Dolor Abdominal Pancreatitis Servicio de Urgencias del Hospital de Sabadell Mayo 2009 Dra.Carme Campos

Dolor abdominal    El dolor abdominal lo podemos definir como un síntoma inespecífico de muchos procesos.Se considera dolor abdominal agudo si tiene menos de 7-10 dias de evolución      De los pacientes que acuden con dolor abdominal a un servicio de urgencias, aproximadamente un 25% va a necesitar una intervención quirúrgica

Dolor abdominal El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en cualquier SUH Nuestro servicio de UCIAS está dividido en 2 niveles Actualmente es en el nivel I, donde los facultativos del área médica, atienden la mayoría de los pacientes con dolor abdominal que consultan (80%)

Dolor abdominal Estadísticamente está demostrado que más del 60% de estos dolores abdominales agudos no son finalmente “quirúrgicos” Del 40% restante ,más del 20% son apendicitis agudas Las patologías que les siguen en frecuencia son : Colecistis, Pancreatitis, Diverticulitis…

Dolor abdominal En UCIAS debemos discriminar entre el dolor abdominal agudo que puede precisar tratamiento urgente (básicamente quirúrgico), del que no Debemos aprender a identificar esas patologías que hemos anotado como más frecuentes

Jordi García, enfermero de nuestro Servicio, os explicará posteriormente algunos aspectos del manejo de enfermería ante dicha patología

Dolor abdominal.Triaje En el triaje enfermería evaluará y tendrá en cuenta: - el estado general y aspecto(subjetivo) - constantes vitales - antecedentes patológicos relevantes - triaje andorrano (objetivo) En un 80% de los casos se remiten a Nivel I

Dolor Abdominal El paciente que desde triaje se deriva a nivel II es más probable que sea atendido directamente por el Servicio de Cirugia En ambos ámbitos,tras consultar a vuestro adjunto de referencia,se pide su valoración si se ve preciso. En caso de divergencia ,decidirán los adjuntos

Dolor abdominal.Preliminares Puede ser útil conocer los antecedentes del paciente (ETC) antes de la visita Si el paciente está afectado-ansioso se inicia la anamnesis por la enfermedad actual, incluso realizando la exploración al mismo tiempo Siempre se deben actualizar-corregir los antecedentes, el tratamiento habitual, repasar los antecedentes quirúrgicos… NO AL RECORTA/PEGA o AL COPIAR

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL Dolor visceral      Está originado en los órganos abdominales. Es sordo y mal localizado.      También puede ser de tipo cólico, con náuseas, vómitos, palidez y sudoración.

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL Dolor parietal      Está originado en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y aumenta con la palpación.

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL Dolor referido      Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación (comparte segmento neuronal sensorial) Ejemplo: dolor en el hombro derecho colecistitis o un cólico biliar, dolor entre ambas escápulas disección aneurisma de aorta torácica dolor epigastrio (pocas horas)= apendicitis.

Anamnesis del dolor abdominal Tiempo de evolución Aparición Localización Irradiación Características Síntomas acompañantes

Anamnesis Tiempo de evolución Un dolor abdominal de LARGO tiempo de evolución, seguramente NO será URGENTE, pero puede ser IMPORTANTE Debe quedar constancia del momento de inicio del dolor

Anamnesis Aparición Inicio brusco: perforación víscera, rotura cuerpo lúteo Insidioso: procesos inflamatorios, obstructivos

Anamnesi Localización y Irradiación Al inicio y en el momento de la visita Recordar los cuadrantes abdominales y los “hemiabdomenes” Epigastrio H D Hipocondrio izq Vacío derecho Vacío izq Mesogastrio FID Fosa iliaca izq Zona suprapúbica

Anamnesis Características Dolor continuo/cólico Fijo y localizado/mal localizado, difuso Agudo/insidioso

