Álvaro Martín Pérez Servicio de Urgencias Hospital Perpetuo TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz

 Forma intencionada como accidental.  Hasta un 10 % de las atendidas en un servicio de urgencias puede ingresar en UCI.  Su reconocimiento puede requerir un alto índice de sospecha (clínica y laboratorio poco específicos)  Los agentes tóxicos más frecuente implicados son:  Psicofármacos  Alcohol  Drogas de abuso INTOXICACIÓN AGUDA Introducción brusca de un tóxico en el organismo

Es muy frecuente la intoxicación mixta

 1. Medidas de emergencia.  2. Evaluación clínica general.  3.Tratamiento general  Tratamiento específico.  Observación.  Aplicación de medidas correctoras: Sociales y psiquiátricas. Fases de la Atención

Secuencia ABC (Airway, Breathing, Circulation) realizando maniobras de RCP si fuese necesario. MEDIDAS DE EMERGENCIA

MEDIDAS DE EMERGENCIA Vía Aérea MANIOBRA FRENTE MENTÓN Si paciente inconsciente se debe realizar maniobra de apertura con hiperextensión del cuello, sin sospecha de lesión cervical. Se puede obstruir por saliva, secreciones mucosas, vómitos, prótesis dentales o simple caída de la lengua hacía atrás. Si presenta signos de obstrucción tras su apertura se procederá a aspiración o extracción manual. Para permeabilizar vía aérea : Cánula de Guedel o si precisase IOT

MEDIDAS DE EMERGENCIA Ventilación y Oxigenación ++ Se comprueba la correcta ventilación y oxigenación mediante auscultación, pulxioximetría y realización de GAB y venosa urgente. Aerosolterapia Ventilación MecánicaIOT

La causa más frecuente de hipoventilación es la depresión del centro respiratorio por psicofármacos, etanol u opiáceos.

MEDIDAS DE EMERGENCIA Circulación La hipotensión arterial es la manifestación cardiovascular más frecuente en las intoxicaciones, y puede tener múltiples causas. Tratamiento intravenoso con: Cristaloides (suero fisiológico) Expansores plasmáticos (Gelafix) Hipotensión Hipotensión refractaria o mantenida: Uso de drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina o noradrenalina) Monitorización ECG y de T.A. Control de arritmias y/o signos de isquemia cardíaca. Si parada cardíaca, comenzar RCP y avisar a UCI.

MEDIDAS DE EMERGENCIA Valoración Neurológica La acción de los tóxicos sobre el sistema nervioso central coma y/o convulsiones se manifiesta fundamentalmente en forma de coma y/o convulsiones Se debe descartar cuadro conversivo (pupilas IC y NR, resistencia a apertura ocular, evitan autolesionarse...).

QUÉ tóxico CÚANTO tóxico CÚANDO se tomó el tóxico CÓMO se administró el tóxico POR QUÉ se tomó el tóxico Valorar siempre la fiabilidad de la fuente de información y la evolución del paciente. EVALUACIÓN CLÍNICA GENERAL Servicio Médico de Información Toxicológica

Exploración física Cardiopulmonar: Tensión arterial, frecuencia cardiorrespiratoria y monitorización ECG. Valoración neurológica: Nivel de conciencia, focalidad neurológica y coexistencia de otras lesiones como traumatismo craneoencefálico. Las alteraciones que podemos encontrar son hipotensión o hipertensión, arritmia, isquemia miocárdica, EAP, distress respiratorio y broncoespasmos.

Metabólico: Hipertermia o hipotermia, acidosis metabólica, IR, trastornos hidroelectrolíticos... Se debe realizar una exploración abdominal, encaminada a descartar abdomen agudo. Pueden existir náuseas, vómitos, íleo paralítico, pancreatitis, diarrea, perforación... Exploración de extremidades, para buscar lesiones por picaduras y mordeduras de arácnidos y reptiles. Exploración Física

MIDRIASISMIOSIS COCAÍNA ANFETAMINAS ANTIDEPRESIVOS ANTICOLINÉRGICOS FENOTIACINAS HIPOXIA OPIACEOS ORGANOFOSFORADOS TRIELOROETANOL Exploración Física Alteraciones Pupilares

Hemograma, bioquímica, coagulación (perfil hepático, perfil cardiaco, perfil muscular) SIEMPRE. DEPENDE : GAB, niveles de fármacos (fenitoína, carbamacepina, ácido valproico, digoxina, paracetamol...) Orina: Screening de tóxicos Electrocardiograma. Radiografía de tórax. Exploraciones complementarias

