CASO CLINICO URGENCIAS: FSF EN LACTANTE <3 MESES 23 de Febrero de 2.005

ENFERMEDAD ACTUAL Lactante varón de 2 meses y 18 días Fiebre de hasta 38,8ºC e irritabilidad de 6 horas de evolución No tratamiento antitérmico Tratamiento con Salbutamol MDI por cuadro de bronquiolitis No otra sintomatología ni epidemiología familiar.

ANTECEDENTES FAMILIARES Embarazo y parto normales Lactancia artificial Ingreso a los 15 días de vida por Bronquiolitis Vacunación según calendario No alergias medicamentosas conocidas No otros antecedentes MQ de interés

EXPLORACIÓN FÍSICA BEG. Normocoloreado. Bien nutrido e hidratado. Buena perfusión periférica Peso 6,280 kg. Temperatura 38,8 ºC (r) No petequias. Piel sin lesiones ORL  normal ACP  normal. BVB, no ruidos añadidos, no soplos Abdomen  blando, no doloroso, no se palpan masas ni megalias SNC  Meníngeos negativos. FANT

LACTANTE < 3 MESES + FSF < 12 HORAS > RIESGO DE EBPS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (CON O SIN CLINICA INESPECIFICA) TIRA ORINA TEST INFLUENZA RX T+A ANALITICA PL CULTIVOS Hematimetría : normal Recuento leucocitario y fórmula: 11.800 cel / L 30,4 % N; 61% L; 8% M Bioquímica: normal PCR: 0,6 mg / dL Glucosa 16 mg/dl Hemorrágico Pandy no valorable Hematíe 541.600 /ml Otras cels 88 /ml NORMAL NEGATIVO NORMAL PENDIENTES

LACTANTE < 3 MESES + FSF < 24 HORAS + PRUEBAS COMPL. NORMALES CLINICA INESPECIFICA ACTITUDES POSIBLES ALTA A DOMICILIO OBSERVACION SIN TRATAR OBSERVACION CON TRATAMIENTO O INGRESO Descartado por Edad Riesgo EBPS Irritabilidad llamativa Ante la normalidad de las pruebas complementarias se decide retrasar el inicio del tratamiento y observar la evolución Opción elegida en este caso por: Normalidad de pruebas complementarias Buen estado general del paciente a pesar de la irritabilidad Hace bien las tomas Pocas horas de evolución de la fiebre

EVOLUCION OBSERVACION Persiste la fiebre Irritabilidad llamativa Buena tolerancia oral Nueva analitica (21 h. de evolución de fiebre) - PCR 0,4 mg/dL - Leucocitos 12.500 cel/L (37,9 % N; 54% L; 7,4% M) 8 h. más en evolución con persistencia de Irritabilidad llamativa Punción lumbar - Hemorrágico - Hematíes 140.000 cel/ml - Otras células 3200 cel/ml (49% L; 51% S) - (Nº cel corregido 510 cel corresponden a esos hematies por tanto hay 2690 cel en el LCR)

INGRESO Ingreso en CIP por presentar micropetequias en las EEII y por el resultado del LCR Previo al ingreso se realiza nueva analítica en Urgencias: Bioquímica (con GPT) normal PCR 0,3 mg / dL Hematimetría y coagulación normales Leucocitos 18.500 cel / mL (40,8 % N; 49 % L; 8,6% M)

EVOLUCION EN CIP Y LACTANTES Antibioterapia empírica: Ceftriaxona + Ampicilina + Dexametasona Hemodinamicamente estable Reacción en cadena de Polimerasa del LCR para Meningococo No progresión de la micropetequias LACTANTES 24 horas tras ingreso permanece afebril y sin irritabilidad Cambio de ATB (Ampicilina por Vancomicina) STOP Dexametasona PCR para Meningococo negativa Mejoría clínica evidente, hace bien las tomas Mantenimiento de ATB hasta resultado cultivo liquidos biológicos

EN EL LACTANTE < 3 MESES FIEBRE SIN FOCALIDAD EN EL LACTANTE < 3 MESES

CONCEPTOS Fiebre  Temperatura corporal superior a 38ºC medida a nivel rectal. FSF  Fiebre de duración menor a 72 horas, en la que no se encuentra fuente causante de la misma, tras una anamnesis y exploración fisica exhaustivas. FSF en < 3 meses  Este grupo de edad tiene ciertas peculiaridades: Clínica poco sutil Mayor probabilidad de EBPS Moderada elevación de la temperatura Duración recortada del cuadro

VALORACION CLINICA: ANAMNESIS Antecedentes personales: Embarazo y parto. Estado materno frente al EGB y antibioterapia intraparto. Edad gestacional. PN. Tipo lactancia Periodo neonatal inmediato y tardío. Complicaciones, enfermedades, ingresos. Vacunaciones recibidas Antecedentes MQ hasta el momento de la consulta Antecedentes familiares Medicaciones maternas si lactancia al pecho Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas Factores ambientales predisponentes Hermanos que asisten a guarderia o colegio Cuadro febril en familiares Contacto con animales domésticos Administración de medicamentos (ATB, antitérmicos…)