Anamnesis Acompañantes y su relación con el dolor Apetito,anorexia,nauseas,vómitos,eruptos,dis fagia Deposiciones :cuando, cuantas, aspecto Alteraciones urinarias: molestias, aspecto Fiebre? Síntomas ginecológicos Posición, movimientos y medidas antialgicas Episodios previos similares Presupone el paciente alguna causa o explicación ? Toma de analgésicos: cual, cuando

Exploración Física Atención a las constantes, aspecto y actitud Hacer constar estado general, coloración cutáneo-mucosa, hidratación

Exploración Fisica.Abdomen Guantes desechables Área abdominal a la vista (ingles!) Palpación: bimanual, suave, iniciar por punto “menos” doloroso, conversando, intentar concretar zona de máximo dolor, masas, hernias… Descompresión :no brusca Auscultación Percusión

Exploración Fisica PPL Tacto rectal Pulsos femorales y distales Auscultación cardio-respiratoria

Exploraciones Complementarias Analítica : Usar básicamente perfiles* Si se sospecha posibilidad quirúrgica debemos tener pruebas de coagulación Otras determinaciones : Sedimento /tira de orina Troponinas, INR, prueba de embarazo…** SIEMPRE PENSADAS, RAZONADAS RAZONABLES

Analítica. Perfiles  Perfil básico de UCIAS :dolor abdominal inespecífico, no localizado en hemiabdomen superior (hemograma, fórmula, glucosa, urea, creatinina e ionograma)  Perfil preoperatorio: dolor abdominal que nos parezca quirúrgico +Coagulación=   Dolor abdominal de hemiabdomen superior =básico de UCIAS+lipasa sérica+bilirrubina total y directa+GOT+coagulación Sedimento *Otras peticiones Perfil hepático: adecuado a pacientes cirróticos,con hepatitis…

EE CC. Radiografia RX abdomen : en ocasiones “terapéutica”, se realiza en decúbito=RX simple renal - Sombra de los psoas - Patrón aéreo intestinal… RX tórax :En muchas ocasiones más relevante -Neumoperitoneo -Neumonías basales… Otras : decúbitos laterales…

EECC .ECG Imprescindible en muchas ocasiones : - Epigastralgías (ojo!), sospecha de isquemia inferior miocárdica - Arritmias: isquemia intestinal - Preoperatorio Nos puede hacer modificar la petición analítica

OTRAS EECC /Interconsultas Otras EECC (ECO/ TC ) y interconsultas con otras especialidades Comentar con adjunto de referencia

Tratamiento Si hemos solicitado analítica pensemos que podemos dejar vía para posterior administración de analgesia, antibióticos… Analgesia: según orientación diagnóstica y estado del paciente – cólico renal apendicitis aguda

Evolución Usar el apartado de “comentario de evolución” para que queden reflejadas y justificadas nuestras actuaciones ,la respuesta al tratamiento (usar taencar=cerrar) Las interconsultas realizadas también constaran en este apartado “firmadas” por el consultado

Orientación diagnóstica (OD) Debeis INTENTAR elaborar razonadamente una OD al comentar un paciente Debemos actuar guiados por la ética, sentido común y coherencia, sumando a esto nuestros conocimientos y práctica.

Orientación diagnóstica La mayoría de los dolores abdominales agudos NO son quirúrgicos: GEA’s Cólicos renales Epigastralgia Estreñimiento Ovulación/dismenorrea ?????????

Orientación diagnóstica Apendicitis aguda Dolor no iniciado en FID Irradiado y localizado en FID 12-24h de evolución, progresivo, constante Inapetencia (Naúseas+vómitos) Generalmente deposiciones escasas o nulas Febrícula o no Aumenta con los movimientos No episodios similares

PANCREATITIS AGUDA

Pancreatitis Aguda Existe en la intranet , en el apartado de UCIAS, una presentación sobre pancreatitis aguda con unos algoritmos de actuación Actualmente un equipo multidisciplinar está elaborando una Guía Clínica de Pancreatitis

