórico  1200 a 1500 kcal/día  Dietas personalizadas (dieta equilibrada y adecuada)  >1500 kcal/día Codex Stan 203 -1995

59 Dr. Blackburn Harvard Medical Scholl Division of Nutrition and Endocrinology Realiza su doctorado en el desarrollo de la dieta proteinada

60 DIETA DE AYUNO Pérdida de peso Pérdida masa grasa Pérdida masa muscular Pérdida masa visceral Principio de BLACKBURN: Establecer un régimen en el que: balance calórico sea negativo balance nitrogenado esté en equilibrio TESIS DOCTORAL 1971 Aprobada por Ministerio de Salud de EEUU 1973 Blackburn GL. Ann Surg 1973; 177: 588-594

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62  Objetivos a corto, mediano (un año) y largo plazo (dos años): 1. Pérdida de peso mínima del 5 al 10% 2. Modular la expresión de los neuropétidos involucrados en la obesidad ( reducir los niveles de leptina, péptido YY, colecistoquinina, insulina y amilina; aumentar los niveles de Ghrelina, polipéptido inhibitorio gástrico y polipéptido pancreático) 3. Mantenimiento a largo plazo con de la reducción alimentaria Priya S. et al. Long-term Persistance of Hormonal Adaptations to Weight Loss. N Eng J Med 2011; 365: 1597-1604

63 Experiencia de la dieta proteinada como modelo educativo del método PronoKal en México Mtra. Amanda Cantú Gómez Medica especialista en Nutrición Clínica Certificada en Método PronoKal – Barcelona, España Formadora e Investigadora Internacional

64  Es un tratamiento multidisciplinario para el sobrepeso y la obesidad, y sus comorbilidades.  Apuesta a la reeducación alimentaria y a un estilo de vida saludable.  Mantenimiento del peso alcanzado a largo plazo

65  Es el estándar de oro en dietas proteinadas.  Se trata de un método completo en que se utiliza una dieta NORMOPROTEICA.

66 NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo integral de la obesidad. Manejo integral, al conjunto de acciones a realizar que derivan del estudio completo e individualizado del paciente obeso, incluye el manejo médico, nutricio, psicológico y régimen de ejercicio, que conducen principalmente a un cambio conductual en beneficio de su salud.

67 Médico prescriptorNutrióloga Asesoramiento en actividad física PACIENTE Coaching: apoyo psicológico

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69 Es un método por prescripción medica. Su origen y desarrollo es científico. Combina diversos momentos de actividad metabólica. La cetósis es el impulsor de confianza. Logra educar a los pacientes.

70  Reducción tradicional  Reducción tradicional Riesgo de poco o ningún éxito Ganancia de peso Ganancia de peso

71 Método PronoKal Método PronoKal CETOSIS Es un inductor de conducta Es un inductor de conducta Sabores y texturas Sabores y texturas Médico + Nutrióloga + Coach Médico + Nutrióloga + Coach Apego

72 Acompañamiento e información. Objetos concretos y soluciones diarias. Quien concluye las fases se reeduca. Se modifican los genes apagados. Se convierte en una acción de conciencia.

73 Método PronoKal Método PronoKal FASES CONCIENCIA Cambio en el estilo de vida Mejoría metabólica MANTENIMIENTO

74 Se observó una menor recuperación del peso en el grupo de distribución, HP-LGI (carga proteica del 25 %), con respecto a los demás grupos. Siendo también el rico en proteínas el que mejor adherencia tuvo a largo plazo

75 "Comparación entre una dieta hipocalórica habitual y un método a base de dieta proteinada en adultos mexicanos tratados durante dos años" XXXXXII Congreso Nacional de Medicina del 2009

76 - No contamos con un fármaco efectivo. - La perdida de peso máxima demostrada es del 5% en un rango de tres a doce meses. - Todos los pacientes tratados con fármacos recuperan el peso al suspenderlos.

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78 Kg.

79 - El sobrepeso y la obesidad son una pandemia. - México ocupa un lugar preponderante. - Los costos son incontenibles. - Nuestros niños y adolescentes padecen una “obesidad acelerada”

80 - No contamos con un fármaco efectivo. - La perdida de peso máxima demostrada es del 5% en un rango de tres a doce meses. - Todos los pacientes tratados con fármacos recuperan el peso al suspenderlos.

81 - Se requiere una perdida de peso mínima del 5 al 10% para mejorar el estado metabólico y modular la expresión de los neuropéptidos. - El mantenimiento a largo plazo se logra con la reeducación alimentaria. - Es inaceptable un tratamiento farmacológico sin un plan alimentario de restricción.

82 - El cambio en el estilo de vida es el eje del tratamiento, sin embargo la mayoria de los acercamientos no lo logran. - La composición del plan alimentario para evitar la recaida debe incluir un 25% de proteinas.

83  La adherencia es la variable mas difícil de alcanzar, sin embargo en nuestro modelo se logra por la cetosis al convertirse en un modificador de la conciencia.

84  El estándar de oro mundial es la dieta proteinada dentro del modelo de reeducación, comercialmente PronoKal ha demostrado el éxito en más de 400 mil pacientes.

85 Gracias por su atención