VALORACION CLINICA: EXPLORACION FISICA Inspección (muy importante) Actitud  decaído, quejoso, irritado… Exantemas (máculas, petequias, urticaria…) y lesiones cutaneas Postura Signos externos de dificultad respiratoria Auscultación cardiopulmonar Crepitantes, roncus, hipoventilación… Abdomen Masas, megalias o dolorimientos localizados Adenopatias Cervicales, inguinales y axilares ORL Amigdalas  hiperemia, exudado, enantema Otoscopia SNC Palpación de la fontanela anterior Signos Meníngeos

ALGORITMO DE MANEJO

ESCALAS CLINICAS DE VALORACION

ACTITUD TERAPEUTICA Lactante <15 días  ATB + ingreso Lactante > 1 mes: Punción Lumbar no rutinaria Posibilidad de manejo domiciliario sin ATB tras observación sin incidencias durante varias horas, sin clínica y con BEG y pruebas complementarias anodinas Si se decide ingreso  ATB empírica (*) Valorar añadir Dexametasona, Vancomicina, Aciclovir o Ceftriaxona Orina y LCR normales Orina alterada LCR alterado < 15 días Ampicilina + Gentamicina Gentamicina (*) 2 – 4 Semanas Ceftriaxona 4 – 8 Semanas 8 – 12 Semanas

MENINGITIS Infección aguda de las cubiertas que envuelven el SNC con signos y síntomas característicos de afectación del mismo. Frecuencia  Vírica >>> Bacteriana Gravedad  Bacteriana >>> Vírica Etiología Vírica: Enterovirus (Echovirus fundamentalmente) Bacteriana. < 3 meses: EGB; BGN, y Listeria monocytogenes (< 2 meses posibilidad de Haemophilus influenzae) 3 meses – 4 años : Neisseria meningitidis, Streptoccocus pneumoniae y Haemophilus influenzae 4 años – 14 años: Neisseria Meningitidis, Streptoccocus pneumoniae

DIAGNOSTICO MENINGITIS Clínica  Inespecífica: fiebre, cefalea, nauseas, vómitos, irritabilidad, inquietud y anorexia Específica: dolor de espalda, rigidez de nuca, fotofobia, obnubilación, estupor, convulsión, focalidad neurológica, coma. Pruebas Complementarias: Analítica sanguínea. Punción Lumbar (método diagnóstico) ASPECTO CELULAS PREDOMINIO CEL PROTEINAS GLUCOSA GRAM NORMAL CRISTALINO < 5 > 75 % L < 20 MG/DL 2/3 PLASMA ------ VIRICO CLARO <500 PMNMONO NORMAL O  BACTERIANO TURBIO >>1000 PMN   BACTERIAS TBC <1000 MONONUCL   -------

TRATAMIENTO Antibiótico empírico según la edad (ver tabla de FSF) Según tinción de gram se puede iniciar ATB empírico: Cocos Gram (+)  Vancomicina Cocos Gram (-)  Penicilina G Bacilos Gram (+)  Ampicilina + Aminoglucósido Bacilos Gram (-)  Cefalos. 3ºG + Aminoglucosido Según cultivos y antibiograma: tratamiento correcto definitivo Corticoides: valorar añadirlos si se sospecha meningitis por Haemophilus influenzae o si se ven cocobacilos gram (-) en LCR. (Se aplicarán con o inmediatamente antes de 1º dosis ATB)

RENDIMIENTO DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA FSF Analítica sanguínea Leucocitos  Un parámetro válido. Se eleva rapidamente Inconveniente: no existe una cifra concreta como punto de corte En ocasiones, infecciones víricas cursan con gran neutrofilia y desviación izda PCR  Valores > 20 mg/dL sugieren EBPS Tarda en elevarse 6-12 horas Posibilidad de falso negativo en el inicio del cuadro En un cuadro de >12 h. con PCR (-), con recuento leucocitario normal y en ausencia de clínica se puede en principio descartar una EBPS Rx de tórax: en ausencia de clínica respiratoria y sin haber transcurrido 15 horas desde el inicio de la fiebre tiene poco rendimiento. Sedimento de orina: gran número de falsos positivos. Precisa urocultivo como confirmación. Punción lumbar: método de diagnóstico definitivo. Dudas sobre su indicación: Sospecha clínica (“Punción pensada, punción realizada”) Lactantes <3 meses que no cumplan criterios de bajo riesgo de Rochester ¿Debemos repetirla si nos da negativo una vez? ¿Cuánto tiempo debe transcurrir entre ambas punciones?

MENINGITIS CON LCR NORMAL REVISIÓN DE LA LITERATURA MENINGITIS VIRAL Y BACTERIANA AL INICIO DEL CUADRO: difícil DD y necesidad de tto empírico. CON MENOS DE 24 H BAJO RENDIMIENTO DE PR. COMPL. CASOS DE M. BACTERIANA SEVEROS Y MORTALES CONFIRMACIÓN DE DIAGNOSTICO CON : REPETICIÓN DE PL TRAS 14 – 24 H CULTIVO DE PRIMER LCR LA CLINICA COMO ELEMENTO FUNDAMENTAL NECESIDAD DE OBSERVACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

CONCLUSIONES Los lactantes < 3 meses presentan mayor riesgo de EBPS en ausencia de clínica llamativa específica La observación en estos casos es fundamental El rendimiento de las pruebas complementarias en la FSF de pocas horas de evolución es limitado Planteamiento de cuándo repetir las pruebas complementarias cuando en principio dan negativas La clínica, por encima de las pruebas complementarias y los protocolos es lo principal para tomar las decisiones.

GRACIAS