CARACTERÍSTICAS DEL HERPES ZOSTER (1) Reactivación del virus DNA varicela Zoster, bien en los ganglios dorsales espinales o en el ganglio trigeminal. Desplazamiento centrífugo del virus a través de las vías nerviosas hasta llegar a nivel epitelial. El 4% de la población sufre Herpes Zoster. No hay modelo animal para el Herpes Zoster. CARACTERISTICAS HERPES ZOSTER (1) Se define como proceso infeccioso viral relacionado con el virus de la varicela, reactivado a nivel neuronal y con gran incidencia entre la población. Comentario

CARACTERÍSTICAS DEL HERPES ZOSTER (2) Enfermedad paraneoplásica. Pacientes inmunodeprimidos. Clínica de la enfermedad: - Erupción y exantema vesiculopapuloso. - Dolor unilateral metamérico. - Duración 3-15 días. Diagnóstico: * Clínica del paciente. * Confirmación diagnóstica: biopsia. CARACTERISTICAS HERPES ZOSTER (2) - Habitualmente comienza con dolor premonitorio o coincidente con la aparición de vesículas, que recorren el territorio nervioso afectado. - Todo paciente que padezca un herpes zoster debe ser estudiado, al menos con un analisis de sangre, ya que puede ocultar una neoplasia de desarrollo paralelo. - El diagnóstico lo dará habitualmente la clínica. Comentario

CARACTERÍSTICAS DEL HERPES ZOSTER (3) Fases del Herpes Zoster. - Fase prodrómica. Fiebre, malestar y dolor en dermatomas afectos, con características de: urente, lancinante, pruriginoso, superficial o profundo, continuo o intermitente (48 - 72 horas antes de exantema). - Fase eruptiva. Exantema papulo - vesicular, siguiendo trayecto del dermatoma, con resolución en 2-4 semanas. - Neuralgia Postherpética. Persistencia o aparición de dolor, con duración de mas de 4-12 semanas después de curación del exantema. CARACTERISTICAS HERPES ZOSTER (3) - El cuadro clínico de HZ puede desarrollarse en tres fases: los prródromos, la fase eruptiva y la posibilidad de aparecer una última fase de neuralgia postherpética. Comentario

CARACTERÍSTICAS DEL HERPES ZOSTER (4) Tratamiento: A) Profilaxis: no efectiva. B) Terapéutica: * Antivirales. * Idoxuridina. * Corticoides ???? * Antisépticos locales. * Analgesia: bloqueos simpáticos, analgésicos, antiepilépticos ??? CARACTERISTICAS HERPES ZOSTER (4) - El tratamiento del HZ actual se basa en tres puntos: terapia antiviral + antisépticos + analgésicos. Comentario

MARCO DE REFERENCIA DE LA NEURALGIA POSTHERPÉTICA (NHP) (1) 5 MARCO DE REFERENCIA DE LA NEURALGIA POSTHERPÉTICA (NHP) (1) Persistencia o aparición de dolor, con duración de mas de 8-12 semanas después de la curación del exantema generado por la infección del herpes zoster agudo. 10% de los herpes zoster. Distribución metamérica. Predisposición por los dermatomas torácicos y 1ª rama del trigémino. MARCO DE REFERENCIA NEURALGIA POSHERPETICA (NPH) (1) - Se considera HPH, según la IASP, al cuadro álgico que permanece tras desaparecer las vesículas del HZ y cuando haya pasado un periodo mínimo de 8-12 semanas. Comentario

MARCO DE REFERENCIA DE LA NEURALGIA POSTHERPÉTICA (NHP) (2) 6 MARCO DE REFERENCIA DE LA NEURALGIA POSTHERPÉTICA (NHP) (2) Factores que favorecen el implante de la NPH: - Edad > 60 años. - Inmunodeprimidos. - Pacientes diabéticos y oncológicos . - Zonas post-radioterapia. - Post-infeccioso. - Factor genético. MARCO DE REFERENCIA NEURALGIA POSHERPETICA (NPH) (2) - Determinados factores se relacionan con la instauración de la NPH, tras padecer un HZ, si bien puede aparecer sin ninguna causa aparente. Comentario

