Tratamiento adyuvante de los tumores testiculares María José Méndez Vidal HU Reina Sofía Córdoba

Introducción Tumores testiculares localizados Tratamiento seminoma estadio I Tratamiento no seminoma II Conclusiones

Epidemiología e histopatología. Tumores poco frecuentes: 1.5% Tumor más frecuente en varones de 15 a 34 años. Incidencia en ascenso. España 3.5 casos 100000. Etiología desconocida (criptorquidia) Histopatología (WHO 2016): Tumores derivados o no de neoplasia de células germinales in situ (GCNIS) en la pubertad capacidad invasiva. Seminoma, no seminoma. Mixtos Seminoma, No seminoma y mixtos o tumor espermatocitico, teratoma prepuberal,etc No derivados de GCNIS tumor espermatocitico, teratoma prepuberal, dermoide, yolk sac prepuberal.

Tumor Map visual representation of molecular heterogeneity separating seminomas and NSGCTs. Samples are displayed as hexagons, and the spatial layout reflects sample groupings and molecular relations between samples. Samples are colored based on their histological classification. In the seminoma inset, samples are colored by KIT mutation status. KIT wild-type, green; KIT mutant, blue.

Baja frecuencia de mutaciones. Highlights KIT -mutated seminoma has distinct DNA methylation and immune infiltration profiles DNA methylation and miRNA expression differ greatly between histology types Significant somatic mutations are present only in TGCTs with seminoma components Highlights - KIT -mutated seminoma has distinct DNA methylation and immune infiltration profiles DNA methylation and miRNA expression differ greatly between histology types Significant somatic mutations are present only in TGCTs with seminoma components d All histology types exhibit extensive aneuploidy and low mutation frequency Identifica características moleculares que clasifican a los subtipos de tumores germinales. Baja frecuencia de mutaciones.

Diagnóstico y estadificación Ecografía testicular. Exploración física y analítica completa Marcadores pre y post-orquiectomía (BHCG; AFP, LDH). TAC TAP/Rx tórax en seminoma Preservación Estudio craneal/óseo si síntomas No indicado PET-TAC (excepto adenopatías TC dudosas seminoma). Orquiectomía inguinal.

Estadio I Confinado al testículo, con o sin invasión vascular. Marcadores normales. No evidencia de enfermedad. 50% de los TG 100% curables. Objetivo curar sin secuelas.

Estadio clínico I Tasa recidiva seminoma: 16%. No seminoma: 25-30%. Ausencia de ensayos clínicos que aporten o justifiquen la superioridad de una estrategia frente a otra. Factores que guían la elección del tratamiento: consensos, personales, institucional.

Seminoma estadio I

Seminoma estadio I Más frecuente que no seminoma. 80% estadio I Estadio I Riesgo de recidiva 15-20% 14-18m Supervivencia específica 99%-100% independientemente de la estrategia. Opciones terapéuticas: Seguimiento Carboplatino adyuvante, tratamiento adaptado al riesgo. RT no se recomienda en guias debido a la toxicidad.

Estrategias Seguimiento. Toronto y Dinamarca Adaptado al riesgo. Grupo Germinal y SWENOTECA.

Vigilancia – Estudios prospectivos no aleatorizados. - Tasa recaida 15% –Predominantemente ganglios paraaórticos. –12-18 months – DSS 99%

Factores recaída Otros factores: • Invasión vascular • pT 2-4 • Edad >30 años Invasión epidídimo No validados

Radioterapia vs QT

573 Carbo vs 904 RT 6.5 años seguimiento SLR a 5 años: 94.7% C vs 96% RT HR:1.25 Confirma la No inferioridad de Carboplatino

Experiencia Grupo germinal 1994-2008: n:744 TR: 11.1% 14.8% S vs 3.2% Carboplatino, p:0.0001

1994-2008: n:744 TR: 11.1% 14.8% S vs 3.2% Carboplatino, p:0.0001

2007-2010, n: 897 Carboplatino AUC 7: 469 Seguimiento: 422 5 2007-2010, n: 897 Carboplatino AUC 7: 469 Seguimiento: 422 5.6 años de seguimiento: -invasión rete testis -T > 4 cm TR sin factores de riesgo: 4% TR carboplatino: 2.2% TR con factores de riesgo (1y/o 2): Seguimiento: 15.5% Carboplatino: 9.3%

