ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO -ERGE- Dr. Rodrigo Apestegui Cirugía General y Oncológica

ERGE: Definiciones “Condición que se presenta cuando el reflujo del contenido gástrico ocasiona síntomas molestos y/o complicaciones.” Consenso de Montreal, 2006 “Enfermedad recurrente relacionada al flujo retrógrado de contenido gástrico (con o sin contenido duodenal) hacia el esófago y órganos adyacentes. Espectro variado de síntomas que deterioran la calidad de vida del paciente, con o sin daño tisular (Esofagitis).” Consenso Latinoamericano de Cancún, “Reflujo del contenido gástrico (distinto al aire) hacia el esófago, que ocasiona síntomas frecuentes o da como resultado daño o disfunción de la mucosa esofágica u órganos contiguos del sistema respiratorio superior, y ocasionalmente del tracto respiratorio inferior.” Mayo Clínic, 2015

ERGE: Epidemiología Motivo de consulta frecuente (30-40% de las consultas en GE). Prevalencia: Variación geográfica. – 10-20%: USA, Europa (Pirosis 1 o más/sem). – 11% Brasil, 14% Uruguay, 23% Argentina, 35% México. Castell,1985

Cuestionarios ERGE

ERGE: Etiopatogenia Factores que contribuyen al Reflujo:  Trastornos motores: Relajaciones transitorias del Esfínter Esofágico Inferior (EEI). EEI débil. Peristalsis esofágica débil. Esclerodermia y síndrome CREST. Retraso en el vaciamiento gástrico.  Factores dañinos: Aumento en la producción del ácido gástrico. Jugo biliar y pancreático.  Factores de Resistencia: Reducción en la producción de saliva y bicarbonato. Disminución del flujo sanguíneo de la mucosa. Disminución de factores de crecimiento y moco protector.  Otros: Edad. Obesidad. Hernia hiatal. Apnea Obstructiva del Sueño. Medicamentos: Nitritos, Bloq Ca, broncodilatadores. Delayed gastric emptying Hiatal hernia Defective esophageal clearance Lower esophageal sphincter “dysfunction” Increased intra- abdominal pressure

ERGE: Clasificación Fig. 1: Clasificación de la ERGE según sus manifestaciones (Consenso de Montreal).

ERGE: Sintomatología  SÍNTOMAS TÍPICOS (75%): PIROSIS: Sensación quemante y ascendente retroesternal (2 o más/sem, durante más de 3sem). VPP:80%. REGURGITACIÓN: Retorno del contenido gástrico hacia el esófago e incluso hasta la boca, no precedido de esfuerzo o arcada.  OTROS: hipo, disfagia, odinofagia, náuseas, vómitos, salivación espesa matutina.

ERGE: Sintomatología  SÍNTOMAS ATÍPICOS (25%): RESPIRATORIO: TOS CRÓNICA. ASMA. FIBROSIS PULMONAR. NEUMONÍA. APNEA DEL SUEÑO. ORL: LARINGITIS POSTERIOR. SINUSITIS CRÓNICA. GLOBO FARINGEO. LARINGOESPASMOS. ÚLCERAS EN C.V. GRANULOMAS. ESTENOSIS SUBGLÓTICA. OTITIS MEDIA. CA DE LARINGE? ORALES: EROSIONES DENTALES. QUEMAZÓN BUCAL DOLOR TORÁCICO NO CARDIOGÉNICO RETROESTERNAL

ERGE: Diagnóstico EVALUACIÓN ESOFÁGICA ESTRUCTURA: EDA ESOFAGOGRAMA GAMMAGRAFÍA DE TRÁNSITO. FUNCIÓN MOTORA: MANOMETRÍA. MANOMETRIA DE ALTA RESOLUCIÓN. BAROSTATO. PLANIMETRÍA FUNCIÓN SENSITIVA: PRUEBA DE BERSTEIN O PERFUSIÓN ÁCIDA. DISTENSIÓN CON BALÓN. PLANIMETRÍA. BAROSTATO. ESTÍMULOS ELÉCTRICOS. CONTENIDO INTRALUMINAL: PHMETRÍA DE 24HS. PHMETRÍA BRAVO. PH-IMPEDANCIOMETRÍA. BILITEC PEPSINA SALIVAL. RES TECH (PHMETRÍA NASOFARINGEA)

ERGE: Diagnóstico  CLÍNICA.  PRUEBA DX-TERAPÉUTICA.  ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA).  ESOFAGOGRAMA.  PHMETRÍA 24HS.  PHMETRÍA BRAVO.  PH-IMPEDANCIOMETRÍA.