ESTUDIO PATOLÓGICO DE LA NPH (1) 7 ESTUDIO PATOLÓGICO DE LA NPH (1) Gran reacción inflamatoria en la epidermis. A diferencia de otros cuadros de dolor neuropático, se afectan el SNC y SNP. Inflamación, hemorragia y en último extremo, la necrosis del ganglio dorsal, con apoptosis celular. Inflamación y daño de las terminaciones sensitivas periféricas. ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE LA NPH (1) - Se sabe que hay gran inflamación, tanto en la piel como sobre el nervio dañado. Comentario

ESTUDIO PATOLÓGICO DE LA NPH (2) 8 ESTUDIO PATOLÓGICO DE LA NPH (2) Pérdida de fibras mielinizadas y axones del nervio periférico ligado al dermatoma afecto. No hay cambios de sustancia P, ni reducción de la cantidad de receptores opioides en los niveles afectados. Pérdida de las fibras gruesas, manteniéndose el número de las pequeñas (A-delta y C). Ghatak et al. Arch.Path. 73 Watson et al. Pain 88 y Pain 91 ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE LA NPH (2) - Lesiones de fibras gruesas y con implicación del Sistema Nervioso Periférico Central y a veces Autonómico. Comentario

Síntomas neurológicos referidos 9 CLÍNICA DE LA NPH (1) Síntomas neurológicos referidos (Descritos por el paciente y por tanto independientes del estímulo). Dolor quemante continuo. Crisis de dolor paroxístico y lancinante. Parestesias. Disestesias. CLINICA NPH (1) (2) - Puede hablarse, según los últimos avances en dolor neuropático, de síntomas referidos por el paciente y los signos explorados por el investigador. Se definen las disestesias como sensaciones dolorosas anormales. Comentario

Sígnos evocados CLÍNICA DE LA NPH (2) 10 CLÍNICA DE LA NPH (2) Sígnos evocados (Provocados por el explorador y por tanto dependientes del estímulo). Hiperalgesia mecánica y térmica. Hiperalgesia al pinchazo. Alodinia. CLINICA NPH (1) (2) - Puede hablarse, según los últimos avances en dolor neuropático, de síntomas referidos por el paciente y los signos explorados por el investigador. Comentario

DIAGNÓSTICO NPH (1) Síntomas referidos. Signos explorados. 11 DIAGNÓSTICO NPH (1) Síntomas referidos. Signos explorados. Completar exploración neurológica: * Dolor a la presión, posición, vibración... * Características acompañantes (fenómenos positivos y negativos somatosensoriales, motores y vegetativos). Resto de pruebas orientativas: * Utilización Escalas: de dolor Neuropático, VAS, actividad física (ECOG....). * Pruebas: EMG, potenciales evocados, flujos sanguíneos con Doppler...explorados. DIAGNOSTICO NPH (1) - Junto a los síntomas descritos, es relevante una detallada exploración neurológica para determinar l.os signos neurológicos. - Otras pruebas de apoyo pueden ser ocasionalmente necesarias, para determinarán el grado de lesión neurológica. - Las Escalas de dolor Neuropático como la de LANSS son específicas y deberían emplearse de forma rutinaria en la determinación del dolor neuropático. Comentario

Fenómenos explorados DIAGNÓSTICO NPH (2) Fenómenos Negativos: 12 DIAGNÓSTICO NPH (2) Fenómenos explorados Fenómenos Negativos: - Motores: paresia, parálisis... - Sensoriales: hipoestesia, analgesia, hipoacusia... - Vegetativos: hipohidrosis, subcianosis, palidez... Fenómenos Positivos: - Motores: fasciculaciones, distonía... - Sensoriales: parestesia, disestesia.. - Vegetativos: hiperhidrosis... DIAGNOSTICO NPH (2) - Se describen los fenómenos a explorar por el clínico, para evaluar las alteraciones del SNP, SNC o SNV existentes. Comentario

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN LA NPH 13 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN LA NPH Realizar profilaxis (si es posible). Alivio del dolor continuo y reducción de las descargas de dolor paroxístico. Establecimiento del descanso nocturno. Favorecer las habilidades del paciente para hacer frente al dolor o modificar la percepción de éste. Manejo resto de los síntomas y signos. OBJETIVOS EN EL MANEJO DE LA NPH - En el tratamiento se tendrán en cuenta determinados objetivos clínicos, comenzando por los más simples como el descanso nocturno o la reducción del dolor continuo. Comentario