ORINA : SCREENING DROGAS DE ABUSO · Anfetaminas· Cocaína · Barbitúricos· Opiáceos · Benzodiacepinas· ADT · Cannabinoides· Paracetamol ANALÍTICA DE URGENCIAS Complejo Hospitalario Universitario Badajoz

Variará en función del estado del paciente y del tóxico administrado, pero se basa en tres pilares fundamentales: Medidas de apoyo a funciones vitales Medidas para disminuir la absorción de tóxicos: La vía de administración del tóxico tiempo transcurrido TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Vía cutánea : Se debe retirar la ropa, lavar la superficie con agua y jabón. Si son cáusticos, irrigar con agua durante un mínimo de 20 minutos. Vía conjuntival : Irrigación ocular con suero fisiológico. Vía inhalatoria : Administración de oxígeno en Ventimask al 50-90% Vía digestiva: Es la vía más frecuente de intoxicación (90%) TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Diuresis forzada: Pretende aumentar el filtrado glomerular del tóxico, aumentando su excreción. Está contraindicada si existe IR previa o secundaria al tóxico y/o insuficiencia cardiaca. Depuración extrarrenal: HDL, hemoperfusión, diálisis peritoneal, plasmaféresis o exanguinotransfusión Está indicada en tóxicos hidrosolubles o liposolubles con capacidad depurativa, cuyas dosis absorbidas son potencialmente letales. Está contraindicada si existe antídoto eficaz o toxicidad escasa. Métodos para eliminación del tóxico

Se basa en el seguimiento de las medidas terapéuticas adoptadas y en la vigilancia del paciente para observar signos de toxicidad no advertidos inicialmente, o para detectar posibles complicaciones de la intoxicación. PERIODO DE OBSERVACIÓN

Aplicación de medidas sociales y psiquiátricas que permitan corregir las alteraciones que motivaron la intoxicación. Si se trata de un intento de autolisis o pacientes con trastornos psiquiátricos conocidos, es obligada la consulta al psiquiatra. MEDIDAS CORRECTORAS

Intoxicaciones medicamentosas. Intoxicaciones por agentes industriales. Intoxicaciones por sustancias de abuso. INTOXICACIONES AGUDAS MÁS FRECUENTES - Ant. del Ca- Barbitúricos- Carbamacepina- Neurolépticos - ACO- BZD- Digoxina- Salicilatos - ADT- B-Bloq- Litio- Paracetamol -Cáusticos - Metanol - Etilenglicol - Organoclorados - Organofosforados - Carbamatos - Paraquat - CO - Cianuro - Humo - Gases Irritantes -Etanol- Cocaína- Anfetamina- Opiáceos

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· ADRENALINA · ATROPINA · DIAZEPAM · DOPAMINA · AZUL DE METILENO· Acs ANTIDIGITÁLICOS · CARBONATO CÁLCICO· DESFERROXAMINA · DIMERCAPROL· FISOSTIGMINA · EDTA Ca DISÓDICO· EDTA DICOBÁLTICO · FITOMENADIONA · FLUMACENILO · GLUCAGÓN· GLUCONATO CÁLCICO · GLUCOSA· HALOPERIDOL · HEPARINA SÓDICA· HIDROXICOBALAMINA · NALOXONA · N-ACETIL CISTEÍNA · OXÍGENO· PROTAMINA · PIRIDOXINA· TIAMINA ARSENAL TERAPÉUTICO SIND. TOXICOLÓGICOSOPIÁCEOS PARACETAMOL ACO BENZODIACEPINA S

Ante toda intoxicación de carácter voluntario o involuntario, se debe realizar parte judicial de lesiones, por parte del médico que realiza la valoración y seguimiento del paciente. Deben quedar claros los datos identificativos del facultativo (firma, nombre y apellidos, nº colegiado y fecha). JARA: 1.- Seleccionar paciente 2.- Otros documentos 3.- Parte de lesiones TRATAMIENTO DEL PACIENTE INTOXICADO

