¿Cuándo están indicados los ATB en la GEA? R1 MFyC: Maria Bellido y Sabrina Cuevas Tutora: Mª José Monedero CS Rafalafena

INTRODUCCIÓN GEA: Inflamación y/o disfunción del intestino producida por un microorganismo o sus toxinas, que se manifiesta por diarrea acompañada o no de vómitos y dolor abdominal. Problema de salud frecuente Distribución mundial (variaciones nacionales, locales y estacionales) Habitualmente es un proceso benigno y autolimitado

2. ETIOPATOGENIA a) Factores Ambientales: b) Factores del Huésped: Guarderías, hospitales, residencias Estacional: invierno, verano b) Factores del Huésped: Edad, hábitos higiénicos, acidez gástrica, motilidad intestinal, flora bacteriana, inmunidad intestinal c) Factores microbianos: Toxinas (enterotoxinas, citotoxinas, neurotoxinas), factor de fijación, invasividad, resistencia antibiótica

3. CLASIFICACIÓN Duración: Mecanismo de producción: Aguda: 7-14 días Crónica: 2-3 semanas Mecanismo de producción: No Inflamatoria o Secretora: Producida por enterotoxinas o tóxicos Aumento de secreción intestinal Heces acuosas abundantes Riesgo de deshidratación Inflamatoria o Disentería: Producida por citotoxinas o gérmenes invasivos Proceso destructivo (sobretodo en colon) Fiebre, dolor abdominal y heces con sangre, moco y/o leucocitos Manifestaciones extraintestinales

4. ETIOLOGÍA Gérmenes más frecuentes en GEA Inflamatoria: Salmonella spp Shigella spp Campylobacter Jejuni E. Coli enterohemorrágico Clostridium Difficile Yersinia Enterocolítica Gérmenes menos frecuentes: E. Coli enteroinvasivo, Listeria Monocytogenes, Entamoeba Histolytica, Vibrio Parahemolyticus, Aeromonas Hydrophila, Plesiomonas spp, Trichinella Spiralis, Strongyloides Stercolaris, etc.

5. CLÍNICA IMPORTANTE: distinguir entre las dos formas de presentación!!! Para una correcta evaluación del paciente, se debe investigar sobre: Cuando y cómo se inició el cuadro Viajes recientes Estancia o trabajo en centros institucionales Consumo de alimentos no-seguros, o natación o ingesta de agua no potable Visitas a granjas o contacto con animales con diarrea Contacto con otras personas enfermas Tratamientos: ATB, antiácidos, agentes inh de la motilidad intestinal, etc. Enfermedades predisponentes (SIDA, inmunosupresión, gastrectomizados) Relaciones homosexuales Situaciones ocupacionales (manipulador de alimentos) Manifestaciones extraintestinales: Sde de Reiter se asocia a diarrea por Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia; la tiroiditis, pericarditis y glomerulonefritis se asocian a Yersinia; el SHU se asocia a infección por Shigella o E Coli enterohemorrágico

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Coprocultivo Sospecha de diarrea inflamatoria Enfermos con FR para bacteriemia complicada Diarrea crónica Tratamiento ATB previo PMN en heces VIH Homosexualidad Viaje reciente a zona de riesgo Parásitos en heces

Consejos prácticos para la recogida de muestras Coprocultivo Muestra con escobillón: Destape el tubo. Saque el escobillón de la bolsa, cogiéndolo por el tapón, sin que la punta toque en ninguna parte. Aplique el escobillón a la muestra de heces. Si hay moco o sangre, conviene elegir estas partes. Introduzca el escobillón inmediatamente en el tubo y ciérrelo. Entréguelo en el centro que le corresponda durante el horario de extracciones. Muestra con bote: Recoger con un depresor las heces recién emitidas, preferentemente de las porciones con moco, pus o sangre, y colocar en el frasco estéril. Las muestras serán del tamaño de una nuez o si son líquidas, 5-10 ml. Cierre bien el bote y guárdelo en la nevera Entréguelo en el centro que le corresponda durante el horario de extracciones.

Consejos prácticos para la recogida de muestras Estudio de parásitos Materiales: 3 frascos con líquido conservante y una cucharilla en la tapa. Si no se dispone de ellos, servirán tres frascos estériles. 3 días antes de recoger la muestra: dieta blanda sin hortalizas, verduras ni frutas. No administrar medicamentos con caolín, carbón vegetal, sales de magnesio, aceites laxantes, ni supositorios. No orinar al hacer la deposición (orine primero). Se recogen tres muestras en días alternos. Recoger con la cucharilla las heces recién emitidas, cerrar el frasco y agitarlo. Llevar al centro que corresponda durante el horario de extracciones. Anotar fecha en el frasco y conservar en el frigorífico a 4º C hasta completar las muestras.

a) Medidas no farmacológicas 7. TRATAMIENTO a) Medidas no farmacológicas Lavado de manos Rehidratación oral SRO recomendado por la OMS: 1l agua + 3.5 g de NaCl + 2.5g NaHCO3 + 1.5g KCl + 20g glucosa En niños y ancianos se recomiendan soluciones comerciales ya preparadas Aporte calórico adecuado Iniciar la ingesta lo antes posible Aumento del aporte de líquidos, ingesta de alimentos blandos en pequeñas tomas y frecuentemente

b) Tratamiento farmacológico Inhibidores motilidad intestinal Antieméticos Antiespasmódicos Antibióticos

