Hospital Infantil de México Servicio de Gastroenterologia y Nutricion

Hepatitis viral en PEDIATRIA

En general la HVA es producida por virus hepatotropos (hepatitis A, B, C, D y E). En afectar el hígado ocasionalmente citomegalovirus (CMV), herpes simple, virus Coxsackie, adenovirus. Las hepatitis A y E son autolimitadas, la infección con el virus de la hepatitis C y en menor grado la hepatitis B, llegan a la crónicas.  

Hepatitis A: autolimitada Hepatitis A: autolimitada. La tasa de falla hepática fulminante (FHF) es muy baja, Hepatitis B: autolimitada en 95% de los casos (sólo en adultos), no así en <5 años

Hepatitis C: autolimitada en 20%-50% de los casos (>90% si es tratada con monoterapia con interferón alfa) Hepatitis D: autolimitada si la infección por VHB es autolimitada Hepatitis E: autolimitada.

Hepatitis A

Hepatitis A Epidemiología - Prevalencia e incidencia: Se estima que hay 1.5 millones de casos de hepatitis A - la mayoría de los cuales ocurren en áreas con mala higiene y una mala infraestructura sanitaria.

Hepatitis A En México los niños pueden adquirir el virus de hepatitis A desde los 8 meses y a los 5 años de edad 88.9% ya ha sido infectado. Transmisión de Hepatitis A es fecal oral, del enfermo con deyecciones, alimentos agua, ropa utensilios de cocina infectados , así como comestibles contaminados por materia fecal.

Hepatitis A Brotes epidémicos en sitios colectivos como guarderías o escuelas. Rara vez se transmite vía parenteral pues el periodo de viremia es corto y no existen portadores.

HEPATITIS A El virus de la Hepatitis A (VHA) es un virus que contiene RNA del tipo de los picornaviridae. Mide de 27-32 nm, contiene 7480 nucleotidos Tiene simetria cubica

Resiste temperaturas menores a 60ºC y se destruye a 100ºC en un minuto. Contiene una nucleocapside la cual se denomina antigeno A.

El tiempo de incubación promedio del VHA es 28 días y puede variar entre 15-40 días. Periodo prodromico dura 4-5 dias.

Formas de presentación de Hepatitis A Asintomática Anictérica Colestásica (Incremento de bilirrubinas por obstrucción de conductillos biliares.) Así como elevación de aminotransferasas. Recurrente. Aparece en brotes a intervalos variables después de mejoría clínica. Fulminante (0.14%) Inicio a 8 semanas posteriores al inicio de los síntomas, se caracteriza principalmente por insuficiencia hepática grave y encefalopatía rápidamente progresiva.

Manifestaciones Clinicas Periodo Prodrómico (4-5 dias ) Fiebre , astenia, adinamia, anorexia, vomito diarrea, estreñimiento, dolor epigastrico Inicio de la hepatomegalia con dolor en hipocondrio derecho. Coluria inicia al final de la fase prodrómica, 2-3 dias previos del inicio de la ictericia. (70% de los niños no la presentan )

La mayoria de los sintomas desaparece cuando inicia la ictericia, persistiendo astenia, nausea, vomito y anorexia. Ictericia (+ 2.5mg/dl) Duración es variable promedio de 2 semanas. Nunca mas de 6 meses Acolia aparece al inicio de la ictericia y la mayoría de las veces es hipoacolia. Hepatomegalia. Frecuente, Esplenomegalia se presenta 20% de los casos.

Diagnostico Contacto con personas infectadas, ingestion de agua o alimentos, contacto con personas infectadas. Analisis Inmunoenzimatico ó radioinmunoanalisis. LA IgM ,se encuentra a partir de la primera sem. de la enfermedad y persiste de 4-8 sem. Su presencia significa infeccion reciente o actual. Inmunoglobulina IgG aparece una sem. despues de la inmunoglobulina M, titulos altos los primeros 2 meses . Persiste por años. Su presencia infección previa e inmunidad

Anatomia Patologica Necrosis, inflamacion y colestasis variable. Infiltrado mononuclear en los espacios porta casi siempre es denso puede simular hepatitis cronica Microscopia electronica cambios de degeneracion hepatocelular y colestasis

Manejo de hepatitis aguda El tratamiento es conservador y de soporte. No hay ninguna medicación específica para la infección por VHA. Evitar el trabajo exesivo del higado (Reposo relativo, alimentacion, con restricion de grasas y proteinas, no debe ser hipercalorica El manejo debe enfocarse en la identificacion riesgo de desarrollar una insuficiencia hepática fulminante

Prevencion: Inmunizacion Pasiva: (Todos los contactos en el hogar, ó instituciones, Viajeros de zonas endemicas) Gamaglobulina 16% dosis de 0.02 a 0.12ml/kg a 32mg/Kg via IM . Permite evitar la infección asi como proteccion casi inmediata 3-5 dias y su efecto dura de 3-4 meses.

