Dra. Mª Montaña Román García Especialista en Geriatría . Incontinencia urinaria en el anciano Dra. Mª Montaña Román García Especialista en Geriatría .

CONCEPTO : “Pérdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higiénico.” Sociedad Internacional de Continencia, 1.991. “CUALQUIER ESCAPE DE ORINA QUE CAUSE MOLESTIAS AL PACIENTE”

Introducción: La continencia urinaria es una función básica que se adquiere en la infancia y que en el anciano sano se debe mantener. La pérdida de esta función básica debe interpretarse como un signo o síntoma de disfunción, bien del tracto urinario inferior o de algún otro sistema integrado en el mantenimiento de la continencia No es algo normal del envejecimiento

Factores a tener en cuenta a la hora de enfocar el problema Frecuencia de los escapes (nº) Gravedad o intensidad (Volumen de las pérdidas de orina) Duración (Tiempo con incontinencia) Impacto (Repercusiones)

Tipos de IU según frecuencia : IU DIARIA : al menos un episodio de pérdida involuntaria de orina al día. IU SIGNIFICATIVA CLINICAMENTE: al menos dos episodios en el último mes. IU EPISÓDICA : al menos un episodio en el último año.

Epidemiología : Prevalencia aumenta con la edad, siendo mayor en pacientes hospitalizados (hasta 60%) o en residencias (30-96%). Prevalencia en ancianos en domicilio : 10-23% Afecta más y más gravemente (todo tipo de repercusiones) a mujeres. Es UNA causa importante de ingreso en residencias. Supone un 2.4% del gasto en prestaciones farmacéuticas.

IMPORTANCIA. Importantes repercusiones sobre la salud física, bienestar psicológico y funcional (interferencias en AVD), bienestar social y costes de salud. Problemas de convivencia. La IU es difícil de ocultar y recibida con desprecio y burla por la sociedad. Frecuentemente se oculta al médico. Su estudio y solución aumenta la calidad de vida del anciano.

IU como problema no detectado. Por cada caso reconocido en AP hay 20 que no lo son. Más de 2/3 de los pacientes sufren IU más de 2 años antes de consultar por ello al médico. Solo se investigan 1/3 de las IU. Con frecuencia consideramos la IU consecuencia del envejecimiento. Hay gran desconocimiento sobre el diagnóstico y tratamiento de la IU.

Fisiología de la micción.  SNC.  esfínter ext. vejiga  SN autónomo SNSp  Ner. hipogástrico  Cuello vejiga y esfínter int. Vejiga (recept. alfa adrenerg) SNPS  Ner. pélvico  musc. Detrusor (recep. colinérgicos)  Fases de la micción : 1) Llenado. (relaj detrusor y contracc cuello y esfínter int.). 2) Vaciado. (contracc. Detrusor y relaj esfínter int.)

INFLUENCIA DEL ENVEJECIMIENTO Y FACTORES ASOCIADOS. Reducción de capacidad de la vejiga. Aumento volumen orina residual. Aumento frecuencia contracciones vesicales involuntarias. Reducción de resistencia del tracto de salida en la mujer.(Predispone a incontinencia de esfuerzo). Aumento tamaño próstata  reducción flujo orina e incremento inestabilidad motora del detrusor  predispone a incontinencia de urgencia y por rebosamiento.

SITUACIONES FAVORECEDORAS DE IU Incapacidad funcional. Incapacidad mental. Más frecuente en : * Fumadores. * Estreñimiento crónico. * Pacientes con disnea. * Hª. de enuresis en infancia.

Requerimientos para la continencia Función adecuada del tracto urinario inferior: A/V. Función física adecuada Movilidad adecuada Destreza para usar ropa y WC Funciones cognitivas adecuadas. Motivación para ser continente. Ausencia de barreras arquitectónicas y factores yatrogénicos.

CAUSAS DE LA IU EN ANCIANOS Yatrogénicas:cuidados inadecuados,fármacos. Psicológicos : falta de motivación, depresión. Funcionales : deterioro físico o cognitiv. Neurológicas. Urológicas. Ginecológicas. Barreras ambientales. PLURIETIOLOGÍA

Tipos de IU en el anciano IU AGUDA O TRANSITORIA. IU ESTABLECIDA O PERSISTENTE :  IU DE URGENCIA.  IU DE ESFUERZO.  IU POR REBOSAMIENTO.  IU FUNCIONAL.  IU MIXTA

1. IU AGUDA O TRANSITORIA Comienzo brusco (coincide con enf. o yatrogenia) y remite o debe remitir cuando desaparece la causa (curan el 75%). Un mal manejo puede llevar a una IU persistente. Se asocia con :hospitalización y yatrogenia asociada, SCA, inmovilidad, impactación fecal, fármacos (diuréticos, anticolonérgicos, psicotropos, analgésicos, calcioantagonistas, alfa bloq., beta bloq. ), ITU, situaciones de poliuria (hiperglucemia, hipercalcemia), uretritis, vaginitis atrófica, depresión.

