ABDOMEN AGUDO

CONCEPT O El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente. Generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente Motivo mas frecuente de asistencia a los servicios de urgencia e intervenciones quirúrgicas.

Características conceptuales de un AA 1.Agresión al compartimiento peritoneal, con el dolor abdominal como síntoma predominante, pero no sinónimo de AA 2.Capaz de desencadenar una fisiopatología intrabdominal y sistémica, evolutivamente grave y rápida, que le da gran potencialidad de producir muerte. 3.Requieren un Dx y Tx tempranos, lo cual es complejo en numerosas ocasiones. 4.Para su curación o resolución, suele requerir Tx potencialmente quirúrgico, aunque no siempre es necesario.

CLASIFICACI ON Abdomen agudo quirúrgico Abdomen agudo no quirúrgico

Dolor abdominal. 3 Tipos. Visceral: Se origina por estimulo del peritoneo visceral a través de sus receptores y es transmitido por vía simpática a las astas dorsales de la medula y de ahí a los centros nerviosos superiores. Se produce por 1.Estiramiento o contracción de una víscera hueca, por 2.Distensión de la capsula de un órgano macizo, por 3.Isquemia o por inflamación. Es sordo, mal localizado y puede ser percibido en el abdomen a distancia de la víscera afectada. FISIOPATOLOGIA

Somático: Originado por estimulo del peritoneo parietal, la raíz del mesenterio y la pared abdominal, y las fibras somáticas de los nervios espinales lo transportan hacia la medula. Se localiza en el sitio de la lesión, es intenso, de aparición brusca, y se agudiza con los movimientos.

 Referido: Se origina de estructuras viscerales y musculares, los axones propioceptivos convergen con los axones somáticos aferentes de la piel y sus estímulos hasta el asta dorsal. El cerebro no discrimina cual exón ingresa el estimulo y proyecta la sensación a la piel.

ABDOMEN AGUDO MEDICO O NO QUIRURGICO Síndrome clínico con dolor abdominal de causa desconocida, con menos de 1 semana de evolución y que se resuelve con tratamiento medico. Prevalencia: 5% urgencia

Causas de abdomen agudo medico o no quirúrgico Afección del contenido Patóloga gastroduodenal. Enfermedad ulcero péptica Gastritis Patología intestinal Dilatación intestinal Pseudo obstrucción intestinal Colon irritable Enfermedad inflamatoria (Crohn, Colitis ulcerosa) Megacolon toxico Colitis pseudomembranosa Gastroenteritis Patología hepática Hepatitis viral aguda Hepatitis toxica Patología pancreática Pancreatitis aguda o crónica Patología del mesenterio Paniculitis mesentérica Mesenteritis retráctil Carcinomatosis mesentérica Afecciones de la pared Hematomas, Infecciones, Traumatismos.

Dolor parte media del epigástrico Anamnesis detallada: -Habitos alimenticios -Susceptibilidad a especias, café, té -Ingesta o HS a fármacos (ASA. AINE) -Ingesta de agentes cáusticos -Estrés Dolor 1 h después de la comida Los vómitos mejoran la sintomatología GASTRITIS

Presencia de dolor urente del bulbo duodenal y estomago. Puede afectar también piloro, esófago, yeyuno. Ulcera Gástrica: Epigastralgia ardorosa que se agrava o no tiene relación con los alimentos. Ulcera Duodenal: Epigastralgia ardorosa 90min-3h despues de las comidas, a menudo nocturna, se alivia al ingerir alimento. ENFERMEDAD ULCERO PEPTICA

Examen radiológico. En la imagen radiológica, el medio de contraste rellena el cráter ulceroso; manifestándose en ella NICHOS el cual se observa en todas las partes del estomago. Nicho de ulcera superficial Nicho de ulcera profunda

70% permanecen asintomáticos Hipersensibilidad en cuadrante inferior izquierdo Rigidez de madera Ausencia de ruidos peristálticos Signo de rebote positivo (Perforación) -Diarreas -Heces con moco -Distensión del asa -Engrosamiento de la pared del asa DIVERTICULOSIS