Tratamientos efectivos: * Antivirales: aciclovir, vanciclovir..... 14 PROFILAXIS DE LA NPH Tratamientos efectivos: * Antivirales: aciclovir, vanciclovir..... Tratamientos empíricos y de dudosa efectividad: * Amantadina, adenosina o el interferón parecen reducir la incidencia de NPH. * Los corticoides o los bloqueos simpáticos parecen incidir igualmente, reduciendo la aparición de NPH. PROFILAXIS NPH - Salvo los fármacos antivirales utilizados durante el HZ, el resto de fármacos no tienen una efectividad probada. Una vez instaurada la NPH, actualmente no hay fármacos o medidas que la hagan desaparecer y solamente procederá la terapia sintomática. Comentario

NUEVA FILOSOFÍA EN EL MANEJO DE LA NPH 15 NUEVA FILOSOFÍA EN EL MANEJO DE LA NPH Enfoque analgésico más racional y científico: - Información y psicoterapia adecuada. - Tratamiento de los Síntomas y Signos del paciente. ABORDAJE NPH - Según los síntomas y signos, pero siempre llevará acompañada una buena dosis informativa y de psicoterapia. Hay que informar de la irreversibilidad del cuadro álgico y la necesidad de evitar las situaciones estresantes que pueden empeorar la percepción álgica. Así como hablar en términos de alivio del dolor, dificilmente por encima del 60-70% a largo plazo. Comentario

ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LA NPH 16 ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LA NPH Fármacos que actúen localmente sobre la zona de la piel y las terminaciones nerviosas periféricas lesionadas. Fármacos selectivos que modulen la excitabilidad neuronal y la transmisión nociceptiva por los axones. Último grupo de fármacos que actúen sobre las modificaciones generadas en las sinapsis de las neuronas lesionadas. ABORDAJE FARMACOLOGICO DE LA NPH - Junto a los fármacos de acción local, escasamente efectivos, pueden utilizarse fármacos de efecto central, según la clínica del paciente. Su correcta asociación entre ellos puede ser altamente efectiva, sobre todo cuando se manejan los antiepilépticos de nueva generación como la gabapentina. Comentario

¿CUÁLES SON LOS FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA NPH? 17 ¿CUÁLES SON LOS FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA NPH? - Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, mirtazapina, venlafaxina... - Antiepilépticos (FAE): gabapentina, topiramato, oxcarbapina. - Anestésicos locales (crema / iv): lidocaína, bupivacaína... - Mexiletina. - Capsaicina gel. - Opioides: tramadol, fentanilo trasdérmico.. - Antagonistas NMDA: ketamina.. - Baclofeno. - Clonidina. - Adenosina?. ABORDAJE FARMACOLOGICO DE LA NPH - Junto a los fármacos de acción local, escasamente efectivos, pueden utilizarse fármacos de efecto central, según la clínica del paciente. Su correcta asociación entre ellos puede ser altamente efectiva, sobre todo cuando se manejan los antiepilépticos de nueva generación como la gabapentina. Comentario

¿QUÉ TÉCNICAS ANALGÉSICAS PUEDEN UTILIZARSE? 18 ¿QUÉ TÉCNICAS ANALGÉSICAS PUEDEN UTILIZARSE? Bloqueos espinales y simpáticos. TENS. Estimulación de cordones posteriores (EEM). DREZ. Infusión intratecal de opioides y anestésicos locales. TECNICAS ANALGESICAS - El TENS resulta efectivo, así como los bloqueos analgésicos, debiendo reservar las técnicas destructivas, al no haber obtenido los resultados esperados a largo plazo. Comentario

DECÁLOGO EN EL MANEJO DE LA NPH (1) 19 DECÁLOGO EN EL MANEJO DE LA NPH (1) 1. Exploración neurológica adecuada. 2. Diagnóstico de síntomas y signos. 3. Información veraz al paciente sobre pronóstico a largo plazo. 4. Soporte psicológico. 5. Cumplimentar los objetivos terapéuticos. 6. Tratamiento preventivo si es posible. DECALOGO DE MANEJO DE LA NPH - Este decálogo resume los principios básicos de manejo de la NPH. Comentario