Inmunizacion activa Indicaciones: <l5 años, seronegativo para VHA. Seronegativo >15 años riesgo de exposicion al virus. Incluye una dosis inicial y 2 refuerzos ( 1 mes , 6 meses) Vacuna inactivada: 0.5ml vacuna pediatrica contiene 360U de antigeno viral. Cepa HM 175 1ml dosis de Adulto 750U antigeno viral Inactivada con formaldehido, se absorbe con hidroxido de aluminio y contiene 2.5 mg de 2-fenoxietanol.

hepatitis B

Datos Epidemiologicos 300 millones de portadores cronicos a nivel mundial. 75-100 millones falleceran por cirrosis o carcinoma. En Estados Unidos casos nuevos de hepatitis son 300 mil al año. La incidencia en niños es baja. En Mèxico desconocida.

Hepatitis B La hepatitis B es causada por hepadnavirus Tipo I Mide 43 nm. Unico en su clase que afecta seres humanos. Se compone de un nucleo o core y una cubierta o superficie. El nucleo conteine un genoma pequeño formado por una cadena parcial de DNA.

Proteina que cubre al nucleo que se conoce como antigeno core (Ag cHB) Parte integral de la anterior se denomina antigeno E (Ag eHB). La cubierta exterior ó antigeno de superficie de Hepatitis B (AgsHB) proteina mas poder antigenico. Produce anticuerpos en reaccion a estos antigenos ( anti-eHB, anti-sHB)

Significado clínico de Ag y Ac. HBsAg .- Infección aguda o crónica. HBeAg .- Replicación viral activa HBcAg .- No detectable en suero Anti-HBs.- Protección por vacuna/recuperación de infección. Anti-HBe.- Replicación viral inactiva Anti-HBc.- IgM Infección actual IgG Infección pasada

Se encuentra en altas concentraciones en sangre, semen, secreciones vaginales y saliva. Concentraciones bajas en heces y leche materna

Histopatologia. Inicialmente el daño es en la region centrolobular con degeneracion y necrosis de hepatocitos Posteriormente infiltrado inflamatorio en los espacios porta, con linfocitos,macrofagos, eosinofilos celulas plasmáticas y neutrofilos. Parenquima con apariencia desordenada

Mecanismos de Transmision Hepatitis B Mecanismos de Transmision Sexual Parenteral –Trabajadores de la salud, pacientes cronicos Perinatal – Madres con HBeAg positivo, Infeccion en el tercer trimestre se relaciona con mayor incidencia de infeccion neonatal Transmision horizontal no parenteral.

Manifestaciones Clinicas Variedad de datos clinicos que van desde asintomatico hasta la falla hepatica fulminante Incubacion entre 60-90 dias Indistinguible de otros tipos Sindrome prodromico. (astenia, fiebre, etc) Una semana posterior, ictericia. EF: Ictericia hepatomegalia, 25-50% esplenomegalia y linfadenopatia. Elevación de 10-100 veces de transaminasas 1% desarrolla hepatitis fulminante.

Historia Natural Esta influenciada por ls condiciones del sistema inmune del paciente y la repllicación viral. Dividio en tres fases: Tolerancia inmune Activacion inmune Respuesta inmune inactiva.

TOLERANCIA INMUNE Asintomático o minimos. Transaminasas normales o discretamente elevadas e inflamación moderada en el hígado. HBeAg positivo DNA HB presente en suero Sistema inmune reconoce al virus.

Fase de inmunidad activa Esta fase es consecuencia de un intento incompleto del sistema inmune de eliminar el virus. Fluctuaciones del DNA viral. Fluctuaciones en niveles de transaminasas. Inflamación y necrosis. Seroconversión espontánea. HBeAg puede durar positivo hasta 2 a 7 años.

Fase inactiva HBsAg puede permanecer positivo (restos) Duración años. Anti-Hbe 1 a 2% por año pueden tener seronversión anti-HBs 30% pueden tener exacerbación y regresar a la etapa activa.

