Trastornos Gastrointestinales Jorge Echeverría Echeverría Hospital México

Cambios Fisiológicos PA disminuye Hiponatremia leve Cambios en glicemia Desplazamiento cefálico del hígado Angiomas cutáneos y eritema palmar

Cambios bioquímicos en PFH Exámen Alteraciones Bilirrubina total Sin cambio o leve disminución AST ALT FA Aumento 2-4 veces Albúmina Disminuida Fibrinógeno Aumenta 50% Factor V,VII,VIII Aumentan Globulinas Aumentan alfa y beta, disminuye gamma TP,TPT Sin cambio Alfa feto proteína Plaquetas Colesterol y TG Ceruloplasmina Aumenta Hb Disminuye Leucocitos Cambios bioquímicos en PFH

Enfermedades Gastrointestinales Enfermedad Acido Péptica Pancreatitis Enfermedad Inflamatoria Intestinal CUCI Crohn

Enfermedad Acido Péptica Los síntomas y complicaciones de la enf. Acido péptica disminuyen durante el embarazo. 44% reportan mejoría según algunas series Reducción inducida por progesterona de la secreción ácida gástrica. Placenta rica en histaminasa lo que puede disminuir la acción de la histamina en la célula parietal gástrica Los niveles de histaminasa aumentan durante el embarazo Aumento del factor de crecimiento epidérmico, lo cual puede favorecer la capacidad regenerativa de la mucosa gástrica.

Enfermedad Acido Péptica Helicobacter pylori Destrucción de la superficie de fosfolípidos hidrofóbica de la pared abdominal Dx Diferencial Reflujo gastroesofágico en el tercio inferior del esófago Epigastrio ardoroso segundo y tercer trimestre Usualmente responde a antiácidos La ulcera duodenal produce dolor luego de la ingesta de alimentos y que incluso puede despertar al paciente durante el sueño. O pacientes con dolor que se irradia del epigastrio a la espalda Melena

Enfermedad Acido Péptica Tratamiento Antiácidos y Dieta Evitar cafeína, AINES, etanol, etc. Evitar comidas en la noche Antagonistas H2 Medicamentos de segunda lína Clase B en embarazo Omeprazol Categoría C Algunos estudios en animales ha reportado teratogenicidad Si hay perforación abordaje quirúrgico rápido

Pancreatitis Incidencia Etiología Relacionada a litiasis biliar Hipertrigliceridemia La presentación clínica no varía por el embarazo Más frecuente en el 3 trimestre de embarazo Dolor epigástrico que se irradia a los flancos y hombros. Nausea y vómitos La mayoría de las veces resuelve espontaneamente Diagnóstico Amilasa sanguínea

Pancreatitis Tratamiento Casos severos NVO Sonda nasogástrica (en casos reservados) Meperidina (no utilizar morfina) Reemplazo de líquidos y electrolitos Casos severos Manejo por UCI

Enfermedad Inflamatoria Intestinal CUCI Prevalencia 40-100 / 100.000 Edad de aparición entre los 20 y 30 años Curso crónico y subagudo Síntomas Diarrea sanguinolenta Fiebre Dolor abdominal cólico Sitios más frecuentes de afectación: ileo distal, colon y región anorectal

Enfermedad Inflamatoria Intestinal Diagnóstico: endoscopía y biopsia Generalmente tienen buen pronóstico Tx Esteroides Sulfasalazina Acido 5 aminosalicílico

Enfermedad Inflamatoria Intestinal Enf. de Crohn Dolor abdominal con fiebre Diarrea no sanguinolenta Disminuye la capacidad de fertilidad Pronóstico del embarazo similar a pacientes sanas Leve aumento en abortos y muertes fetales

Enfermedades Hepáticas Durante el Embarazo 3% to 5% de todos los embarazos se complican con disfunción hepática Se dividen en 3 grandes grupos: Únicas del embarazo No exclusivas del embarazo pero que pueden debutar ó exacerbar por el embarazo. Preexistentes Aquellas no relacionadas pero que ocurren por coincidencia durante el embarazo

Higado Graso Agudo Incidencia Enfermedad del 3er trimestre 1 / 1.662 – 15.900 Sobrevida materna 72% Enfermedad del 3er trimestre Naúsea y vómitos, dolor en el hipocondrio derecho. Luego Ictericia, Somnolencia, Coma. Hematemesis y CID Oliguria

Higado Graso Agudo Labs Tratamiento Transaminasas elevadas 500 UI/L TP TPT prolongados Fibrinógeno disminuido Hipoglicemia Bilirrubinas aumentadas Tratamiento Interrupción del embarazo Manejo de la CID

Colestasis Aguda Intrahepática del embarazo Prevalencia varía según países Chile 4% USA 0.32% Factores de riesgo Historia familiar de enfermedad biliar Hepatitis C Colestasis Previa Embarazo múltiple Edad materna mayor 35a.