Pancreatitis Aguda (PA) La inflamación aguda del páncreas es una entidad potencialmente grave, por lo que es de sumo interés llegar a diagnosticarla En la mayoría de las ocasiones se trata de PA leves Las 2 causas más frecuentes son la PA biliar y la enólica

Pancreatitis biliar Cuando se conoce la existencia de litiasis biliar y el paciente consulta por cuadro compatible con: -Cólico hepático -Colecistitis -Pancreatitis biliar ES ASUMIDO DIRECTAMENTE POR CIRUGÍA

Pancreatitis aguda Anamnesis, tal como se ha expuesto. IMPRESCINDIBLE QUE CONSTE: – Ingesta alcohol aguda o habitual ( y otros tóxicos y fármacos) -Conocimiento de litiasis biliar o no -Otros episodios similares -Tiempo de evolución desde el inicio del dolor (máx a los 15-60 min) -Tolerancia oral

Pancreatitis aguda.Clinica Dolor abdominal de predominio en epigastrio, irradiado a hipocondrio/s, en cinturón o difuso Vómitos ------------------------------------- Cuadro confusional Shock Disnea

Pancreatitis.Exploración Mucha atención a las constantes, el aspecto (estigmas enolismo, hiperlipemia), coloración (ictericia), sensorio… Abdomen: ante todo destacaremos la INCONGRUENCIA entre el grado de dolor y afectación del paciente y los escasos hallazgos en nuestra exploración abdominal Auscultación Cardiorespiratoria

Pancreatitis.EECC Analítica :Perfil de dolor abdominal de hemiabdomen superior (básico+lipasa+bili T/D+GOT+coagulación) -Lipasa (más específica que la amilasa, sensibilidad similar; se elevan a las 2-3h, pico a las 24h) Remarcar :Existe el perfil hepático indicado para cirróticos, hepatitis…(Básico+Bili total+GOT+GPT+TP)

Pancreatitis.EECC ECG: IMPRESCINDIBLE, si hay alteraciones inespecíficas  completar analítica RX :TORAX 2P y abdomen

Tratamiento en UCIAS Dieta absoluta en UCIAS siempre. Se reinicia cuando cede el dolor y se tolera SNG en declive o aspiración suave si VÓMITOS incohercibles ☻ Sueroterapia abundante .Si no hay contraindicaciones :3l de S.fisiológico 500cc/8h+S. Glucosado 5% 500cc/8h ☻

Tratamiento Analgesia generosa: Metamizol, dexketoprofeno, Tramadol, cloruro mórfico… Metoclopramida Omeprazol ClK Enoxaparina Medicación habitual ev No ATB

Tratamiento Control de glicemia Control posible distrés respiratorio Control diuresis Control de constantes Reevaluación del dolor y evolución

Ingreso En el momento actual son pacientes tributarios de ingreso hospitalario – En el servicio de Digestivo - En Unidad de Críticos – En el Servicio de Cirugía en casos de etiología biliar conocida

Ingreso Hoja de monodosis con el tratamiento expuesto Petición de ECOGRAFÍA , comentar con radiología , se realiza en las primeras 24h Petición de analítica programada en 48h para cálculo de criterios de gravedad (PCR) ……………………………………………………

 Paciente de 22 años, con dolor abdominal de 24h de evolución ROLE-PLAY   Paciente de 22 años, con dolor abdominal de 24h de evolución Tª: 37ºC, TA:123/70,FC:80x´

Paciente de 35 años con dolor abdominal y vómitos desde la madrugada ROLE-PLAY  Paciente de 35 años con dolor abdominal y vómitos desde la madrugada T:36.8ºC,TA:100/67,FC:90x´

 Paciente con dolor abdominal de 3 días de evolución ROLE-PLAY   Paciente con dolor abdominal de 3 días de evolución Tª: 36.9ºC, TA:120/70,FC:70x´

 Agradecimientos Sr Jordi Garcia Dr Xavier Casañas Dra Mª Dolores Ferrer ¡Gracias por vuestra atención y adelante ! 