SOSPECHA INTOXICACIÓN Información Toxicológica: VALORACIÓN INICIAL  A,B,C,D ESTABLEINESTABLE AMNAMESIS Tóxico, dosis, tiempo, vía administración. PARTE LESIONES. EXPLORACIÓN FÍSICA Síndromes tóxicos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma, BioQ, Coag, orina (triage) ECG + gasometría si precisa Radiología TRATAMIENTO DE SOPORTE  PCR  Convulsiones (repetidas o status)  Coma (No Flumanezilo de entrada): -O2 -Naloxona i.v.1 amp/5 minutos -Glucosa i.v. (Glucosmon®)2 amp -Tiamina IM (Benerva®)1 amp TRATAMIENTO DEL PACIENTE INTOXICADO

TRATAMIENTO CRITERIOS INGRESO EN UCI  Coma, depresión respiratoria, Shock, arritmias, IOT, EAP, convulsiones, trastornos de temperatura  Dosis letal de Tóxico  Diálisis y otras medidas especiales  Falta de respuesta al tratamiento, patología de base agravante MEDIDAS DE SOPORTE Y ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS PREVENCIÓN DE LA ABSORCIÓN Respiratoria  Cutánea y ocular: lavado  Rectal: enemas  Digestiva:Vaciado gástrico(1-6 horas); Carbón activado(1-4 horas); Lavado intestinal; endoscopia o cirugía ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Vía Renal: diuresis forzada Vía Extrarrenal: Hemodiálisis, diálisis peritoneal, Hemoperfusión, Plasmaféresis, exanguinotrasfusión

TOXNET : CHEMFINDER : PESTICIDAS : TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES ORGANIZACIONES RELACIONADAS CON LA TOXICOLOGÍA: Instituto Nacional de Toxicología: Asociación Española de Toxicología: American College of Medical Toxicology: American Association of Poison Control Centers: Academia Americana de Toxicología Clínica: BUSCADORES DE INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA

No hay viento favorable para quien no sabe a dónde va

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-Varón de 23 años traído a urgencias en coma profundo, pupilas mióticas y depresión respiratoria. TA 110/60 FC 120 Sat Ox. 88% tª 36,1ºC -Sospecha de intoxicación por opáceos: Naloxona IV( tres ampollas) Recuperación del nivel de conciencia con agitación importante y midriasis. -El paciente pide el alta voluntaria y se marcha del hospital.

  A las tres horas es traído nuevamente por estado de coma con miosis y depresión respiratoria que no responde a bolos sucesivos de Naloxona IV. ¿ Qué podemos sospechar y qué medidas tomaremos en primer lugar? CASO 1: PACIENTE EN COMA

 ¿Cúal de las siguientes te parece la sospecha clínica más adecuada? a) Intoxicación por otras drogas de abuso, como BZD. b) Existe una encefalopatía postanóxica. c) La intoxicación se debe a Metadona. d)El paciente está en estado postcrítico. e) El paciente tiene otra patología de base. CASO 1: PACIENTE EN COMA

  ABC de la reanimación.  IOT si es preciso.  Administrar dosis repetidas de Flumacenilo.  Realizar Glucemia capilar y administrar Glucosa IV.  Administrar Vit B1 IM. CASO 1: PACIENTE EN COMA

 Nuestro paciente era un heroinómano y además Diabético tipo 1 en tratamiento con Insulina que estaba de feria y se le “olvidó” comer pero no beber rebujitos. JC: Intoxicación por opióides Hipoglucemia en paciente diabético. CASO 1: PACIENTE EN COMA

 Varón de 32 años que es traído a urgencias por cuadro de agitación psicomotriz, delirio con alucinaciones y agresividad con el entorno. Refiere intenso dolor precordial con sudoración profusa. Niega antecedentes personales de interés así como consumo de tóxicos. Era colombiano y había llegado a España hacía 12 horas. CASO 2 AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Y ANGOR

 TA 190/ 100 Tª 37ºC FC 110/min Sat 96% Consciente, diaforético, pupilas midriáticas y con hiperreflexia generalizada. Tenía oscilaciones en su estado de orientación con episodios delirantes. AC y AP normales. Abdomen discretamente doloroso a la palpación CASO 2: AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Y ANGOR

 DIAGNÓSTICOS MÁS PROBABLES 1.Infarto Agudo de Miocardio 2.Intoxicación por opiáceos 3.Hemorragia cerebral 4.Intoxicación por COCAÍNA 5.Disección Aorta torácica CASO 2: AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Y ANGOR