Criterios de derivación a hospital Sospecha de bacteriemia Diarrea inflamatoria aguda con FR para bacteriemia complicada Imposibilidad de hidratación oral Deshidratación grave Sospecha de intoxicación alimentaria Sociopatía

¿Qué hacer desde AP? Tratamiento ATB Empírico Sí Valorar antecedentes y situación clínica ¿Está indicado el Coprocultivo? Tratamiento Sintomático NO ATB NO Pruebas Dx Curación No No curación Volver a evaluar

Manejo de la GEA Infecciosa Recomendación Grado evidencia Iniciar rehidratación (si es posible vía oral) A Evaluación clínica e historia epidemiológica Realizar coprocultivos cuando esté indicado B Instaurar tratamiento selectivo para: - Diarrea del viajero - Shigellosis - Infección por Campylobacter Evitar tratamiento con agentes Inhibidores de la motilidad intestinal ante diarreas de características invasivas C Administrar vacunas a viajeros que viajen a zonas donde es endémica la Fiebre Tifoidea

bibliografía Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria. Protocolo de actuación ante un paciente con fiebre y diarrea. Moreno Camacho, A; Benito Hernández, N; Gatell Artigas, JM. Protocolo diagnóstico y terapéutica del paciente con diarrea. Galán Sánchez, F; Telle Pérez, F; Tejada Cabrera, M; Rodríguez Ramos, C. Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 2ª edición. Infecciones gastrointestinales. López González, E; Ansa Echevarría, X; Buendía Romero, A; Candela Delegido, V; Marin Lluch, P; Ruiz Jiménez, C. Practise guidelines for the Management of Infectius Diarrhea. Guerrant R.L., Van Gilder T., steinerT., Tielma N., Slustetsker L., Tauxe R., Henessy T., Griffin P.M. http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/ge a.htm

GRACIAS

Localización preferente Características D. Inflamatoria D. No Inflamatoria Leucocitos en heces Positivos Negativos Presentación Clínica Numerosas deposiciones de pequeño volumen Sangre, moco y pus Dolor abdominal intenso Afectación sistémica Voluminosas deposiciones de heces acuosas A veces, náuseas y vómitos Dolor abdominal moderado Escasa afectación sistémica Localización preferente Colon Intestino Delgado Causas Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. Coli enterohemorrágico, Clostridium Difficile, Entamoeba Histolítica Virus, E. Coli enterotoxigénica, Vibrio Cholerae, Staphylococus Aureus, Clostridium Perfringens, Giardia Lamblia, Cryptosporydium

Microorganismo y período de incubación Síntomas y Duración Origen 1 a 6 horas S. Aureus B. Cereus -Náuseas, vómitos y diarrea (<24h) -Náuseas, vómitos y diarrea (12h) Jamón, aves de corral, patatas, huevos, mayonesa, pastas de crema Arroz frito 8 a 16 horas - C. Perfringens - B. Cereus -Dolor abdominal, diarrea y vómitos ocasionales ( <24h) -Dolor abdominal, diarrea y raramente vómitos Carne de vacuno, aves de corral, legumbres Carne de vacuno, vegetales, guisantes, cereales >16 horas Salmonella Campylobacter Shigella Y. Enterocolítica V. Parahemolyticus Virus Norwalk Rotavirus Diarrea inflamatoria, fiebre (3-5 días) Diarrea inflamatoria, fiebre (4-7 días) Diarrea inflamatoria, fiebre (1-21 día) Diarrea con sangre (4-7 días) Diarrea (12-48 horas) Diarrea (3-7 días) Carne de vacuno, aves de corral, huevos y lácteos Aves de corral Patatas, lechuga y vegetales crudos Agua, aves de corral y carne Mejillones, crustáceos >5 días C. Difficile G. Lamblia -Diarrea, fiebre (duración variable) -Diarrea y pérdida de peso (7-14 días) Secundaria a ATB Agua

Enfermos con FR para bacteriemia complicada Edad > 50 años Valvulopatías Aneurismas arteriales Síndromes mielodisplásicos y linfoproliferativos Insuficiencia renal crónica Diabetes Mellitus Conectivopatías Fármacos inmunodepresores

Tratamiento ATB empírico Indicaciones: Fiebre con escalofríos Afectación del estado general Deshidratación grave Sde disentérico Edad > 65 años Enfermedad crónica debilitante Inmunodepresión Patología vascular Prótesis ortopédica Diarrea del viajero Pautas: Ciprofloxacino 500mg c/12h 3-5 días (también Levofloxacino 500mg c/24 o Norfloxacino 400mg c/12h) Trimetropin/Sulfametoxaz ol 160/800mg c/12h 3-5 días Metronidazol 500mg c/8h 10 días (hasta el resultado de la toxina de C. Difficile) 250mg a 750mg c/8h 7-10 días (en caso de G. Lamblia)