Colestasis Aguda Intrahepática del embarazo Asociación con algunos genes que codifican para el transporte biliar Gen ABCB4 que codifica para la MDRP3 multidrug resistant protein 3, que es un transportador de fosfolípidos a través de la membrana canalicular del hepatocito Relación con patrones anormales de hormonas esteroideas Incidencia en el tercer trimestre cuando las hormonas esteroideas alcanzan valores máximos en el embarazo Recurrencia rara, pero descrita, al consumir contraceptivos con contenido estrogénico o

Colestasis Aguda Intrahepática del embarazo Diagnóstico Prurito No hay eritema no maculopapular Todo el cuerpo Palmas de pies y manos Predominancia nocturna Se presume que se debe al depósito de acidos biliares en la piel Disfunción hepática Elevación de los acidos biliares totales 1.8-2.2 umol/L espectofotometría 6.5 umol/L métodos enzimáticos Elevación de ALT AST (60% de pacientes) Fosfatasa alcalina, gamma glutamyl transferasa y bilirrubinas. Ictericia en el 25% de los pacientes.

Colestasis Aguda Intrahepática del embarazo Acidos biliares Cólico 50% convertido a Deoxicólico Quenodeoxicólico 50% convertido a Litocólico En la Colestasis aumenta el acido cólico con respecto al quenodeoxicólico y aumenta el radio de glicina/taurina Rangos de acidos biliares. 6-11 umol/L máximo normal 40 umol/L reducida mortalidad fetal

Colestasis Aguda Intrahepática del embarazo Impacto en el feto Parto prematuro 36% Aspiración de meconio 27% Muerte Fetal 2-11% (generalmente en el 3 trim) Arritmias cardíacas (taurocholato) Rara la muerte fetal con acidos biliates menores a 40 umol/L, pero se han descrito casos particulares Impacto materno Riesgo aumentado de hemorragia postparto por depleción de factores K dependientes Ictericia que generalmente se desarrolla luego del prurito

Colestasis Aguda Intrahepática del embarazo Tratamiento Carbón activado Colestiramina Resina aniónica que se pega a los acidos biliares y disminuye su absorción en el ileo, aumentando su excreción por heces Estudios randomizados con el Acido ursodeoxycólico UDCA mostraron menor eficacia Efectos 2rios: naúsea, vómito, constirpación y diarrea Disminuye la absorción de vitaminas liposolubles, vitamina K (trastorno de coagulación)

Colestasis Aguda Intrahepática del embarazo Dexametasona Cruza la barrera placentaria, y en las glándulas suprarenales fetales disminuye la producción de DHEAS, disminuyendo la produccíón de estriol Comparado con el acido ursodeoxycólico UCDA, tiene menor eficacia. Preocupación sobre efectos fetales Disminución de la sensibilidad a la insulina Disminución del peso fetal

Colestasis Aguda Intrahepática del embarazo S-Adenosyl-L-Methionine SAM Donador de grupos metilo, mejora el flujo canalicular de fosfolípidos. Hidroxicina Difenhidrmaina Acido Ursodeoxycólico (UDCA) Mejoría en 1-2 semanas

Colestasis Aguda Intrahepática del embarazo NST semanal No hay evidencia que apoye esta práctica @@ El arte de la medicina @@ Interrumpir el embarazo semana 37 Salvo: Prurito extremo que no resuelve Historia de muerte fetal previa (enfoque empírico)

Hepatitis Virales Espectro de síndromes que van desde enfermedad subclínica hasta fulminante Biopsia: infiltrado inflamatorio, daño hepatocelular Mayoría autolimitadas y resuelven sin tratamiento USA: A,B,C,D Asia, África y México: E Otros: CMV, fiebre amarilla, Epstein-Barr, VHS, Rubéola.