DECÁLOGO EN EL MANEJO DE LA NPH (2) 20 DECÁLOGO EN EL MANEJO DE LA NPH (2) 7. Comienzo precoz del tratamiento. 8. Abordaje del dolor por los síntomas referidos y los signos hallados. 9. Asociación de fármacos y técnicas neuromoduladoras, según los hallazgos encontrados. DECALOGO DE MANEJO DE LA NPH - Este decálogo resume los principios básicos de manejo de la NPH. 10. Empleo de técnicas invasivas en determinadas indicaciones. Comentario

ESQUEMA ANALGÉSICO DE LA NPH (1) 21 ESQUEMA ANALGÉSICO DE LA NPH (1) 1. Dolor contínuo: * AINE poco efectivos: metamizol, paracetamol ?? * Opioides: tramadol 25-200 mg/ 8h. En casos muy rebeldes fentanilo transdérmico. * Capsaizina gel local y crema EMLA. 2. Dolor lancinante (descargas paroxísticas): * Gabapentina: 900-3600 mg. * Amitriptilina: 25-75 mg nocturnos. * Lidocaína 50-200 mg iv (cinco-diez sesiones). 3. Parestesias y disestesias: anestésicos locales iv, FAE.... 4. Ansiedad: loracepam, alprazolam..... ESQUEMA ANALGESICO 1 y 2 - Sirvan estos ejemplos prácticos para mostrar los fármacos y dosis empleadas para cada uno de los síntomas y signos hallados en estos pacientes. Comentario

ESQUEMA ANALGÉSICO DE LA NPH (2) 22 ESQUEMA ANALGÉSICO DE LA NPH (2) 5. Alodinia: * Gabapentina: 900-3600 mg * Amitriptilina: 25-75 mg nocturnos * Ketamina subcutánea * Anestésicos locales en perfusión * Infiltraciones subcutáneas y bloqueos simpáticos. 6. Hiperalgesia: * Antidepresivos y antiepilépticos. * Lidocaína 50-200 mg iv (cinco-diez sesiones). * Capsaizina gel local y crema EMLA. * Baclofeno 25-75 mg día. * TENS. ESQUEMA ANALGESICO 1 y 2 - Sirvan estos ejemplos prácticos para mostrar los fármacos y dosis empleadas para cada uno de los síntomas y signos hallados en estos pacientes. Comentario

DESCRIPCIÓN DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA SEGÚN LA IASP 1 DESCRIPCIÓN DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA SEGÚN LA IASP En tratamiento con Insulina diaria y/o un hipoglucemiante oral. Presencia de dolor crónico (>3 meses) localizado en los pies o pies y manos. Evidencia de una neuropatía distal simétrica: disminución o pérdida bilateral de los reflejos tendinosos profundos y disminución de la sensibilidad para el tacto, pinchazos, frío, o vibración, en los pies o pies y manos. Descripción de la ND según IASP. - Estos criterios definen de forma abreviada la ND. Comentario

CARACTERÍSTICAS DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (ND) (1) 2 CARACTERÍSTICAS DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (ND) (1) - Evolución crónica sintomática. - Diabetes de larga duración. - La gravedad de la neuropatía estará en relación con la falta de control de la diabetes. - Polineuropatía mixta con alteraciones simétricas y distales, preferentemente sensitivas. - Neuropatía frecuente en manos y pies. - Alteración de otros tipos de sensibilidad (térmica). - Alteraciones sensitivas: * Hiperestesias, parestesias, disestesias y alodinia * Dolor: urente, lancinante, profundo e intenso. CARACTERISTICAS DE LA ND (1) - Se presenta habitualmente en pacientes diabéticos mal controlados a largo plazo. Esta Neuropatía es diferente a otras, siendo específica del diabético. - Los pacientes con la ND tienen unas connotaciones especiales: · Mayor sensibilidad al dolor crónico de cualquier origen, ya sea una osteoartritis, neuralgia postherpética.... Habitualmente presentan un VAS mayor que otros pacientes con el mismo cuadro y sin diabetes. · Menor percepción del dolor agudo y así una apendicitis o un dolor anginoso pueden pasar desapercibidos y no detectarse a tiempo. Comentario

CARACTERÍSTICAS DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (ND) (2) 3 CARACTERÍSTICAS DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (ND) (2) - Frecuentes alteraciones motoras: * Debilidad motora distal. * Abolición de reflejos tendinosos (precoz). * Ataxia y anomalías en la marcha. * Atrofia muscular. - Otros signos acompañantes: * Pérdida de la bóveda plantar. * Fracturas en huesos del tarso. * Pérdida del sentido vibratorio (precoz). * Frecuentes trastornos de la visión o cardiológicos. CARACTERISTICAS DA LA ND (2) - La ND puede verse asociada frecuentemente a una serie de alteraciones sensitivas y motoras, junto a unos trastornos de la visión. Comentario