D . Delirio, drogas y fármacos. R . Retención urinaria. Restricciones Regla “DRIP” (Causas reversibles de IU aguda o empeoramiento de IU persistente) D . Delirio, drogas y fármacos. R . Retención urinaria. Restricciones ambientales (cambio domicilio, institución) I . ITU, impactación fecal, inmovilidad, inflamación (uretritis, vaginitis). P. Poliuria. Modificado de Ouslander, 1.986.

2. IU CRÓNICA, PERSISTENTE O ESTABLECIDA. (Duración > 3 semanas y sin relación con alt. aguda). A) IU DE URGENCIA O POR INESTABILIDAD DEL DETRUSOR. - Es la más frecuente en ancianos. - Contracc.desinhibida detrusor  urgencia miccional  pérdida de control por “no llegar a tiempo”. - Suele haber polaquiuria, disuria, tenesmo ... y micción voluntaria conservada. - Residuo postmiccional < 100 ml. - Origen : les. SNC, alt. Tracto urin. inf., idiopáticas.

B) IU DE ESFUERZO O ESTRÉS. Pequeñas pérdidas coincidiendo con esfuerzos que aumentan pres. intraabdominal, sin deseo previo de orinar. No suele haber nicturia. Más frecuente en mujer y suele deberse a alteración o incompetencia del esfínter uretral (multiparidad, obesidad, hipoestronismo). En hombres, solo tras radiaciones o cirugía pélvica que haya lesionado esfínter. Residuo postmiccional < 100 ml.

C) IU POR REBOSAMIENTO. Se asocia con vejiga sobredistendida que retiene orina. Mecanismo de sobredistensión: Obstrucción tracto de salida  dificultad inicio de micción, polaquiuria, disminuye potencia chorro. Es frecuente la retención urinaria. Detrusor hipotónico o acontráctil (les.neurolog.)  Son frec. distensiones gigantes y las retenciones urinarias sin que el paciente refiera molestias. Más frecuentes en varones. Residuo postmiccional > 100 ml.

D) IU FUNCIONAL. El paciente tiene pérdidas de orina por ser incapaz de llegar al WC o sustitutivos en el tiempo adecuado, debido a alt. físicas, cognitivas, falta de motivación o existencia de barreras. Es la IU que acompaña a una enf. aguda y es el resultado de la combinación de confusión mental, confinamiento en cama y urgencia funcional con función vesico esfinteriana normal. Volumen resíduo postmiccional < 100 ml.

IU de esfuerzo más IU de urgencia. C) IU MIXTA. Es la combinación de varias formas de IU: IU de esfuerzo más IU de urgencia. Deterioro cognitivo (?) + I funcional Incontinencia F + IU de urgencia o de esfuerzo etc.

Diagnóstico Clínico (I). Objetivos básicos : * Diferenciar entre IU verdadera y otras causas de sensación de humedad perineal. * Descartar causas tratables de IU transitoria. * Clasificar el tipo de incontinencia de cada paciente.

Diagnóstico Clínico (II). Procedimiento : 1) ANAMNESIS GENERAL. 2) ANAMNESIS DIRIGIDA : forma de inicio, duración, frecuencia miccional, cantidad emitida, tipo de pérdidas, desencadenantes, urgencia miccional, sintomatología irritativa u obstructiva (presencia de Sd miccional)... Consciencia o no de la pérdida (Incontinencia urinaria inconsciente)

Diagnóstico Clínico (III). 3. EXPLORACIÓN FÍSICA. Palpación abdominal. Tacto rectal. Examen ginecológico. Exploración neurológica. Valoración mental. Valoración funcional. Medición residuo postmiccional (eco o sonda). Sistema de gradación y cuantificación de síntomas.

Diagnóstico Clínico (y IV). 4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Analítica de sangre y orina. Rx simple de abdomen. Urografía intravenosa. Eco vesico prostático Eco abdomino pélvico Estudios urodinámicos: - Flujometría. - Cistomanometría. - Videocistourografía. - Estudio de perfil de pres. Intrauretarles. - Prueba presión detrusor/ flujo miccional.

