Dra. Karen Falcones Gracia MIR 3 Hospital Virgen de los Lirios CASO CLÍNICO 66 Dra. Karen Falcones Gracia MIR 3 Hospital Virgen de los Lirios

Anamnesis y AP: Niña de 6ª, que ingresa en el HRyC procedente del HMP, por sospecha de enfermedad metabólica. Permanecía ingresada en el HMP, para el estudio de crisis comiciales, presentó a las 48 horas de su ingreso, un deterioro neurológico y una hiperamoniemia de hasta 279 µmol/L. Ante la sospecha de EIM, se inicia tratamiento, previa recogida de muestras para estudio metabólico.

Exploración física: Taquipneíca, con respiración alcalótica*, que se resuelve al corregir el equilibrio ácido-base (pH). No requiere soporte inotrópico, aunque, durante su ingreso, presenta taquicardia sinusal (FC: 175 l/min) sin repercusión hemodinámica y febrícula (Tª: 37ºC), con TA 90/50 mmHg. Respecto al examen neurológico, la paciente presenta desorientación, aunque con adecuada respuesta a órdenes. *es uno de los trastornos del equilibrio ácido-base en que una hiperventilación eleva el pH del plasma sanguíneo.

¿Qué diagnóstico diferencial plantearía? La identificación precoz de dicha patología es muy importante, con objeto de poder iniciar las primeras medidas terapéuticas y encaminar los estudios correspondientes, a fin de establecer el DX definitivo.

¿QUÉ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍA? Antecedentes familiares. AS: Hemograma, con recuento y fórmula leucocitaria. Equilibrio ácido-base (gasometría) y bioquímica general (glucosa, urea, creatinina e iones) con perfil hepático, incluyendo la determinación de amonio plasmático. Exámenes bioquímicos específicos: Aminoácidos (especialmente glutamina y citrulina) en plasma y orina (ácido orótico). También, se debe solicitar perfil bioquímico de marcadores nutricionales, ferritina, albúmina y prealbúmina, carnitina libre y total y un completo perfil lipídico plasmático. Otras pruebas que fueron solicitadas: Oligoelementos (Se, Zn) y ácidos grasos esenciales (PUFAS). Estudios de imagen que incluyen, DO y RMN.

Informe del Laboratorio Bioquímica: Glucosa 48 mg/dL (70 - 110) Creatinina 0,62 mg/dL (0.6 – 1.3) Urea 10 mg/dL (15 – 45) Na 147 mmol/L (135 – 148) K 2,9 mmol/L (3.5 – 5.5) Cl 110 mmol/L (98 – 110) Ca 8,5 mg/dL (8.7 – 10.3) PT 5,8 g/dL 6.4 – 8.3) PCR 108 mg/L (0 - 5) BT 0,28 mg/dL (0.2 -1.2) GOT 123 U/L (4 - 50) GPT 791 U/L (5 – 40) GGT 20 U/L (7 – 30) Glutamina 1117 µmol/L (<500) Citrulina 14 µmol/L (18 – 42) Arginina 69 µmol/L (44 - 120) Ac. Orgánicos en Orina Ac. Orotico 176 µmol/L (<10) Uracilo 500 µmol/L (5<20) Uridina 128 µmol/L (<1)

Hemograma: Hb 11 g/dL (13 – 17.5) Htc 32,60% (40 – 54) Recuento Leucocitario 22.900/mm³ (4 – 11)

Gasometría Venosa: (22 – 26 ) 14.6 mM/L HCO3 (32-45) 29 mmHg pCO2 (7.35-7.45) 7,41 pH (hasta 50) 110 – 279 µmol/L Amonio en Plasma

¿CÚAL SERÍA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO? DEFICIENCIA DE ORNITINA TRANSCARBAMILASA

REVISIÓN ACTUAL DEL TEMA: El CU en el hígado se encarga de convertir el Amoníaco en urea. La deficiencia de OTC es uno de los ttnos + graves del CU. La OTC es la segunda enzima del ciclo, que transfiere una molécula de carbamil fosfato, producida en la primera parte del ciclo, a la ornitina, para sintetizar citrulina. El déficit de esta enzima se conoce como hiperamoniemia congénita tipo II.

Se producirá un acúmulo de carbamil fosfato. El ácido orótico y la oritidina, constituyen una vía de escape para el carbamil fosfato intramitocondrial, por ello, está particularmente elevado en orina cuando existe un bloqueo metabólico a nivel de la enzima OCT, pero no de la CPS (Carbamil fosfato sintetasa). Deficiencia grave total de OTC desarrollan rápidamente hiperamonemia poco después del nacimiento.

Un riesgo crónico de presentar nuevos episodios. El gen que codifica la OTC, se encuentra en el brazo corto del cromosoma X (Xp.21.1), por lo tanto, todos los niños varones que hayan recibido el cromosoma mutado serán homocigotos para dicha anomalía y presentaran síntomas clínicos. Las niñas heterocigotas (alrededor del 17%), manifestarán signos clínicos similares a los observados en los niños de presentación tardía, a causa de la inactivación aleatoria del cromosoma X (fenómeno de Lyon) en cada hepatocito.

Datos de laboratorio: Los hallazgos bioquímicos del déficit de OTC, en fase de descompensación, son: hiperamoniemia y citrulina plasmática baja, junto con ácido orótico y oritidina elevadas en orina. Tratamiento: El coma hiperamoniémico (amonio plasmático > 300 µmol/L) requiere de un tratamiento agresivo de emergencia. Debe suspenderse todo aporte de PT y proceder a la estabilización del paciente con intubación, ventilación mecánica y soluciones hipertónicas de glucosa. Arginina intravenosa* Se recomienda el uso de L-Carnitina parenteral, en las presentaciones agudas de los trastornos del ciclo de la urea. En casos concretos, como es el caso de nuestra paciente, es necesario el uso de medicación anticonvulsivante, evitando el uso de ácido valproico y de otro tipo de fármacos hepatotóxicos.

PRONÓSTICO: Se encuentran en permanente riesgo de grave descompensación aguda ante los estados hipercatabólicos. Depende del grado de deficiencia enzimática y está estrechamente relacionado con la edad y situación clínica del paciente en el momento del diagnóstico, así como con la rapidez con la que se instaure el tratamiento y con el cumplimiento a largo plazo. Normalmente, el pronóstico de estos pacientes será reservado y, si bien, el trasplante hepático es excepcional, en algunos casos de deficiencia enzimática del ciclo de la urea podría ser la única opción.

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