LESIONES ANATOMOPATOLÓGICAS DE LA ND 4 LESIONES ANATOMOPATOLÓGICAS DE LA ND Lesión uniforme de las fibras pequeñas (A-delta y C). Es una lesión mixta, simétrica y distal, de predominio sensitivo. Temprano no hay alteración de las fibras vegetativas. Con el paso del tiempo se lesionan las fibras gruesas (A-beta). Acumulación de productos glicosilados y alcoholes como el sorbitol, sobre las fibras nerviosas. LESIONES ANATOMOPATOLOGICAS DE LA ND - Las características de simetría, bilateralidad y lesiones de las fibras nociceptivas pequeñas a nivel distal son típicas de la ND, a diferencia de la NPH. - Las lesiones nerviosas no siguen en la ND un trayecto metamérico. Comentario

Síntomas referidos CLÍNICA DE LA ND (1) 5 CLÍNICA DE LA ND (1) Síntomas referidos (Descritos por el paciente y por tanto independientes del estímulo, pero bilaterales y simétricos). Dolor quemante continuo. Crisis de dolor paroxístico y lancinante. Parestesias. Disestesias. CLINICA DE LA ND (1) - Estos síntomas pueden aparecer espontaneamente, predominando el carácter nocturno y deben ser preguntados al paciente con ND, para determinar cuales son los mismos y en virtud de ellos, instaurar el tratamiento oportuno. Comentario

Signos evocados CLÍNICA DE LA ND (2) 6 CLÍNICA DE LA ND (2) Signos evocados (Provocados por el explorador y por tanto dependientes del estímulo, pero bilaterales y simétricos). Hiperalgesia mecánica y térmica. Hiperalgesia al pinchazo. Alodinia. CLINICA DE LA ND (2) - Esta exploración reglada mediante estímulos resulta imprescindible y servirá para determinar los signos que acompañarán a los síntomas correspondientes. Comentario

Posibilidad de instauración brusca del dolor. 7 CLÍNICA DE LA ND (3) Posibilidad de instauración brusca del dolor. Frecuente aparición o exacerbación nocturna del cuadro álgico. A menudo se le asocia un dolor vascular por microangiopatía, así como en las fases avanzadas, por artropatías. CLINICA DE LA ND (3) - Debe ser valorado por los Servicios de Cirugía vascular para evaluar la existencia de una posible microangiopatía concomitante y que a veces distorsiona el dolor de la ND. Comentario

8 DIAGNÓSTICO DE LA ND (1) Síntomas referidos y Signos explorados, siempre bilaterales y simétricos. Completar exploración neurológica: * Dolor a la presión, posición, vibración... * Características acompañantes (fenómenos positivos y negativos somatoensoriales, motores y vegetativos). Resto de pruebas orientativas: * Utilización Escalas: de dolor Neuropático, VAS, actividad física (ECOG....). * Pruebas: flujos sanguíneos con Doppler... DIAGNOSTICO DE LA ND (1 y 2) - Junto a los síntomas y signos, la confirmación del cuadro de ND la dará la EMG y el estudio de conducciones nerviosas. Comentario

Pruebas definitivas serán las de conducción nerviosa. 9 DIAGNÓSTICO DE LA ND (2) Pruebas definitivas serán las de conducción nerviosa. Otras: EMG y potenciales evocados. Biopsia del nervio sural. DIAGNOSTICO DE LA ND (1 y 2) - Junto a los síntomas y signos, la confirmación del cuadro de ND la dará la EMG y el estudio de conducciones nerviosas. Comentario

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE LA ND 10 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE LA ND Control adecuado de los parámetros metabólicos. Alivio del dolor continuo y reducción de las descargas de dolor paroxístico. Manejo resto de los síntomas y signos. Restablecimiento del descanso nocturno. Favorecer las habilidades del paciente para hacer frente al dolor o modificar la percepción de éste. OBJETIVOS TERAPEUTICOS EN LA ND - Desde el principio, para manejar la ND habrá que plantear diferentes objetivos analgésicos. Comentario