Hepatitis A Hepatitis A ARN Picornavirus Transmisión: fecal-oral 1/3 de las hepatitis en USA Incidencia en embarazo: 1/1000 Incubación: 28-30 días Dx: serología IgG-IgM ó detección del ADN viral Factores de riesgo: Drogas ilícitas Alimentos contaminados Guarderías

Hepatitis A Usualmente autolimitada No cronifica Evitar actividad física y drogas hepatotóxicas Contactos: inmunoprofilaxis No transmisión perinatal Se puede complicar con hepatitis colestásica

Hepatitis B Responsable de 45% de todas las hepatitis en los USA Prevalencia 2-20% de la población (HBsAg +) Infección aguda durante el embarazo Transmisión: parenteral, sexual, vertical Incubación: 4 sem-6 meses 90% aclaran la infección Menos del 1%: hepatitis fulminante 14% cronifican:15%-30% cirrosis Hepatocarcinoma

Hepatitis B 50 millones de casos nuevos al año ADN Familia Hepadnaviridae Lugares endémicos como Asia, Africa, el Pacífico La mayoría ocurren durante el período perinatal ó en la escolaridad Mayor tasa en asiáticos: 6%

Hepatitis B Altos niveles de viremia materna Infección intrauterina En el 2006 sólo 36% de RN recibieron la vacuna al nacer en 87 países donde el virus es endémico Hay aproximadamente 350 millones de personas con infección crónica a nivel mundial Transmisión se relaciona con: Altos niveles de viremia materna Infección intrauterina

Hepatitis B Síntomas: Malestar general Fatiga Ictericia Anorexia Náusea Vómito Dolor en HD Infección crónica: mayoría asintomáticos. Cirrosis avanzada: ascitis, encefalopatía hepática o hemorragia digestiva. Se han descrito casos de hepatocarcinoma diagnosticados durante la gestación. Su agresividad es mayor debido al estado estrogénico y a la inmunosupresión relativa.

Hepatitis B Síntomas: Reactivación de hepatitis crónica: Manifestaciones similares a hepatitis aguda Reaparición o aumento del ADN y/o transaminasas Se diferencia de la hepatitis aguda porque la IgM anti HBc (-) Clínica compatible con reactivación: descartar superinfección por VHD Debido a los cambios inmunológicos posterior a la gestación, la reactivación no es infrecuente en el postparto

Hepatitis B Riesgo de cronificación depende de la edad: Adultos: Menos del 5% Perinatal: 90% Incidencia en embarazo 1-2 de cada 1000 5-15 por cada 1000 infección crónica Prevalencia aumentada en: personal de salud, prisioneros drogadictos, ptes en diálisis Leve y autolimitada durante el embarazo

Complicaciones serias 25%-30% Hepatitis B En el embarazo tiene 2 formas primarias de infección: Vertical Horizontal Infección perinatal Infección crónica 85%-95% Complicaciones serias 25%-30%

Particula Dane (virus completo) Hepatitis B Particula Dane (virus completo) Antígenos HBsAg HBcAg HBeAg

Hepatitis B Diagnóstico: HBsAg e IgM al antígeno core ó carga viral HBsAg (+) por más de 6 meses posterior a infección aguda infección crónica 3 formas

Típica: HBcAg, HBsAg y HBeAg (+) transaminasas elevadas ADN 107-1011 HBeAg (-) HBsAg, HBeAg (-) HBcAg (+) ADN 105-109. Portador inactivo HBsAg (+) HBeAg, HBcAg (-) transaminasas normales. ADN 101-105 Anti-HBs: presente posterior a infección o vacunación, mientras que el anticuerpo core o el antígeno E está solo en ptes infectados

Hepatitis B Hbs Ag aparece als 2-8 semanas posterior a la aparición de síntomas y de alteraciones en los laboratorios y permanece positivo hasta la fase de convalescencia Hbe Ag aparece posterior a la aparición del Hbs Ag, e indica replicación viral El diagnóstico requiere la presencia de Hbs Ag y Ig M HBcAb

Hepatitis B La curación se manifiesta cuando desaparece HBV DNA HBe Ag HBs Ag Durante 1-3 meses y aparecen los anticuerpos contra HBc Ab y Hbe Ab indicando curación