 MEDIDAS A TOMAR 1.Tratamiento de la agitación con medidas de sujeción físicas si fueran necesarias y sedación. 2.Tratamiento del dolor y las complicaciones. 3.Diagnóstico de otras patologías y abuso de otras sustancias. CASO 2: AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Y ANGOR

 A las tres horas de su llegada a urgencias,estando previamente bien, sufre deterioro hemodinámico con convulsiones generalizadas y abdomen defendido y con signos de peritonismo. Se inicia perfusión de fármacos vasoactivos y expansores del plasma y se hace laparotomía urgente. CASO 2: AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Y ANGOR

 Nuestro paciente era un body packers y se le habían roto varias bolsas de cocaína con el consiguiente deterioro súbito de su situación clínica. Este paciente presentó FV y falleció a las pocas horas. CASO 2: AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Y ANGOR

 Mujer de 43 años con antecedente de trastorno depresivo mayor y con múltiples intentos de autolisis. Acude a urgencias diciendo que ha tomado 40 comprimidos de Termalgín® hace una hora. En este momento está asintomática y con exploración física rigurosamente normal. CASO 3: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

 ¿MEDIDAS A TOMAR? 1.Inducir el vómito +/-sonda NG y carbón activado. 2.Extracción de muestra para niveles en sangre. 3.Iniciar perfusión de N-acetilcisteína. 4.Valoración psiquiátrica CASO 3: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

 A las 4 horas se obtiene una muestra de sangre con un nivel de paracetamol de 70µg/ ml ( no niveles tóxicos) y una coagulación alterada (TP 23%) sin alteraciones en las transaminasas. No refiere dolor a ningún nivel ni signos externos de sangrado. Se mantiene en observación con medidas de soporte y vigilancia durante la noche. CASO 3: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

 A las 5 de la madrugada y de forma súbita, sufre deterioro neurológico severo con depresión del nivel de conciencia e intensa rigidez de nuca. Se procede a medidas de soporte e IOT y se realiza una TAC de cráneo comprobándose la existencia de una HSA. Mientras tanto nuestro R1 de guardia ha realizado una prueba IMPRESCINDIBLE ante todo paciente intoxicado. CASO 3: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

 Ha interrogado a la familia y le han dicho que nuestra paciente estaba muy preocupada por la presencia de ratas en su casa y había comprado gran cantidad de raticida. Gracias a él y a su sospecha, se “revirtió” la coagulación y pudo ser operada con éxito. CASO 3: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

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ALTERACIONES PUPILARES MIDRIASISMIOSIS COCAÍNA ANFETAMINAS ANTIDEPRESIVOS ANTICOLINÉRGICOS FENOTIACINAS HIPOXIA OPIACEOS ORGANOFOSFORADOS TRIELOROETANOL SIND. TOXICOLÓGICOS

 SIND. SIMPATICOMIMÉTICO SIND. TOXICOLÓGICOS COCAÍNA ANFETAMINAS EFEDRINAFENCICLINIDA TEOFILINASCAFEÍNA MIDRIASISTAQUICARDIA HIPERTENSIÓNHIPERTERMIA ACIDOSIS METABÓLICA TEMBLOR HIPERREFLEXIA

SÍNDROME OPIOIDE SIND. TOXICOLÓGICOS MORFINAHEROÍNA CODEÍNA METADONAFENTANILO OXICODONAHIDROCODONA MIOSIS (pupilas puntiformes)BRADICARDIA HIPOTENSIÓNHIPOVENTILACIÓN Sedación Depresión respiratoria Coma Hipotermia Hiporreflexia Edema pulmonar

 SIND. SEROTONINÉRGICO SIND. TOXICOLÓGICOS ISRS ANTIDEPRESIVOS IMAOANALGÉSICOS ANTIEMÉTICOS LSD ÉXTASIS, MDMA TEMBLOR E HIPERREFLEXIACLONUS ESPONTÁNEO MIOCLONÍASDIAFORESIS AGITACIÓNRIGIDEZ MUSCULAR CLONUS OCULARTª > 38 ºC

 · Pacientes en tto crónico o por ingesta voluntaria · Síntomas > 36 h. · Sangrado activo ANTICOAGULANTES ORALES Reposo + control de la TA Control de Coagulación Sin sangrado activo: Vitamina K1 (KONAKION) control de coagulación a 3h control de coagulación a 3h Con sangrado activo: Plasma fresco Vitamina K1 (KONAKION) Vitamina K1 (KONAKION) INTOXICACIONES POR FÁRMACOS

