F RACTURAS EN PEDIATRÍA Regina Escobar Bribiesca

I NTRODUCIÓN Las fracturas de los niños difieren de las de los adultos debido a que los huesos en aquéllos tienen diferencias anatómicas, fisiológicas y biomecánicas. La localización más frecuente es el cráneo (41%) siguiéndole en frecuencia el miembro superior (21%), miembro inferior (16%) y el abdomen (8%).

La fractura más frecuente es en el antebrazo en su parte distal, entre los 6 y los 11 años de edad. Antes de los 6 años de edad la localización más frecuente es en el codo debido a fracturas condíleas y supracondíleas.

Entre un 15% al 28% de las fracturas se trata de fracturas que afectan al cartílago fisario. Un 3% son fracturas abiertas y un 4% son politraumatizados.

Características del hueso infantil Las diferencias con el hueso adulto serán:

1. D IFERENCIAS ANATÓMICAS : a) Presencia de cartílagos de crecimiento o fisis que van a condicionar que se puedan localizar fracturas a este nivel y posibles complicaciones de mal pronóstico por aparición de una deformidad progresiva.

b) Periostio grueso, activo osteogénicamente y bien vascularizado, fácilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando su rotura no es completa.

c) Estructura ósea más porosa, especialmente en las metáfisis. d) Vascularización rica que hace posible la rápida consolidación de las fracturas y que sean raros los retardos y pseudoartrosis.

e) En niños pequeños y en determinadas localizaciones, pueden existir epífisis aún no osificadas y plantear problemas diagnósticos radiológicos ante una fractura. f) Mayor grosor del cartílago epifisario dando lugar a que se puedan producir fracturas osteocondrales.

2. D IFERENCIAS FISIOLÓGICAS : a) Mayor vascularización que lleva a las siguientes consecuencias: - Crecimiento y remodelación ósea muy activos. - Mayor reacción inflamatoria, posible presencia de fiebre tras la fractura. - Posibilidad de provocar estímulos de crecimiento fisario.

Consolidación rápida de las fracturas con períodos de inmovilización más cortos que en el adulto. b) Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente el cartílago de crecimiento

c) Corrección espontánea de fracturas mal unidas con deformidades angulares y acortamientos que hace que cambien los criterios de tratamiento respecto al adulto.

3. D IFERENCIAS BIOMECÁNICAS : a) Hueso con elasticidad más baja y por tanto con posibilidad de sufrir mayor deformidad elástica y absorber más energía que el adulto. b) Posible aparición de deformidades plásticas si la fuerza traumática continúa y no es excesivamente violenta.

c) Los ligamentos suelen tener más resistencia a su rotura que los cartílagos de crecimiento. Es más frecuente la fractura fisaria que el esguince o la luxación.

CLASIFICACIÓN A. Fracturas que no afectan a la fisis: - Fracturas específicas de la infancia : 1) Fracturas en rodete, toro o caña de bambú 2) Fracturas en tallo verde 3) Incurvación plástica diafisaria

- Fracturas no específicas, son similares en su mecanismo y características a las del adulto, y pueden clasificarse a su vez según: - Localización (epifisarias, metafisarias, diafisarias, fisarias) - Trazo (transversas, espiroideas, oblicuas, conminutas) - Mecanismo (espontáneas o patológicas, estrés o fatiga) - Lesión partes blandas (abiertas y cerradas)

B. Fracturas fisarias: Epifisiolisis traumáticas

FRACTURAS ESPECÍFICAS DE LA INFANCIA 1. FRACTURA EN RODETE, TORO o CAÑA DE BAMBÚ: Su localización predilecta son las metáfisis o más concretamente la unión metafiso-diafisaria. Son más frecuentes a nivel del tercio distal del radio y proximal del húmero con menor frecuencia.

FRACTURA

mecanismo de producción: Es una compresión axial sobre el hueso ante una caída. Dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros sobre la región metafisaria afectada. No existirá deformidad ostensible puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos.

tratamiento: Es muy simple y únicamente requiere inmovilización del miembro Durante 2 a 3 semanas puesto que al no existir desplazamiento tampoco requieren reducción.

2. FRACTURA EN TALLO VERDE: Localización Son siempre huesos diafisarios finos y con corticales delgadas, tales como son el radio, cúbito y clavícula.

mecanismo de producción: Por inflexión, fracturándose de este modo la cortical, comenzando por el lado convexo y agotándose la energía traumática al llegar al lado cóncavo, pero siendo suficiente para ocasionar una deformidad plástica.

Deformidad grotesca e intensa del miembro, haciendo fácil el diagnóstico puesto que es de las fracturas de la infancia cuya deformidad es llamativa.

Tratamiento: Consistirá en la reducción del desplazamiento entre los fragmentos. Para ello deberá convertirse la fractura en completa, fracturando la cortical que ha integra.