Nuevo enfoque analgésico más racional y científico: 11 ABORDAJE DE LA ND Nuevo enfoque analgésico más racional y científico: - Información y psicoterapia adecuada. - Tratamiento de los Síntomas y Signos del paciente. ABORDAJE ND - Una correcta dosis de información y psicoterapia colaborarán al éxito del tratamiento. Comentario

¿ CUÁLES SON LOS FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA ND ? 12 ¿ CUÁLES SON LOS FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA ND ? - Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, mirtazapina, venlafaxina... - Antiepilépticos (FAE): gabapentina, topiramato, oxcarbapina. - Anestésicos locales (crema / iv): lidocaína, bupivacaína... - Mexiletina. - Capsaicina gel (de gran utilidad). - AINE - Opioides: tramadol, fentanilo transdérmico.. - Antagonistas NMDA (ketamina), baclofeno, clonidina.. FARMACOS EMPLEADOS EN la ND (1) - Se cita una gran lista de fármacos, utilizada por el clínico, debiendo ser empleados en virtud de los signos o síntomas que describa. Comentario

¿ QUÉ TÉCNICAS ANALGÉSICAS PUEDEN UTILIZARSE ? 13 ¿ QUÉ TÉCNICAS ANALGÉSICAS PUEDEN UTILIZARSE ? - Bloqueos espinales y simpáticos con escasa efectividad. - TENS ??? - Estimulación bilateral de cordones posteriores (EEM). - Infusión intratecal de opioides y anestésicos locales. TECNICAS ANALGESICAS - Su empleo suele ser poco efectivo y restringirse para situaciones álgicas incoercibles. Comentario

NORMAS EN EL MANEJO DE LA ND (1) 14 NORMAS EN EL MANEJO DE LA ND (1) 1. Exploración neurológica adecuada. 2. Diagnóstico de síntomas y signos. 3. Información al paciente sobre pronóstico a largo plazo. 4. Soporte psicológico. 5. Cumplimentar los objetivos terapéuticos. 6. Control metabólico de la diabetes. DECALOGO DE MANEJO ND (1 y 2) - Todas las medidas frente al dolor en la ND pueden ser resumidas en 10 medidas. Comentario

NORMAS EN EL MANEJO DE LA ND (2) 15 NORMAS EN EL MANEJO DE LA ND (2) 7. Abordaje del dolor según los síntomas referidos y los signos explorados. 8. Empleo frecuente de la monoterapia analgésica o combinada: (FAE) + opioides (a dosis bajas). 9. Técnicas neuromoduladoras según los hallazgos encontrados. 10. Utilización de las técnicas invasivas ocasionalmente. DECALOGO DE MANEJO ND (1 y 2) - Todas las medidas frente al dolor en la ND pueden ser resumidas en 10 medidas. Comentario

ESQUEMA ANALGÉSICO HABITUAL DE LA ND (1) 16 ESQUEMA ANALGÉSICO HABITUAL DE LA ND (1) 1. Dolor continuo: * AINE (más efectivos que en NPH). * Opioides: tramadol 25-200 mg/ 8h. * Capsaizina gel local y crema EMLA. 2. Dolor lancinante (descargas paroxísticas): * Gabapentina: 900-3600 mg. * Amitriptilina: 25-75 mg nocturnos. * Lidocaína 50-200 mg iv (cinco-diez sesiones). 3. Parestesias y disestesias: fármacos referidos. 4. Ansiedad: loracepam, alprazolam..... ESQUEMA ANALGESICO HABITUAL DE LA ND (1) - El manejo implicará un tratamiento por cada síntoma o signo hallado, siendo diferente la mayoría de las veces. Ya no resulta válida la fórmula analgésica basada en el empleo de un fármaco para todos los síntomas y signos. Comentario

ESQUEMA ANALGÉSICO HABITUAL DE LA ND (2) 17 ESQUEMA ANALGÉSICO HABITUAL DE LA ND (2) 5. Alodinia: * Gabapentina: 900-3600 mg. * Amitriptilina: 25-75 mg nocturnos. * Ketamina subcutánea. * Anestésicos locales en perfusión. 6. Hiperalgesia: * Antidepresivos y antiepilépticos. * Lidocaína 50-200 mg iv (cinco-diez sesiones). * Capsaizina gel local y crema EMLA. * Baclofeno 25-75 mg día. * TENS. ESQUEMA ANALGESICO HABITUAL DE LA ND (1) - El manejo implicará un tratamiento por cada síntoma o signo hallado, siendo diferente la mayoría de las veces. Ya no resulta válida la fórmula analgésica basada en el empleo de un fármaco para todos los síntomas y signos. Comentario

Comentario a diapo2 CARACTERÍSTICAS HERPES ZOSTER (1) Se define como proceso infeccioso viral relacionado con el virus de la varicela, reactivado a nivel neuronal y con gran incidencia entre la población.