Tras recaida (185 pts) Seguimiento 53 meses SLE 5 años: 82% SG: 98% Recidiva tras orquiectomía: 19 meses 15% > 3 años

Resumen Vigilancia: evita tratamiento en >80%, tratamiento agresivo a la recaída. Carboplatino: disminuye recaídas <3%, bien tolerado, sobretatamiento 60% pacientes. RT: disminuye recaídas retroperitoneales pero puede provocar 2ºs tumores y no previene recaída a distancia.

Guías Seom En pacientes con estadio I se debe informar al paciente pros y contras de cada estrategia tratamiento. Decisión final basada en riesgo de recaída y expectativas del paciente. AS (mayoría de pacientes). Si factores de riesgo 1 ciclo de Carboplatino AUC 7.

No Seminoma estadio I

Estadio I clínico no seminoma Enfermedad limitada al testículo Con marcadores séricos tumorales normales Sin evidencia de metástasis locales o a distancia Tras la orquiectomía: supervivencia especifica 100% Seguimiento Adyuvancia

El manejo óptimo del estadio clinico I de los tumores testiculares es controvertido debido a que la eficacia de la quimioterapia basada en platino cura cerca del 100% de los pacientes que recidivan, tanto si han recibido tratamiento adyuvante o seguimiento activo.

42% No seminoma 55%-60% se presentan como estadio clinico I Riesgo de recidiva sin tratamiento: 25-30% 70-75% curados con la orquiectomía Supervivencia específica a 5 años: 100% Opciones terapéuticas: seguimiento, Quimioterapia adyuvante BEP, Linfadenectomía retroperitoneal, tratamiento adaptado al riesgo.

Factores Riesgo

18% recaidas si infiltracion vascular 18% recaidas si infiltracion vascular. Carcinoma embrionario e inf vascular 41% recaida 6% intermedio y mal pronostico 26% cirugía DaTeCa 1226 pts seguimiento 12% recaidas sin factores de riesgo DES 15 años 99,1%

Linfadenectomia Estadificación quirúrgica, pronóstica, terapéutica. Complicaciones. Riesgo de eyaculación retrógrada. Sobretratamiento. Incluimos una segunda maniobra terapéutica Aumentamos el riesgo de tratamiento con quimioterapia. Actualmente NO está considerada en las guías en nuestro medio

Comparativa Linfadenectomia vs BEP 1996-2005: 382 pacientes (191-191) OP: tasa recidiva 15 vs 2% p:0.0011 7.59% : no se emplea una estrategia adaptada al riesgo (42% ILV) Mas eficaz que linfadenectomia

Desde 1998 N: 312, 4.5 años de seguimiento NO ILV: S vs 1 BEP ILV: 1-2 BEP Seguimiento: TR: 41.7% ILV+ vs 13.2% ILV- BEP adyuvante: TR: 3.2% ILV+ vs 1.3% ILV-

SWENOTECA Seguimiento 7.9 años 517 pacientes Tasa R: No ILV:1.6% Descenso TR: 90-95% SPVV causa específica 100% 2 BEP: sobretratamiento

Adaptado al riesgo G Germinal

Seguimiento evita tratar a >70% pacientes, tratamientos más agresivos a la recaída aunque 80% son de buen pronóstico. QT adyuvante BEP: disminuye recaidas <3%, sobretratamiento >70% pacientes. Linfadenectomia: estadiaje, elevada morbimortalidad, no previene recaidas a distancia.

Seguimiento = adyuvancia Estudiar riesgo individual Toxicidad aguda y tardía Efectos psicológicos. Discutir pros contras del tratamiento

Recomendaciones guías seom En pacientes con estadio I no seminoma sin invasión vascular la opción recomendada es la vigilancia excepto no posibilidad de cumplimiento. Si invasión vascular 1 ciclo de BEP es válido. Considerar siempre las opciones teniendo en cuenta las preferencias del paciente.

Simposio SOGUG 28-30 noviembre Mesa Tumores Testiculares 29-11 Adyuvancia, Nuevas estrategias y TCGA