PRUEBA DX-TERAPÉUTICA Administrar Inhibidor de la Bomba de Protones (IBP) a doble dosis, por 2 semanas. Indicaciones: – Pacientes jóvenes menores a 45años, con síntomas típicos. – No signos de alarma. – Costo-efectivo. De Vault, AM J Gastroenterology 2005 RESULTADO POSITIVO: Disminución de más del 50% de los síntomas.

EDA INDICACIONES: Pacientes mayores a 45años. No respondedores a IBP. Presencia de signos de alarma (disfagia, pérdida de peso, anemia, hemorrogia, vómitos persistentes, dolor torácico persistente no cardiogénico o masa en epigastrio). LA ERGE PUEDE PRESENTAR 3 PATRONES O FENOTIPOS:  ERGE /EROSIVA (20-30%).  ERGE/NO EROSIVA (50%).  ESÓFAGO DE BARRETT U OTRAS COMPLICACIONES(5-10%).

ESOFAGITIS POR REFLUJO Clasificación de Los Ángeles

ESOFAGITIS POR REFLUJO Clasificación de Savary Miller modificada (severidad)

ESOFAGOGRAMA Baja utilidad para Dx de ERGE. Pacientes con disfagia, para identificar: Hernia hiatal, Estenosis.

PHMETRÍA 24HS – Sistema convencional Estudio funcional para el Reflujo ácido. Monitoreo ambulatorio 24hs (bipedestación y decúbito). Correlación sintomática.

PHMETRÍA 24HS – Indicaciones Pacientes no respondedores o refractarios a IBP (no susp IBP). Endoscopia Negativa (ERGE/NE) sin respuesta a terapia convencional (susp IBP). Pacientes con manifestaciones atípicas o extra-esofágicas. Evaluación pre-operatoria. Pacientes con recurrencia de los síntomas luego de una Cirugía Antirreflujo y en ausencia de lesiones esofágicas. Para documentar un adecuado control o supresión del ácido.

PHMETRÍA 24HS – Resultados. Fenotipos o variantes de la enfermedad: ERGE erosiva: erosiones endoscópicas(Los Ángeles) con o sin la presencia de síntomas de reflujo. ERGE no erosiva: presencia de síntomas de reflujo, sin esofagitis o complicaciones, pH- metría de 24 h con exposición esofágica anormal al ácido (PH menor a 4 y asociación sintomática). Esófago hipersensible: endoscopia negativa, exposición esofágica normal o levemente anormal al ácido y asociación de síntomas positiva en pHmetría de 24 h. Pirosis funcional: endoscopia negativa, exposición esofágica normal al ácido y asociación de síntomas negativo para cualquier tipo de reflujo.

PHMETRÍA 24HS – Score DeMeester Los 6 mediciones informadas son las siguientes: Porcentaje del tiempo total con pH <4. Porcentaje de tiempo vertical con pH <4. Porcentaje de tiempo recostado con pH <4. Número total de eventos de reflujo. Número de episodios de reflujo que duran> 5 minutos. El episodio más largo de reflujo (en minutos). Índice de DeMeester positivo: mayor a 14

PHMETRÍA 24HS – Sistema BRAVO Sistema inalámbrico, menos molestoso. Monitoreo 48hs. Sólo reflujo ácido. Desventaja: dolor post-colocación, migración.

PHMETRÍA CON IMPEDANCIA Detecta el PH y las características físicas del contenido que refluye (gas, líquido, mixto; ácido o no ácido). Si el ERGE es proximal o distal. Sensor (1) de PH localizado a 5cms de la unión. Sensores (6) eléctricos de Impedancia.

ERGE: complicaciones  ESTENOSIS ESOFÁGICA.  ÚLCERA PÉPTICA ESOFÁGICA.  HEMORRAGIA DIGESTIVA.  ESÓFAGO DE BARRETT----ADENOCARCINOMA. ESTENOSIS HDA ÚLCERAS DE CAMERON ADENOCAE. BARRETT

ERGE: Tratamiento TRATAMIENTO MÉDICO. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Objetivos: control sintomático, cicatrización de lesiones esofágicas, mejorar la calidad de vida, evitar recidivas y prevenir las complicaciones.

Tratamiento médico MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO.

Medidas higiénico-dietéticas -Modificaciones en el estilo de vida, evitar el sobrepeso y el sedentarismo. -Evitar los factores o comidas que promueven o exacerban el reflujo. -Medidas anti-reflujo.