Comentario a diapo3 CARACTERÍSTICAS HERPES ZOSTER (2) Habitualmente comienza con dolor premonitorio o coincidente con la aparición de vesículas, que recorren el territorio nervioso afectado. Todo paciente que padezca un herpes zoster debe ser estudiado, al menos, con un analisis de sangre, ya que puede ocultar una neoplasia de desarrollo paralelo. El diagnóstico lo dará habitualmente la clínica.

Comentario a diapo4 CARACTERÍSTICAS HERPES ZOSTER (3) El cuadro clínico de HZ puede desarrollarse en tres fases: los pródromos, la fase eruptiva y la posibilidad de aparecer una última fase de neuralgia postherpética.

Comentario a diapo5 CARACTERÍSTICAS HERPES ZOSTER (4) El tratamiento del HZ actual se basa en tres puntos: terapia antiviral + antisépticos + analgésicos.

Comentario a diapo6 MARCO DE REFERENCIA NEURALGIA POSHERPÉTICA (NPH) (1) Se considera HPH, según la IASP, al cuadro álgico que permanece tras desaparecer las vesículas del HZ y cuando haya pasado un periodo mínimo de 8-12 semanas.

Comentario a diapo7 MARCO DE REFERENCIA NEURALGIA POSHERPÉTICA (NPH) (2) Determinados factores se relacionan con la instauración de la NPH, tras padecer un HZ, si bien puede aparecer sin ninguna causa aparente.

Comentario a diapo8 ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE LA NPH (1) Se sabe que hay gran inflamación, tanto en la piel como sobre el nervio dañado.

Comentario a diapo9 ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE LA NPH (2) Lesiones de fibras gruesas y con implicación del Sistema Nervioso Periférico, Central y a veces Autónomo.

Comentario a diapo10 CLÍNICA NPH (1) Puede hablarse, según los últimos avances en dolor neuropático, de síntomas referidos por el paciente y los signos explorados por el investigador. Se definen las disestesias como sensaciones dolorosas anormales.

Comentario a diapo11 CLÍNICA NPH (2) Puede hablarse, según los últimos avances en dolor neuropático, de síntomas referidos por el paciente y los signos explorados por el investigador.

Comentario a diapo12 DIAGNÓSTICO NPH (1) Junto a los síntomas descritos, es relevante una   detallada exploración neurológica para   determinar los signos neurológicos. Otras pruebas de apoyo pueden ser   ocasionalmente necesarias, para determinarán el   grado de lesión neurológica. Las Escalas de dolor Neuropático como la de   LANSS son específicas y deberían emplearse de   forma rutinaria en la determinación del dolor   neuropático.

Comentario a diapo13 DIAGNÓSTICO NPH (2) Se describen los fenómenos a explorar por el clínico, para evaluar las alteraciones del SNP, SNC o SNV existentes.

Comentario a diapo14 OBJETIVOS EN EL MANEJO DE LA NPH En el tratamiento se tendrán en cuenta determinados objetivos clínicos, comenzando por los más simples como el descanso nocturno o la reducción del dolor continuo.

Comentario a diapo15 PROFILAXIS NPH Salvo los fármacos antivirales utilizados durante el HZ, el resto de fármacos no tienen una efectividad probada. Una vez instaurada la NPH, actualmente no hay fármacos o medidas que la hagan desaparecer y solamente procederá la terapia sintomática.

Comentario a diapo16 ABORDAJE NPH Según los síntomas y signos, pero siempre llevará acompañada una buena dosis informativa y de psicoterapia. Hay que informar de la irreversibilidad del cuadro álgico y la necesidad de evitar las situaciones estresantes que pueden empeorar la percepción álgica. Así como hablar en términos de alivio del dolor, dificilmente por encima del 60-70% a largo plazo.