Manejo general del paciente con IU TRATAMIENTO. Manejo general del paciente con IU Explicar al paciente y familia el problema. Apoyo psicológico. Cuidados de la piel : higiene + piel seca + cremas barrera (¿?). Controlar olor. Manejo intestinal. Medio ambiente adecuado. Ingesta de líquidos : precaución con  ingesta para evitar IU  concentración orina  olor e irritación no expansión completa de la vejiga   sensibilidad. Objetivos : curar si es posible, aumentar bienestar paciente, facilitar cuidados y disminuir costes.

TRATAMIENTO. OBJETIVOS GENERALES Reducir la “sensibilidad” de la vejiga Estabilizar el detrusor Fomentar un vaciamiento adecuado Conferir competencia al esfínter uretral

TRATAMIENTO. 1) IU de URGENCIA. * Régimen de micción programada. (inducir vaciamientos cada 30-60 min., aún sin ganas y luego prolongar hasta 3 horas. Usar técnicas de relajación si aparece urg. miccional). * Estimulación eléctrica.(neuro modulación) * Tratamiento farmacológico : anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antiespasmódicos Eficacia dudosa y controvertida

TRATAMIENTO. 1) Anticolinérgicos espasmolíticos: Actúan inhibiendo de forma competitiva los receptores muscarínicos de la acetilcolina Propantelina (Probanthine): está en desuso por su absorción intestinal irregular Solifenacina (Vesicare); 5-10 mg 24 h Tolterodina (Detrusitol): 2-4 mg 24 h Trospio (Uraplex); 20 mg 12 h ES.: sequedad de boca, somnolencia, visión borrosa, estreñimiento HTO. RU en prostáticos.etc

1) Antiespasmódicos anticolinergicos: TRATAMIENTO. 1) Antiespasmódicos anticolinergicos: Oxibutinina (Ditropan) : 10-15 mg en 2-4 dosis Flavoxato (Uronid): 100-200 mg en 4-6 dosis Trospio (neo-urgenin) 20 mg12 h Antidepresivos triciclitos: Imipramina (Tofranil) 10-15 mg al acostarse ISRS: Duloxetina (no comercializado en E)

TRATAMIENTO. 2. IU de ESFUERZO. A) Ejercicios de suelo de pelvis.(Kegel) B) Tratamiento farmacológico : * Estrógenos.(recept.estrogénicos en tej uretral). * Alfa-adrenerg. (fenilpropanolamina) + estrógenos * Imipramina (cierto efecto alfa adrenerg.). C) Dispositivos mecánicos (pesarios). D) Estimulación eléctrica (electrodos en raíces sacras o suelo pélvico) E) Cirugía (colporrafia, mallas de fijación, etc)

Tratamiento farmacológico de la IU DE ESFUERZO

TRATAMIENTO. 3) IU POR REBOSAMIENTO. ** Cirugía : RTU, incisión cuello vesical, prostatectomía , dilatación cuello vesical con sonda de balón. ** Sondaje : - Intermitente. - Crónico.

TRATAMIENTO. 4) IU funcional. 5) IU MIXTA Facilitar acceso a Wc o sustitutivo Tratar causas una vez identificadas

TRATAMIENTO. 4) IU funcional. 5) IU MIXTA Facilitar acceso a Wc o sustitutivo Tratar causas una vez identificadas

TRATAMIENTO. Algunas consideraciones sobre la Retención Urinaria: * RU Aguda: Suele ser dolorosa y se trata mediante sondaje y abordando las causas. RU Crónica: No suele ser dolorosa y habitualmente no requiere sondaje. La causa mas frecuente es en los varones la HBP que ocasiona con gran frecuencia Sd obstructivo miccional; caracterizado por disminución de la potencia del chorro, micción intermitente, retardo en inicio, sensación de vaciado incompleto, goteo postmiccional, polaquiuria y nicturia.

TRATAMIENTO. Hipertrofia de Próstata (si no está indicada la IQ) Fármacos bloqueantes de los receptores Alfa-adrenergicos reducen la resistencia de la uretra prostática y del cuello vesical, actuando sobre estroma P Tamsulosina (Omnic y Urolosin) : 0.4 mg24 h Alfuzosina (Alfetin y Benestan) 5 mg12 h Doxazosina (Carduran y Carduran Neo) 2-4 mg 24 h Prazoxina (Minipres) 2 mg12 h Terazosina (Magnurol) 5 mg24 h Fármacos Inhibidores de la 5 Alfa reductasa Actúan sobre el componente epitelial de la hiperplasia y reducen el vol.P Finasteride (Proscar) 5mg 24 h