Hepatitis B La infección crónica ocurre en el 70-90% de los bebés infectados perinatalmente. De estos, 15-30% desarrollan hepatitis crónica y cirrosis, y eventualmente hepatocarcinoma La infección crónica es mas frecuente en niños que permanecen HBe Ag + o que se sobreinfectan con hepatitis D El daño hepático está medicado por la destrucción citototóxica de los hepatocitos infectados por Linfocitos T

Hepatitis B Sin inmunoprofilaxis 70-90% de los bebés positivos por HBs Ag y Hbe Ag tendrán infección crónica Si el HBe Ag persiste positivo luego de la semana 8, existe alto riesgo de cronicidad 10-20% de los bebés positivos por sólo HBs Ag y HBe Ag negativo En adultos es riesgo de cronificación es de un 10%

Hepatitis B En pacientes con infección aguda por hepatitis B durante el embarazo el riesgo de transmisión vertical es mayor en el tercer trimestre que en el primero (80-90% vs 10%)

Hepatitis B Dos principios del tratamiento: Tratar la infección crónica Prevenir transmisión vertical The US Preventive Services Task Force en el 2004, CDC, ACOG: Todas las embarazadas deben de ser tamizadas en la primer cita de control Pacientes de alto riesgo también al inicio de la labor de parto

95% efectiva en prevenir infección perinatal Hepatitis B Prevención: vacuna Tx: Lamivudina: 150 mg c/d iniciar a las 34 sem Vacuna contra hepatitis A Amniocentesis en infección crónica LM no contraindicada Niños nacidos de madres HBsAg seropositivas deben de recibir la vacuna y la inmunoglobulina Transmisión perinatal se relaciona con la carga viral 95% efectiva en prevenir infección perinatal

Hepatitis B Manejo Medir carga viral entre 30-34 semanas Interconsultar con hepatólogo 80%-90% de hijos de madres con infección aguda en el tercer trimestre: HBsAg (+) Infección crónica se puede transmitir al neonato durante el parto El embarazo no afecta la progresión clínica

Posteriormente al mes y 6 meses Riesgo de transmisión para recién nacidos Madres con HBeAg (+) 90% HBeAg (-) 10%-40% Inmunorpofilaxis pasiva-activa: 5%-10% Todas las pacientes embarazadas deben de ser inmunizadas Si se desconoce el resultado de HBsAg RN deben de recibir la vacuna al nacer y si tamizaje (+) deben de recibir inmunoglobulina e los primeros 7 días de nacidos HBsAg (+): 100 IU HBIg+vacuna (Recombivax HB [5 mg], Merck, or Engerix-B [10 mg], GlaxoSmithKline) en las primeras 12 horas Posteriormente al mes y 6 meses

Hepatitis B Terapia antiretroviral y transmisión vertical Análogos de nucleótidos Estudios han reportado el éxito de Lamivudina en el tercer trimestre para interrumpir la transmisión vertical A la fecha sólo un estudio randomizado se ha publicado en el 2009 Más recientemente en el 2010 se realizó un estudio randomizado controlado con Telbivudine por American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)

Hepatitis B Terapia antiretroviral y transmisión vertical El inicio de la terapia usualmente se reserva para el post-parto ó posterior al primer trimestre Las PFH y el ADN viral fluctúan durante el embarazo y en el período post parto. Exacerbación durante el embarazo: iniciar tratamiento Se necesitan más estudios para recomendar la terapia antiretroviral para la transmisión vertical

Hepatitis B Antiretrovirales en embarazo: Lamivudine: alcanza niveles mayores en LA que en suero materno Telbivudine Adefovir Tenofovir Leche Materna Entecavir Emtricitabine Categoría B ó C por la FDA Se distribuyen en placenta y compatimento materno La concentración en LA varía según fármaco y EG

Hepatitis B Daño mitocondrial: lamivudina Acidosis láctica Seguridad en embarazo: Daño mitocondrial: lamivudina Acidosis láctica Hígado graso Tenofovir en pacientes no embarazadas: remodelación ósea y osteoporosis

Hepatitis B Hepatitis B crónica Indicaciones para antiretrovirales: Aumento de ALT ADN viral elevado Histología hepática

Hepatitis B Antiretrovirales Interferon alfa-2b Lamivudine Adefovir Entecavir Peginterferon alfa-2a Telbivudine Tenofovir Elección de primera línea: peginterferon alfa-2a, entecavir y tenofovir