 BENZODIAZEPINAS INTOXICACIONES POR FÁRMACOS · Sedante hipnóticos de acción larga, corta y ultracorta · Sedación · Somnolencia· Disartria · Obnubilación· Hiporreflexia · Disminución de las funciones intelectivas Tto: Flumacenilo (ANEXATE) · Sospechar intoxicación conjunta con otra sustancia depresora · Si reaparecen los síntomas, perfusión ANEXATE · Observación hospitalaria al menos 6 horas

 · Intoxicación por estrecho margen terapéutico · Factores predisponentes: alt equilibrio ácido-base, IR,… DIGOXINA INTOXICACIONES POR FÁRMACOS · Manifestaciones cardíacas · Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, diarrea más precoces en aparecer más precoces en aparecer · Alucinaciones· Escotoma· Arritmias · Halos de colores· Debilidad· Confusión · Control de Digoxinemia + monitorización ECG · Aporte de Potasio · Si bloqueo o BQ: ATROPINA · Si arritmia ventricular: LIDOCAÍNA  CVE · En intoxicaciones graves  Ac ANTIDIGITAL

 INTOXICACIONES POR FÁRMACOS · Lavado gástrico y carbón activado si ingesta < 4 horas · N-Acetil Cisteína ( FLUMIL ANTIDOTO 20%) Vía Oral / IV Protege de Intox. Hepática en las 8 primeras horas · Vigilar la función renal  Hemodiálisis PARACETAMOL

 · Efecto simpaticomimético · Manifestaciones: MidriasisHipertermiaAgitación HTACIDArritmias · El dolor torácico es el motivo +frecuente de consulta · ECG y manejo como SCASEST COCAÍNA INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS DE ABUSO · Soporte vital + reposición volumen ¡¡¡ MONITORIZACIÓN ECG !!! ¡¡¡ MONITORIZACIÓN ECG !!! · Si HTA  Ant. del Calcio. Nitroprusiato en perfusión Nitroprusiato en perfusión ¡¡¡ B-BLOQUEANTES CONTRAINDICADOS!!! · Si agitación, Diacepam (VALIUM 5) · Convulsiones aisladas no requieren tratamiento · Si hipertermia, sedación y medidas físicas.

 IRRITATIVOS: AMONIACOFORMOL CLORO FLÚOR ÓXIDO NITROSO ASFIXIANTES: POZOS Y MINASCO2 BUTANOPROPANO GAS NATURALMONOXIDO CARBONO TÓXICOS INHALADOS

 GAS TÓXICO MÁS COMÚN MENOS DENSO QUE EL AIRE NO IRRITA LA VÍA AÉREA INCOLORO, INOLORO E INSABORO EXPOSICIÓN DESAPERCIBIDA INTOXICACIONES POR HUMO MONOXIDO DE CARBONO TÓXICOS INHALADOS

CÁUSTICOS ALCALISÁCIDOS LEJÍAAMONÍACODETERGENTES CAL VIVA CEMENTO CEMENTOSALFUMÁNAGUAFUERTE AGUA OXIGENADA SOLDADURAS DESINFECTANTES BATERÍAS DE COCHE

CÁUSTICOS ALCALISÁCIDOS pH > 12 pH < 2 Lesión tisular por necrosis licuefacción y trombosis Gran penetración en tejidos Daño tisular por necrosis de coagulación Escara protectora Perforación, mediastinitis, sepsis, shock, muerte.

 Información sobre la ingestión del producto ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cuánto? Exploración de la cavidad bucal Auscultación Pulmonar Amilasa, calcio y CPK Rx Tórax y abdomen CÁUSTICOS

 DILUCIÓN DILUYENTE 2 claras de huevo en un vaso de leche fría ANTIEMÉTICOS ANALGÉSICOS CÁUSTICOS

 Protocolos de tratamiento. Asociación española de toxicología. ( L. Jiménez Murillo, F.J. Montero Pérez. Medicina de Urgencias y Emergencias.Universidad de Córdoba Guía AEMIR de urgencias, Departamento de urgencias.Clínica San Pedro Claver, A. Julian Jiménez, Protocolo y actuación en urgencias para residentes.Complejo Hospitalario Toledo A.Blanco-Echevarría, L. Cea Calvo.Manual de diagnóstico y terapéutica Médica 5º Edicción Hospital 12 de Octubre BIBLIOGRAFÍA