ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Cuando la PA en reposo es igual o mayor a 130/89 en 2 registros consecutivos como mínimo en 4 hs Una elevación de 30 mmHg en la PA sistólica y 15 en la PAD, sobre la PA base fuera del embarazo Una PA diastolica igual o mayor a 110 mmHg obtenido en cualquier determinación única durante el embarazo

Clasificacion * HIE (Hipertensión inducida en el embarazo) a) sin proteinuria: Hipertensión transitoria b) con proteinuria: #Pre eclampsia –leve (c/ o s/ síntomas) -severa( c/ o s/ síntomas) #Eclampsia * Hipertensión crónica * Hipertensión crónica + Pre eclampsia o eclampsia sobre agregada

DEFINICIONES H.I.E: Hipertensión transitoria: aparece en forma solitaria en embarazadas previamente normotensas en el ultimo trimestre, cursa sin proteinuria ni edema. Termina en el puerperio Pre eclampsia: se presenta después de las 20 semanas de gestación durante el parto o en el puerperio, cursa con proteinuria, por lo general a afecta a las primigravidas

Definiciones Hipertensión crónica: aumento de la PA diagnosticada *antes de las 20 semanas, * o en cualquier etapa si se conocía una HTA previa, *o después de las 6 semanas del puerperio, o en cualquier momento del periodo inter genésico

A considerar Para considerar EDEMA debe haber un aumento de peso superior a los 500 grs por semana La proteinuria debe ser igual o mayor a 300 mgrs en una orina de 24 hs Pre eclampsia: leve: *PAS igual o mayor a 140 *PAD igual o mayor a 90 *con proteinuria menos de 500 mgrs en 24 hs severa: *PA igual o mayor a 160/90 *proteinuria igual o mayor a 3 grs en 24 hs *oliguria * con sin: # alteraciones de la visión y/o cardiopulmonares # epigastralgia # cefalea fontal # acufenos # ROT exacerbados

*elevación de enzimas hepáticas (GOT, GPT) ECLAMPSIA aparicion de coma y/o convulsiones tonicoclonicas generalizadas, NO causadas por epilepsia u otros causas convulsivas HELLP : *Hemólisis *elevación de enzimas hepáticas (GOT, GPT) *Trombocitopenia igual o menor a 100.000 plaquetas

Tratamiento *Pre eclampsia leve: Sin sintomas agregados: Se interna por 12 hs C/ sintomas agregados: Tto igual a la pre eclampsia severa Pre Eclampsia severa (igual a la eclampsia) Reposo Dieta hiperproteica, hiposodica, Laboratorio completo c/ 48 hs Control de SVE, diuresis

ECLAMPSIA * DIAZEPAM 10 mgrs 1 amp ev si fuese necesario * Proteger la vía aérea * Hp c/ SG 5% o Ringer * O2 * Sondaje vesical * MgSO4 * Vigilancia materna y fetal * Maduración pulmonar si es necesario * Si es de 32 semanas o mas: una vez estabilizada la pte interrumpir * Si es de menor de 24 semanas se procura llegar a las 32 semanas, si las condiciones están dadas * En el Sx de HELLPS transfundir plaquetas

Medicación hipotensora Alfametildopa 500 mgrs c/ 6 a 8 hs dosis maxima: 3 grs/dia Atenolol: 50 a 100 mgrs/dia en una toma Nifedipina: 10 a 20 mgrs c/ 8 a 12 hs, dosis máxima 40 mgrs/día Labetalol: dosis máxima 300 mgrs/día ampollas de 4 ml-20 mgrs, inicialmente 1 ampolla EV lento y diluido, si no cede iniciara goteo 10 ampollas (200 mgrs) en 160 cc de SSF 0.9% o SG 5% con lo que se obtienen 200 ml, por lo tanto 1 mgr/ml Diuréticos: furosemida 40 mgrs EV se usara solo en casos de insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón o bloqueo renal

4 grs EV(8 cc) diluido en 12 cc de SSF EV lento Anticonvulsivantes: Sulfato de Mg al 50% dosis de ataque: 8 grs 4 grs EV(8 cc) diluido en 12 cc de SSF EV lento 4 grs IM (4 cc mezclado con 1 cc de lidocaina sin epinefrina) en cada nalga, total 8 cc dosis de mantenimiento: 2 grs(4 cc) IM en cada nalga cada 4 hs hasta 24 hs despues de remitidos los síntomas Controlar FR, ROT, FCF, diuresis

* La pre eclampsia y eclampsia son consideradas una emergencia hipertensiva, pero para interrumpir el embarazo se debe tener una buena valoracion y la estabilizacion de la paciente Se interrumpe el embarazo: En la pre eclampsia leve hasta cerca de las 37 semanas Grave #(maduración pulmonar previa) h/ 32 semanas o con buena evolución hasta las 37 semanas # estabilización materna es difícil, # agravamiento maternofetal

3° año de la residencia de Emergentologia CASO CLINICO TEMA: PRE ECLAMPSIA Dr. Mario Arevalo 3° año de la residencia de Emergentologia HCIPS