Esto se consigue acentuando la incurvación o invirtiéndola de forma suave hasta notar un crujido que indica la fractura de la cortical. Posteriormente se inmoviliza la extremidad en un vendaje enyesado durante un período de 4 a 6 semanas.

3. INCURVACIÓN PLÁSTICA DIAFISARIA Localización: típica son huesos diafisarios finos con corticales delgadas como son el radio, cúbito y peroné.

Mecanismo: Es por inflexión creando una deformidad elástica primero y luego plástica sin llegar a producirse trazo de fractura macroscópico, Puesto que se trata en realidad de un deslizamiento a nivel osteonal.

El mecanismo productor suele ser directo sobre el hueso afectado en el caso del peroné o bien indirecto por una caída sobre la palma de la mano en el antebrazo. Puede observarse la fractura completa del hueso paralelo (incurvación del peroné y fractura de la tibia, incurvación del cúbito y fracturadel radio).

Se presenta escaso dolor e impotencia funcional si no existe fractura asociada Deformidad del miembro por la incurvación del hueso afecto.

Tratamiento: dependerá de la intensidad de la deformidad Cuando es una deformidad cosméticamente inaceptable, será necesaria la reducción.

TRATAMIENTO CERRADO DE LAS FRACTURAS EN EL NIÑO objetivos principales: 1) Obtener una consolidación precoz 2) Evitar desplazamientos entre los fragmentos 3) Evitar los trastornos fisarios 4) Evitar la aparición de complicaciones

Los factores que influyen en realizar en niños un tratamiento cerrado de la fractura son: 1) La presencia de un periostio grueso que ayuda a la estabilización de la fractura 2) Buena tolerancia de los métodos de inmovilización, yesos y tracciones, que a diferencia de en el adulto no provocan rigidez articular ni atrofia por desuso.

3) Rápida curación en relación inversa a la edad que requiere menor tiempo de inmovilización. 4) La capacidad del hueso del niño a sufrir remodelamiento ante fracturas desplazadas que eliminará muchas indicaciones operatorias.

5) Al tener las fisis abiertas, si la fractura afecta a la misma, se van a necesitar largos períodos de revisión de al menos 1 año para descartar posibles complicaciones.

REDUCCIÓN.-en determinadas localizaciones será necesaria una reducción anatómica, tales son: - Fracturas epifisarias - Fracturas fisarias - Fracturas articulares

1) Llevar el fragmento distal al proximal invirtiendo el mecanismo traumático que ocasionó la fractura. A veces se requieren maniobras especiales para conseguir la alineación de los fragmentos. La maniobra de Lambotte puede ser necesaria para la corrección del desplazamiento.

consiste en deslizar el fragmento distal sobre el proximal hasta la corrección del acortamiento y luego alinear el fragmento distal con el proximal.

INMOVILIZACIÓN.- Puede hacerse mediante Vendaje enyesado y la Tracción. TRACCION: puede utilizarse en forma percutánea o transesquelética. Percutánea: Únicamente indicada en fracturas de fémur en niños menores de 2 años y menos de 20 Kg. de peso (tracción tipo BRYANT).

O como inmovilización temporal en fracturas de fémur de niños mayores, hasta poder realizar el tratamiento quirúrgico (tracción de RUSELL)

Transesquelética: estaría indicada en fracturas femorales de niños menores de 5-6 años cuando se vaya a utilizar el tratamiento conservador con yeso.

Los inconvenientes del tratamiento cerrado en muchas fracturas de los niños son: 1) No proporcionan inmovilización rígida 2) Siempre hay posibilidad de consolidación viciosa 3) Pueden aparecer síndromes compartimentales en el 1% de los casos

4) Supone mayor pérdida de escolaridad 5) Algunos yesos son incómodos para el niño y la familia 6) Exigen una estrecha vigilancia y ser renovados con más frecuencia que los adultos. 7) Una hospitalización más larga.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIÑO INDICACIONES GENERALES: 1.- Precisas o absolutas: - Todas las fracturas articulares desplazadas, considerando desplazada toda fractura articular con desplazamiento mayor de 2 mm.

- Fracturas que afectan a la fisis y cuyo trazo afecta a la articulación requiriendo una reducción anatómica (Tipos III-IV) o bien tras varios intentos no se ha obtenido una reducción adecuada.

2.- Siempre que existan dificultades para el tratamiento conservador - Polifracturados - Traumatismos craneoencefálicos graves o abdominales que requieran cuidados especiales. - Anomalías óseas congénitas - Interposición de tejidos blandos en el foco de fractura

3.- Todas aquéllas fracturas cuyo tratamiento quirúrgico representa una ventaja sobre el tratamiento cerrado, como por ejemplo las fracturas diafisarias de huesos largos en niños mayores de 5-6 años.