Hepatitis B Registro de antiretrovirales durante el embarazo: Llevado a cabo desde enero de 1980 a enero del 2009 el riesgo de malformaciones fetales con lamivudina y tenofovir fue similar al grupo control Telbivudine: seguro durante el embarazo Interferon and peginterferon: efectos antiproliferativos por lo que no son seguros Lamivudine: no hay cambios en la farmacocinética

Hepatitis B La preocupación sobre la seguridad de la terapia antiviral se minimiza administrando la terapia en el tercer trimestre Hay que monitorizar las enzimas hepáticas y electrolitos Lamivudina en pacientes con ADN viral elevado crea resitencia por lo que no es utilizado como primera opción para tratamiento crónico Monitorizar post parto

Hepatitis B Recomendaciones de tratamiento Actualmente se utilizan como tratamiento lamivudine, tenofovir, o telbivudine iniciando a las 32 semanas Niveles de ADN en conjunto con la presencia o ausencia de historia de transmisión perinatal para determinar si iniciar o no el tratamiento Si un hijo previo fue positivo para VHB el riesgo de transmisión perinatal es mayor y el límite del ADN para el tratamiento debe ser menor Si el hijo previo no fue positivo considerar tratamiento con niveles de ADN mayores a 108 copias/mL

Hepatitis B Tratamiento en el Post Parto Monitorizar por alta incidencia de recaídas y riesgo de carcinoma hepatocelular RN de madres HBsAg(+) inmunización Posterior a completar el esquema: anti-HBs y HBsAg HBsAg (-) con niveles de anti-HBs mayores a 10 mIU/mL no más tratamiento Niveles anti-HBs menores a 10 mIU/mL no se considera protegido revacunar y revalorar 2 meses posterior a la última dosis RN HBsAg(+): infectados LM en madres infectadas: abstenerse mientras estén con tratamiento o si están con LM suspender el tratamiento

Hepatitis C Existen unos 170 millones de personas en el mundo infectadas por el VHC. ARN Flaviviridae Transmisión: parenteral, vertical Menor riesgo de transmisión sexual que la hepatitis B FR: Drogas Transfusiones IV Obesidad Multiparidad Más del 50% portadores crónicos Incubación: 5-10 semanas 75% asintomáticos

Hepatitis C Diagnóstico: ELISA Screening inicial CDC recomienda complementar estudios para ptes positivos: RIBA y NAT No se recomienda tamizaje universal Estado de portador crónico: carga viral por PCR Carga viral negativa y transaminasas normales no descartan estado de portador

Hepatitis C Transmisión perinatal en ausencia de viremia es raro FR para transmisión perinatal: drogas IV, con infección con HIV, monitoreo fetal invasivo y RPM más de 6 horas Cesárea electiva no disminuye la transmisión perinatal Historia de hepatitis C: inmunizar contra hepatitis A y B No hay vacuna efectiva

Hepatitis C Normalización transitoria de transaminasas Interferón y Ribavirina están contraindicados en el embarazo Manejo expectante Hepatitis C crónica Normalización transitoria de transaminasas Aumento en la carga viral

80% de riesgo de cirrosis, hipertensión portal y 25% falla hepática Hepatitis D Delta Virus ARN Alta prevalencia en el mediterráneo, Asia, África El genoma codifica para una proteína nucleocápside HDAg que se presenta como 2 péptidos Forma corta se requiere para la replicación de ARN Forma larga: empacada con el ARN y la glicoproteína de la cobertura de HBsAg Se requiere infección simultánea ó crónica con VHB FR: drogas IV, transfusiones Infección crónica: Coninfectadas con VHB:1%-3% Superinfección de VHD en ptes con en individuos con infección crónica por VHB 80% de riesgo de cirrosis, hipertensión portal y 25% falla hepática

Hepatitis D Infección aguda: antígeno (+) Infección crónica: antígeno y anticuerpo (+) Aumento de fallo hepático fulminante Transmisión perinatal

Hepatitis E ARN Togavirus Transmisión fecal-oral Endémico en Asia, África y latinoamérica Sólo causa enfermedad aguda Dx: IgM ó PCR 4 genotipos: 1-2: no zoonóticas 3-4: zoonóticas Mortalidad: Embarazo:20% 1% Parto pretérmino: 66% Transmisión perinatal

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