Anamnesis Fecha de ingreso al HCIPS 26/5/12 23:00 MC: Remisión facultativa de IPS de Luque por cifras tensionales elevadas Anamnesis EDAD 31 APP: HTA crónica sin tto, niega DM, GESTA 03 PARA 02 ABO 00 Cesareas 00 FUM 15/11/2011 EG 27 semanas por FUM SVE: epigastralgia + ROT exaltados

EXAMEN OBSTETRICO Mamas turgentes simétricas Abdomen: feto único, longitudinal, presentación cefálica, móvil, FCF 145 x´ ritmo regular Edema +++ Sangrado vaginal no se constata SIN DOLOR NI DINAMICA UTERINA TU NORMAL MEMBRANAS ÍNTEGRAS CUELLO POSTERIOR CERRADO Resto del EF normal

DX AL INGRESO: SECUNDIPARA GESTANTE INMADURA POR FUM + PRE ECLAMPSIA SEVERA

INDICACIONES AL INGRESO: 26/5/12 1- N.V.O 2- HP c/ Ringer Lactato, goteo a 42 x´ 3- Goteo de Labetalol: 160 cc de SSF 0.9% + 10 amp de labetalol, goteo a 30 x´ 4- Sulfato de Mg: Dosis de ataque y Mantenimiento: c/ 4 hs, previa evaluación medica 5- Alfametildopa 500 mgrs 1 comprimido c/ 6 hs

INDICACIONES AL INGRESO: 26/5/12 (continuación) 6- Nifeten retard 1 comprimido VO c/ 12 hs 7- Fenobarbital 1 comprimido VO a la noche 8- Sonda vesical en permanencia 9- Control por hoja de riesgo (SV, SVE-ROT, DIURESIS) 10-Se solicita Doppler umbilical y de la Arteria cerebral media(A.C.M), laboratorio, proteinuria de 24 hs, FO, ECG, Eco obstétrica

LABORATORIO HMG Hb 12.7 GB 8400 N 78% PQT 109000 Urea 33 creatinina 0.8 AU 6.84 LDH 806 Colesterol 238 Triglicéridos 309 OS: s/p Comburtest +++ Proteínas >10000 mgrs/24 hs G.S: O rh + La paciente no cuenta con control de VDRL ni VIH

Hoja de Riesgo PA P FR T° 82 18 36 142 + - N 78 20 138 80 19 140 84 Fecha y hora PA P FR T° LCF MF DU TU SVE ROT DIURESIS 26/5/12 23:00 230/ 120 82 18 36 142 + - N EPIGASTRALGIA CONSERVADA 27/5/12 07:00 150/90 78 20 36.5 138 cefalea conservados 400 cc 27/5/12 12:00 150/100 80 19 140 Cefalea 2000 cc 16:00 160/ 100 84 Niega 100 cc 23:00 90 146 200 cc 28/5/12 07: 00 160/90

Ecografía Obstétrica del 27/4/12 Feto único, longitudinal, cefálica, dorso izquierdo Latidos cardiacos presentes Movimientos fetales activos Anomalías fetales no se observan en este estudio Placenta de localización anterior, ecogenicidad homogénea, grado “0” Liquido amniótico normal EG por Ecografía 27.6 semanas

DOPPLER UMBILICAL QUE INFORMA I.R 0.53 IP 0.83 A/B 2.14 Conclusión: Doppler umbilical normal

INDICACION del 27/5/12 08:00 1- Dieta liviana 2- HP c/ S. Ringer lactato, goteo a 42 x´ 3- Labetalol 10 amp en 160 cc de SSF 0.9% Goteo a 30 x´ 4- Doxatar crono 1 ampolla IM ahora 5- Alfametildopa 500 mgrs 1 compr c/ 6 hs 6- Nifeten retard 1 compr c/ 12 hs 7- Proteimar 10 cc c/ 8 hs 8- Fenobarbital 1 comprimido a la noche 8- SV en permanencia 9- CSV, LCF, MF, TU, DU, SVE, ROT 10- Doppler umbilical y ACM p/ mañana 11- Pasar a sala de alto riesgo

Evolución del 28/5/12 Paciente de 31 años, Secundípara Gestante de 27.2 semanas por FUM + HTA crónica + Pre Eclampsia severa se encuentra lucida, afebril, HDE, sin SVE y ROT normal SV: PA 180/100 FC:78 FR 19 T° 36.5 MF + LCF 144 DU -/10´ TU N Se solicita Ecografía Obstétrica que informa: Gestación única, viva de 31 semanas I.L.A 6 cm P.B.F:1700 Doppler umbilical con resistencia aumentada Doppler de la ACM normal

28/5/12 15:30 Se presenta el caso al jefe de guardia quien decide control estricto por hoja de riesgo, ya que se presenta el caso a neonatología quienes nos dicen que no cuentan con camas 29/5/12 05:00 Pte con PA 220/150 FC 89 x´ FR 19 x´ T° 36 ROT exaltados sin otros SVE

En recorrida medica se decide interrupción del embarazo por riesgo materno Dando un producto de sexo femenino de 1500 grs con APGAR 8/9 Perimetro cefalico 29 cm Longitud 41 cm