Tratamiento farmacológico 1. Fármacos antisecretores: – Inhibidores de la bomba de protones (IBP): de elección. – Antagonistas de los receptores H2 (Anti-H2): ERGE leve, tratamiento de ataque o a demanda, escape ácido nocturno. Desventaja: taquifilaxia y tolerancia. – Placebo 25% Anti-H2 50% IBP IBP Alivian los síntomas. Cicatrizan lesiones mucosas. Controlan la enf. a largo plazo. Disminuyen incidencia de estenosis. Útiles en tto. de mantemiento.

IBP Tratamiento de ataque y de mantenimiento.

Tratamiento farmacológico 2. Fármacos proquinéticos: promueven el vaciamiento gástrico y aumentan el tono del EEI. Domperidona. Metoclopramida. Levosulpiride. Cinitapride. 4. Baclofeno: agonista GABA, disminuye las relajaciones transitorias del EEI (reflujo no ácido). 3. Alcalinos y aliginatos: formas leves, para control puntual de los síntomas.

Selección del tratamiento Tratamiento de ATAQUE  IBP dosis convencional. Omeprazol: 20 mg; Lansoprazol:30 mg; Pantoprazol: 40 mg; Rabeprazol: 20 mg; Esomeprazol: 40 mg; Dexlansoprazol 30-60mg. Mejoría sintomática y curación de esofagitis 80-90% a 8 semanas.  IBP dosis doble: Formas graves o complicadas de ERGE. Mala respuesta a dosis convencional. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: Variable (4-12semanas). Manifestaciones extraesofágicas (3-6meses).

Tratamiento de MANTENIMIENTO Para evitar recidiva de síntomas y lesiones esofágicas (riesgo: 3meses post abandono de tratamiento). Tratamiento diario. Tratamiento días alternos. Tratamiento intermitente. Tratamiento a demanda.

Tratamiento de erradicación de H.pylori Controvertido (empeora ERGE???). Recomendación: “Cuando está indicado el tratamiento erradicador, la presencia de ERGE no debe modificar la decisión.”

ERGE Refractaria “Persistencia de síntomas y/o esofagitis después de 12 semanas de tratamiento adecuado con IBP.” Adherencia? Factores que puedan favorecer o agravar el reflujo, en especial el nocturno (malos hábitos de vida y alimentación, consumo de fármacos, en especial AINEs, etc.)? Esofagitis eosinofílica que simula ERGE? E. Barrett?

ERGE Refractaria Si no hay causa que explique: Practicar PH-METRÍA (esofágica y gástrica) sin suprimir el IBP. Resistencia al IBP (pH gástrico < 4 en más del 50% del tiempo o persistencia de reflujo anormal): aumentar la dosis o cambiar de IBP. MAL control del reflujo nocturno (escape ácido nocturno): se puede asociar un anti-H2 (ranitidina: mg) administrado antes de dormir. BUEN control del pH con el IBP: considerar Pirosis Funcional. Reflujo no ácido (PH-Impedancia): se puede ensayar el tratamiento con baclofeno.

Tratamiento Endoscópico CANDIDATOS A TTO. ENDOSCÓPICO: Baja calidad de vida pese a altas dosis de IBP. Regurgitación ácida pese a altas dosis de IBP. No tolerancia IBP. No desean medicación a largo plazo (efectos colaterales?). Recidivas frecuentes al cesar tratamiento. NO CANDIDATOS A TTO. ENDOSCÓPICO: Hernia hiatal de mediana a gran proporción. Síntomas atípicos no respondedores a IBP. ERGE/NE: Pirosis funcional, Esófago hipersensible. Contraindicaciones de cirugía.

Tratamiento Endoscópico Técnicas de Endoterapia para ERGE Técnicas de Sutura. Endocinch o gastroplicatura endoluminal transoral(BARD). Plicator. Esophyx o gastroplicatura transmural (BARD). Radiofrecuencia (Stretta). Enteryx (inyecciones de polímeros). Implantes. Gate keeper. Utilizados aún en área investigativa (resultados poco convincentes y complicaciones).