HBeAg -- Replicación/infectante -- HB crónica Durante el aclaramiento: Transaminsas fluctuantes (nls, discretamente elevadas) --Puede permanecer + por años después de la infección primaria. (2 a 7 años) Después del pico de transaminsas, el 40% de los niños presetan aclaramiento del virus en 1 año. Después del aclarameiento de HBeAg, las transaminsas van disminuyendo y se observa anti-HBe +.

Mutación nucleotido 1896, mas común afecta la evolución (fulminante, exacerbaciones, carcinoma hepatocelular). Después de la seroconversión tienen riesgo de mutaciones cerca del 50% de los pacientes pediátricos.

Diagnostico Los estudios Serologicos que son usados para el Diagnóstico de infección por el virus de la Hepatitis B HBsAg. Anti-HBs Anti-HBc IgM – (marcador de infección aguda) Anti-HBc IgG. HBeAg - Anti-Hbe –

Tratamiento Interferon Antiviral e inmunomodulador. Inhibe la sintesis del virus y aumenta la expresión de los leucocitos clase I para reconocer los hepatocitos infectados y actuar con los L T citotoxicos. Factores que predicen respuesta positiva al interferon: carga viral baja, niveles de aminotransferasas alta y adquisición de la enfermedad en edad más tardía y sexo femenino

Análogos de Nucleósidos Lamivudina.- inhibe la síntesis de DNA. Buena absorción por VO, con biodisponibilidad del 68% en niños. Dosis 3mgkgd (dosis máxima 100mg/dia). Duración recomendada un año. EC:problemas en oídos, nariz y garganta (IVAS), sintomas gastrointestinales, fatiga, malestar general, pancreatitis, neutropenia y elevación de transaminasas. Disminuye la carga viral al mes de iniciado el tx. HBeAg disminuye al tercer mes de tratamiento.

Grupo de edad Heptavax Recombivax Engerix Rn madre Port 10 mcg 5 10 < 11 años 2.5 11-19 a 20

Hepatitis C

Epidemiología - Prevalencia e incidencia No se conoce la actual incidencia global de hepatitis C. Las estimaciones preliminares de la incidencia del VHC que la cifra de casos de infección por año 6 400 000. En Estados Unidos, se estima que ocurren más de 20.000 casos al año. La muerte por hepatitis C fulminante es rara pero según las estimaciones entre 8000-10000

El virus de la Hepatitis C (VHC) es un virus del tipo Flaviviridae que contiene ARN. El período de incubación varía entre 14 y 160 días con una media de 7 semanas. La mayoría de las infecciones agudas y crónicas son asintomáticas. Si aparecen síntomas, 2-12 semanas. Muy probable que el VHC evolucione hacia la cronicidad. La monoterapia estándar con alfa interferón reduce la evolución a la cronicidad del VHC a < 10% . Desgraciadamente la mayoría de las infecciones agudas pasan ignoradas porque son asintomáticas, por lo que la oportunidad de tratarla es rara.

Manifestaciones Clinicas. Cuadro clinico similar. Hepatitis cronica: Los sintomas se resuelven 85%, sin embargo las determinaciones de aminotransferasas siguen elevados.

Exposicion sangre y derivados. Transmision perinatal Transmision domestica intrafamiliar.

Tratamiento. Interferon ( alfa o beta) : Dosis mayor o igual a 3 millones de unidades 3 veces a la semana. Respuesta la final del tratamiento 40-50 bioquimica y 10-20 para la virologica.

Factor pronóstico para una respuesta favorable al tratamiento Dosis mayor o igual a 3 millones de unidades 3 veces a la semana. Sexo femenino Menores de 50 años. Antecedentes de contagio por la administracion de sutancias intravenosas Tiempo de evolucion corto. Hepatitis cronica leve sin fibrosis ni cirrosis

Valores bajos de aminotransferasas, GGT . Menor de 1X106 copias/ml Normalizacion de alaninotransferasas de 8-16 semanas de tratamiento.

Efectos adversos Alteraciones Neuropsiquiatricos Alteraciones hematologicas (leucopenia plaquetopenia, o anemia) Desarrollo de fenomenos autoinmunitarios (Tiroiditis,hepatitis, LES) Cirrosis biliar, primaria, arritmias cardiacas, insuficiencia renal fibrosis pulmonar, retinopatia y perdida de la audicion.