Las osteosíntesis no rígidaz: provocan menor inhibición en la proliferación del callo perióstico. Siempre hay que tener presente que este es muy activo en los niños. No hay riesgo de rigideces articulares a pesar de la inmovilización y además los periodos de inmovilización son más cortos

1) OSTEOSÍNTESIS INTERNAS: a) Agujas de Kirschner : indicadas en: - Fracturas que afectan al cartílago de crecimiento (fracturas condíleas humerales, epifisiolisis humeral superior, epifisiolisis femoral) - Fracturas de localización metafisaria cuya reducción es difícil de mantener.

b) Tornillos : no consigue una reducción estable y rígida, por tanto requiere un vendaje enyesado. Nunca deben atravesar la fisis Su utilización serán las fracturas epifisarias, fracturas del cuello femoral.

c) Placas atornilladas: Siendo su indicación en todo caso las fracturas diafisarias. Ventajas: conseguir una reducción anatómica y estable, además de conseguir una rehabilitación precoz

Desventajas: Posibilidad de infección profunda Retrasos en la consolidación Favorece la desvascularización al exigir un amplio abordaje Provoca dismetrías Facilita las refracturas al retirar las placas

d) Enclavado intramedular: 1) Clavos rígidos: utilizado en fracturas de fémur en niños mayores de 13 años por la posibilidad de dañar el cartílago fisario.

2) Clavos elásticos: No se realiza abordaje al foco de fractura Mínima incisión cutánea No provoca lesión del periostio Al no ser inmovilización rígida estimula la osteogénesis Proporciona suficiente estabilidad.

2. OSTEOSÍNTESIS EXTERNAS : fijan los fragmentos una vez reducidos o alineados mediante dispositivos externos que utilizan clavos perforantes o transfixiantes unidos a dispositivos externos. llamados fijadores externos

a) Fracturas abiertas con grave lesión de partes blandas b) Fracturas con lesiones vasculares c) Fracturas con pérdida de masa ósea d) Polifracturados e) Asociación a Traumatismos Craneoencefálicos Graves

FRACTURAS FISIARIAS fracturas que asientan en la fisis o cartílagos de crecimiento. Las localizaciones de más a menos frecuencia son la parte distal del radio, falanges de los dedos y la tibia distal.

1) Lesiones agudas: a) Puede lesionarse por fuerzas de tracción, inflexión o torsión. 2) Lesiones crónicas: Fuerzas de estrés cíclico (cargas por segundo) pueden provocar microfisuras en la estructura del cartílago de crecimiento

CLASIFICACIÓN Clasificación de SALTER y HARRIS: TIPO I. Se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartílago fisario. Provoca la separación de epífisis y metáfisis. Periostio conservado Desplazamientos escasos.

TIPO II. trazo de fractura será fisis - metáfisis. Sería una fractura fisaria con un fragmento metafisario. Radiológicamente se conoce como “Signo de Thurston-Holland

TIPO III. Se trata de un trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente se dirige hacia la epífisis hasta completar un trazo intraarticular. El trazo sería por tanto fisis- epífisis.

TIPO IV. Se trata de un trazo que desde la epífisis cruzaría el cartílago de crecimiento y continuaría fracturando la metáfisis. Sería pues un trazo epífisis-fisis –metáfisis.

TIPO V. aplastamientos fisarios por compresión.

PRONÓSTICO 1) Tipo de lesión: los tipos I y II son de buen pronóstico, mientras el III, IV y V son de alto riesgo. 2) Edad 3) Aporte vascular epifisario 4) Gravedad de la lesión 5) Método de reducción 6 ) Lesiones abiertas

T RATAMIENTO El tiempo de reducción debe ser lo más precoz posible. El método de reducción debe ser el apropiado para cada caso. En los tipos I y II tratamiento cerrado Los tipos III y IV al requerir una reducción anatómica son susceptibles de tratamiento abierto.

Período de inmovilización: Hacia la 3era semana la reparación de la unión fiso-metafisaria es lo suficientemente consistente como para permitir la movilidad del miembro. La carga total hacia las 4-6 semanas.

C OMPLICACIONES 1) Detención del crecimiento por lesión fisaria parcial o total. 2) Necrosis vasculares epifisarias. 3) Artrosis precoz por mala reducción en los tipos III y IV.

B IBLIOGRAFÍA Conceptos básicos de traumatología infantil, J. Gascó Gómez de Membrillera, J. Gascó Adrien, A. Barra Pla. Unidad de COT Infantil. Hospital Clínico Universitario. Facultad de Medicina. Departamento de Cirugía. Valencia. Fracturas conceptos Generales y Tratamiento. Mª Joaquina Ruiz del Pino,Silvia Hazañas Ruiz, Melchor J. Urgencias hospital universitario. Málaga