Tratamiento quirúrgico INDICACIONES: Paciente con buena Rpta a IBP, que no quiere o no puede continuar tto. y/o deseo de Cirugía. ERGE Refractario. Síntomas extraesofágicos, ERGE confirmada. Complicaciones por ERGE (esofagitis grave, Barrett). Hernia hiatal de gran proporción o que ha presentado complicaciones. Phmetría y Manometría previas. ConvencionalLaparoscópica

Algoritmo Fig 2.Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Esófago de Barrett Se denomina Esófago de Barrett (EB) a la sustitución del epitelio esofágico escamoso distal normal, por un epitelio columnar metaplásico. Es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de Adenocarcinoma esofágico. Dos criterios: Desplazamiento proximal de la unión E-G (sospecha endoscópica). Presencia de Metaplasia intestinal especializada con células caliciformes (confirmación histológica)

Esófago de Barrett: Epidemiología Edad promedio: años. Predominio sexo masculino, raza blanca. Incidencia actual: 0,5%. Riesgo a desarrollar Displasia: 5% anual Progresión a Adenoca: menos de 0,5% anual (EB sin displasia). 0,6% anual (EB Displasia de Bajo Grado – DBG). 5-6% anual (EB Displasia de Alto Grado – DAG). FACTORES DE RIESGO: Síntomas de ERGE. Hernia Hiatal. Edad avanzada. IMC elevado. Sexo masculino. Raza blanca

Esófago de Barrett: diagnóstico EDA: realizada por distintos motivos(5%), realizada por ERGE (5-15%) UNIÓN E-G o LÍNEA Z NORMAL ESÓFAGO DE BARRET

Esófago de Barrett: Clasificación LONGITUD EB de segmento ultra-corto. EB de segmento corto. EB de segmento largo (Mayor riesgo). 3cm 2cm

Esófago de Barrett: Aspecto endoscópico

Esófago de Barrett: Clasificación EXTENSIÓN: M5C2

Esófago de Barrett: Fisiopatología Exposición mucosa del epitelio escamoso al RGE Inflamación crónica Adenocarcinoma Reepitelización Metaplasia intestinal especializada (EB) Sin Displasia DBG DAG

Esófago de Barrett: Screening Historia mayor a 5años de ERGE. Mayores de 50años. Sexo masculino. Raza blanca. IMC elevado o distribución grasa corporal abdominal. Antecedente familiar de EB y/o Ca Esófago. Recomendaciones ASGE

Esófago de Barrett sin displasia: Tratamiento Tratamiento médico. – Supresión ácida: IBP a doble dosis (mejoría en sintomáticos, previene progresión antes de la aparición de la displasia). – AAS a bajas dosis? (Aspect trial). Tratamiento quirúrgico (?). “La Cirugía no debe ser propuesta como medida antineoplásica” Recomendación AGA

Esófago de Barrett: Vigilancia EB sin displasia EB DBG EB DAG VIGILANCIA (EDA+Bx) TRATAMIENTO (IBP) EDA: CONVENCIONAL. HD, CROMOENDOSCOPIA, MAGNIFICACIÓN.

Esófago de Barrett sin displasia Tratamiento con IBP. Repetir EDA + Bx a 1 AÑO del Diagnóstico. Control endoscópico cada 3-5 AÑOS. BXS MÚLTIPLES cada 2cms de los 4 cuadrantes

Esófago de Barrett con DBG Tratamiento con IBP doble dosis. Repetir EDA + Bx a los 6 MESES (2 patólogos expertos). Si persiste DBG, CONTROL ANUAL.

Esófago de Barrett con DAG Confirmación por 2 patólogos expertos. Tratamiento con IBP doble dosis. Repetir EDA a los 1-3 MESES y biopsiar los 4 cuadrantes cada 1cm en toda la longitud del EB. Si no se confirma DAG: seguimiento cada 3MESES. Si se confirma DAG o Ca intramucoso: Tto invasivo (endoscópico o quirúrgico).

Esófago de Barrett con DAG Tratamiento Tratamiento quirúrgico (Ca intramucoso, Ca invasor). Tratamiento endoscópico (DAG, Ca intramucoso bien diferenciado, menor a 1,5 a 2cms): – Resección mucosa endoscópica (EMR). – Disección submucosa endoscópica (ESD). – Ablación térmica: Electrocoagulación bipolar. Coagulación con Argón plasma. Terapia fotodinámica. Crioterapia. Radiofrecuencia con Balón (SISTEMA HALO).

ESGE (Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal) Recomienda: La resección endoscópica como intento curativo de lesiones visibles en EB. No se ha demostrado que ESD sea superior a EMR para la extirpación del Ca intramucoso, y por esa razón EMR debería ser preferida. ESD puede considerarse en casos seleccionados, como lesiones mayor a15 mm, mal levantamiento de tumores, y lesiones en riesgo de invasión submucosa (fuerte recomendación, evidencia de calidad moderada).

Esófago de Barrett con DAG Tratamiento Endoscópico Resección mucosa endoscópicaAblación por radiofrecuencia