En Rx dan una imagen en botón de camisa proyectada fuera de la luz colónica Suelen radicar en sigmoides y colon descendente

COLOPATIA ESPASMÓDICA (Colon irritable) Colon ascendente, descendente y transverso disminuyen su diámetro Consistencia dura Sensibilidad aumentada Aspecto agrandado Superficie irregular Ciego: Reducido de tamaño, duro doloroso y cilíndrico Palpación: Se coloca una mano en la región lumbar, para crear un plano de apoyo, mientras que con la otra se efectúa el deslizamiento de adentro hacia afuera, a la altura del ombligo.

Dolor en la parte media del epigastrio. Constante. Irradia hacia el dorso. Dolor se intensifica con la posición supina. El dolor se acompaña de nauseas y vomito. Incremento 3 veces lo normal de amilasa sérica. PANCREATITIS Rigidez abdominal Disminución de ruidos intestinales Tumoración abdominal superior palpable Signo de Cullen Signo de Turner

Se les definen como la decoloración azul-rojo-púrpura periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo Grey Turner); Representan una hemorragia retroperitoneal que ha diseccionado a través de los planos de las fascias abdominales hasta la piel (equimosis).

Signos tomográficos - Aumento de volumen del páncreas. - Zonas de hipodensidad (postcontrastre) - Captación del contraste pancreático en su totalidad. - Engrosamiento de fascias. - Zonas de hiperdensidad hemorrágicas

Afección abdominal de 7 a 24 días de evolución que requiere intervención quirúrgica de emergencia Caracterizado por aparición brusca de dolor intenso, localizado o difuso en la cavidad abdominal de etiología diversa. La mortalidad de los padecimientos digestivos se deben en gran parte a la sepsis de origen peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforación de víscera hueca y generalmente por retraso en el diagnostico y tratamiento oportuno. Prevalencia: 95% de los casos. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Clasificación de Christmann para AAQ y principales causas. CLASIFICACION INFLAMATORIOPERFORATIVOOBSTRUCTIVOHEMORAGICOOCLUSIVO VASCULAR Apendicitis, Colecistitis, Peritonitis, Diverticulitis. Úlcera Gástrica y/o Gastroduodenal, Diverticulos, Perforación abdominal, Traumatismo Abdominal Abierto (herida penetrante), Neoplasias. Íleo Funcional Peritonitis postquirúrgica, Parálisis Intestinal, Íleo Mecánico Neoplasias, Procesos Inflamatorios, Litiasis Biliar. Desgarro Vascular o de Víscera Maciza (Bazo o Hígado) Embarazo Ectópico Aneurisma aórtico roto Placa Ateromatosa, Embolia, Traumatismo, Cirugía, Hérnia Estrangulada, Isquemia intestino- mesenterica

INSPECCION -Presencia de cicatrices laparotómicas previas -Presencia de distensión abdominal -Cualquier inflamación o protrusión AUSCULTACION -Hipo/hiperactividad PERCUSION -Búsqueda de signos peritoneales -Sonidos timpánicos o mates PALPACION -iniciar en la zona distante al dolor EXAMEN FISICO

Defensa muscular: Rigidez o contracción refleja de los músculos de la pared abdominal (Abdomen en tabla) (Peritonitis generalizada “Vientre de madera”) Signo de rebote: Indicativo de irritación peritoneal por diversas causas. Se aplica presión constante y profunda en cualquier cuadrante del abdomen (Excepto la región sospechosa afectada). Se produce al interrumpir bruscamente la presión.

Signo de carnett: Se utiliza para establecer si el dolor es debido a alteración visceral o por alteración e la pared abdominal. Se indica al paciente que contraiga fuertemente los músculos de la pared del abdomen. Indique al paciente que contraiga fuertemente los músculos de la pared abdominal, aplique fuerte presión manual sobre el sitio en donde la palpación normal provoco dolor, si el dolor generado es de igual intensidad la alteración se encuentra en la pared abdominal, ya que no hubo contacto con vísceras.