Comentario a diapo17/18 ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LA NPH Junto a los fármacos de acción local, escasamente efectivos, pueden utilizarse fármacos de efecto central, según la clínica del paciente. Su correcta asociación entre ellos puede ser altamente efectiva, sobre todo cuando se manejan los antiepilépticos de nueva generación como la gabapentina.

Comentario a diapo19 TÉCNICAS ANALGÉSICAS El TENS resulta efectivo, así como los bloqueos analgésicos, debiendo reservar las técnicas destructivas, al no haber obtenido los resultados esperados a largo plazo.

Comentario a diapo20/21 DECÁLOGO DE MANEJO DE LA NPH Este decálogo resume los principios básicos de manejo de la NPH.

Comentario a diapo22/23 ESQUEMA ANALGÉSICO 1 y 2 Sirvan estos ejemplos prácticos para mostrar los fármacos y dosis empleadas para cada uno de los síntomas y signos hallados en estos pacientes.

Comentario a diapo25 Descripción de la ND según IASP. Estos criterios definen de forma abreviada la ND.

Comentario a diapo26 CARACTERÍSTICAS DE LA ND (1) Se presenta habitualmente en pacientes diabéticos mal   controlados a largo plazo. Esta Neuropatía es diferente   a otras, siendo específica del diabético. Los pacientes con la ND tienen unas connotaciones   especiales: · Mayor sensibilidad al dolor crónico de cualquier origen, ya sea una osteoartritis, neuralgia postherpética.... Habitualmente presentan un VAS mayor que otros pacientes con el mismo cuadro y sin diabetes. · Menor percepción del dolor agudo y así una apendicitis o un dolor anginoso pueden pasar desapercibidos y no detectarse a tiempo.

Comentario a diapo27 CARACTERÍSTICAS DA LA ND (2) La ND puede verse asociada frecuentemente a una serie de alteraciones sensitivas y motoras, junto a unos trastornos de la visión.

Comentario a diapo28 LESIONES ANATOMOPATOLÓGICAS DE LA ND Las características de simetría, bilateralidad y   lesiones de las fibras nociceptivas pequeñas a   nivel distal son típicas de la ND, a diferencia de la   NPH. Las lesiones nerviosas no siguen en la ND un   trayecto metamérico.

Comentario a diapo29 CLÍNICA DE LA ND (1) Estos síntomas pueden aparecer espontaneamente, predominando el carácter nocturno y deben ser preguntados al paciente con ND, para determinar cuales son los mismos y en virtud de ellos, instaurar el tratamiento oportuno.

Comentario a diapo30 CLÍNICA DE LA ND (2) Esta exploración reglada mediante estímulos resulta imprescindible y servirá para determinar los signos que acompañarán a los síntomas correspondientes.

Comentario a diapo31 CLÍNICA DE LA ND (3) Debe ser valorado por los Servicios de Cirugía Vascular para evaluar la existencia de una posible microangiopatía concomitante y que a veces distorsiona el dolor de la ND.

Comentario a diapo32/33 DIAGNÓSTICO DE LA ND (1 y 2) Junto a los síntomas y signos, la confirmación del cuadro de ND la dará la EMG y el estudio de conducciones nerviosas.

Comentario a diapo34 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN LA ND Desde el principio, para manejar la ND habrá que plantear diferentes objetivos analgésicos.

Comentario a diapo35 ABORDAJE ND Una correcta dosis de información y psicoterapia colaborarán al éxito del tratamiento.

Comentario a diapo36 FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA ND (1) Se cita una gran lista de fármacos, utilizada por el clínico, debiendo ser empleados en virtud de los signos o síntomas que describa.

Comentario a diapo37 TÉCNICAS ANALGÉSICAS Su empleo suele ser poco efectivo y restringirse para situaciones álgicas incoercibles.

Comentario a diapo38/39 DECÁLOGO DE MANEJO ND (1 y 2) Todas las medidas frente al dolor en la ND pueden ser resumidas en 10 medidas.

Comentario a diapo40/41 ESQUEMA ANALGÉSICO HABITUAL DE LA ND El manejo implicará un tratamiento por cada síntoma o signo hallado, siendo diferente la mayoría de las veces. Ya no resulta válida la fórmula analgésica basada en el empleo de un fármaco para todos los síntomas y signos.