Análisis Causa-Raíz Departamento de Calidad

Introducción Es una herramienta que permite preguntarnos de un modo estructurado y objetivo el “que”, “como”, y “porque” ha ocurrido el evento. (ACR)

Requisitos para realizar el análisis 1. Garantizar la confidencialidad de los resultados que se obtengan (Puede ser por carta de confidencialidad) 2. El propósito de este estudio es identificar oportunidades de mejora y no buscar responsables 3. Pautas de comportamiento, garantizar el respeto entre los distintos miembros, ejemplo “No se tolera lenguaje punitivo” 4.No se permite analizar el evento como un caso clínico, mantener el enfoque en: ¿Que paso en el proceso? ¿Que produjo el evento? 5. El núcleo central que coordina y lleva adelante todas las actividades de (ACR) esta constituido por el departamento de calidad quien no ha intervenido en la atención al paciente.

Cultura PunitivaCultura NO punitiva Atención centrada en el profesional Atención centrada en el paciente Actividad asistencial individualActividad asistencial en el equipo MiedoSeguridad Secreto, silencioTransparencia CulpabilizaciónAnálisis HumillaciónRespeto Cultura de culpaCultura de seguridad CULTURA JUSTA

El objetivo es investigar y evidenciar todos los factores que han contribuido al evento, es establecer ¿Qué sucedió?, ¿Porqué sucedió? Y ¿Qué puede hacerse para prevenir que suceda de nuevo? El resultado es un plan de acción que identifica las medidas que la organización tiene que implementar. Es un método reactivo de detección de problemas y solución.

Análisis Causa-Raíz Análisis Causa Raíz (ACR) Los 5 Porque Lluvia de ideas Tabla de Pareto Diagrama de Ishikawa (Causa –Efecto)

Puntos clave Identificar ¿Cuál es el problema? Analizar ¿Por qué ocurrió? Soluciones (priorizar) ¿Qué se hará para prevenirlo?

Análisis causa-raíz Metodología Evento a tratar Personas a participar Obtención de la información Análisis de la información Realización del plan de mejora Elaboración del reporte Seguimiento a las acciones Lista del equipo de análisis Expediente clínico Formato de entrevistas Trabajo en equipo Formato de plan de mejora Reporte del evento entregado al depto. Calidad, con acciones de mejora Auditoria de seguimiento

Plan de mejora MetaAccionesResponsableFecha de cumplimiento Fecha de seguimiento Fecha de termino Incorporar barreras de seguridad en el procedimiento de entrega de sangre y hemoderivados Revisar procedimiento de doble verificación. Realizar protocolo de actuación y practicarlo Supervisoras de enfermería, químico de banco de sangre 18/05/201728/05/20175/06/2017 EJEMPLO