EXAMEN RECTAL -Prostatitis o inflamación de vesículas seminales -Presencia de tumefacciones EXAMEN GENITAL -Palpación de orificios herniarios EXAMEN FISICO

El orificio herniario es un defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen El saco herniario es una evaginación del peritoneo  Epigástrico  Umbilical  Diafragmático  Inguinal  Crural  Obturatriz ORIFICIOS HERNIARIOS

 Fiebre alta  Escalofríos  Diarrea  Artralgias  Artritis  Disnea  Dolor pleurítico  Signos y síntomas neurológicos  Lesiones dermatológicas  Orinas obscuras o hematúricas SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS

Anamnesis -Antecedentes del paciente -Semiología del dolor -Síntomas asociados Examen físico Pruebas complementarias DIAGNOSTICO

Hemograma Bioquímica Coagulación EGO ECG Radiología simple de abdomen y tórax -Decúbito supino -Bipedestación Ecografía abdominal TC Test de embarazo Enzimas Hepáticas (GGT, ALP, Bilirrubinas) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 Dolor: Comienza cerca del ombligo y luego se desplaza hasta la fosa ilíaca derecha, donde aumenta con la tos.  Es usual que esté bien localizado en el punto de Mc-Burney (situado a un tercio de la distancia de la línea que conecta la espina iliaca anterior y superior con el ombligo) APENDICITIS

 El dolor en el cuadrante inferior derecho al presionar sobre el izquierdo indica una apendicitis (signo de Rovsing positivo). Se debe al transito retrogrado del contenido intestinal  Lo mismo sucede con el dolor en el cuadrante inferior derecho tras la retirada rápida de los dedos (signo de Blumberg).

 Examine el signo del psoas. Coloque la mano justo encima de la rodilla derecha del paciente y pídale que levante el muslo oponiendo resistencia con su mano.  Examine el signo del obturador. Flexione el muslo derecho del paciente por la cadera, con la rodilla flexionada y proceda a una rotación interna del miembro por la cadera. Con esta maniobra se estira el músculo obturador interno.

Examinar signo de Murphy: se pide al paciente que inspire mientras los dedos del examinador se sitúan por debajo del reborde hepático, en el borde de la parrilla costal. La inspiración produce el descenso de la vesícula biliar hacia los dedos, apareciendo dolor si la vesícula está inflamada. ENFERMEDADES HEPATOBILIARES La localización del dolor es variable, se fija en epigastrio e hipogastrio pero suele irradiar a región lumbar, escapular y hombro derecho.

Vesícula papable Maniobra de Pron: enfermo en decubito dorsal, el examinador a la derecha del mismo se colocan y apoyan la extremidad de los dos pulgares adosados uno a otro en el punto vesicular, la palma de la mano derecha deprime ligeramente la pared abdominal a la derecha del ombligo mientras se pide al enfermo que haga una inspiración profunda -Se identifica como una masa ovoide de dimensiones aumentadas, superficie lisa y consistencia tensa o dura. VESICULA BILIAR

Colelitiasis, Colecistitis calculosa Maniobra de Fiessenger, paciente en decúbito dorsal, el examinador aplica la mano derecha inmediatamente por debajo del reborde costal, se invita al paciente a inspirar profunda y lentamente provocando así dolor. VIAS BILIARES

Dolor principalmente en epigastrio Localizar pulsaciones aorticas, mediante palpación profunda en epigastrio ligero orientación hacia la izquierda de la línea media. Determinar el tamaño de la aorta con ayuda de ambas manos (Anchura media de 2.5cm) Una masa periumbilical con pulsaciones expansibles y anchura >3cm hace pensar en un aneurisma de la aorta abdominal. La sensibilidad a la palpación aumenta conforme se ensancha el aneurisma La auscultación puede revelar soplos ROTURA DE ANEURISMA AORTICO 29%3-3.9cm 50%4-4.9cm 76%>5cm La posibilidad de rotura aumenta 15 veces si el aneurisma mide >4cm FR -Edad >65ª -Tabaquismo -Familiares en 1° grado c/