CASO CLÍNICO IM. Jenny Fernandez

Filiación Nombre: RNVC Edad: 14 años Fecha de Nacimiento: 28/09/04 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Idioma: Español Grado de instrucción: 3ro de secundaria Lugar de nacimiento:Arequipa Lugar de procedencia: Arequipa Informante: paciente y su madre Fecha de ingreso:27/05/19

Anamnesis Tiempo de enfermedad: 1 año Forma de inicio: Insidioso Síntomas y signos principales: Inapetencia, cansancio, sentimientos de inferioridad, compulsividad. Paciente y madre de paciente refieren que hace aproximadamente un año empieza a averiguar como bajar de peso, por sentir que chicos mayores a ella la observaban, lo que le incomodaba al sentir que estaba gorda. En el colegio le molestaban diciéndole “Chancha” a pesar de que estaba bajando de peso y de restringir su alimentación, por lo que paso a restringir más su dieta, y a tener sentimientos de culpabilidad al comer. 6 meses después presenta dolor en epigastrio leve que ayuda a evitar los alimentos aún más, se vuelve mas selectiva en su dieta prefiriendo los vegetales en su plato, hace más ejercicio, toma mas agua pura, trata de dormir menos a pesar de sentirse muy cansada. Nadie la vigilaba al comer salvo algunos días. Es responsable con sus deberes. Hace 2 semanas presento sensación de tristeza después de comer y le pidió a su madre salir a caminar, mientras caminaba perdió el conocimiento por lo que madre la trae inmediatamente por emergencia de nuestro hospital, la hospitalizan. Sale de alta a la semana. Viene a su control a la semana donde notan que no aumento de peso y deciden hospitalizarla de nuevo.

Funciones Biológicas Apetito: Disminuido Sed: Conservada Orina: Conservada Heces: Interdiario Sueño: Conservado

Antecedentes Personales Prenatales: Edad de la madre: 29 años Educación: 4to de secundaria Obstétricos: G1P1001 Controles Prenatales: 8 Alimentación: Balanceada pero en poca cantidad Enfermedades de la madre: Niega Grupo y factor: O+

Antecedentes Personales Natales: Tipo de parto: Eutócico Atención: Hospitalaria Sufrimiento fetal: Niega Llanto al nacer: Inmediato y vigoroso Peso al nacer: No recuerda Hospitalización: Niega

Antecedentes Personales Postnatales Lactancia materna: 6 meses Ablactancia: 1 año 8 meses Tipo de alimentación: Balanceada Inmunizaciones: Completas Reacción postvacunal: Niega Sostuvo la cabeza: 2 meses Se sentó sola: 8 meses Hablo claro: 1año Camino sola: 1 año 2 meses

Antecedentes Personales Alimentación Come al día unas 2 veces (1-3) Consume principalmente sopas, verduras cocidas, evita carnes, carbohidratos y comer de noche.

Antecedentes Personales Ginecológicos Menarquia: 12 años Régimen Catamenial: 7/28 FUM: 15/12/2018

Patológicos Enfermedad Diarreica Aguda: Niega Infección respiratoria Aguda: 3v/año Otras enfermedades: Niega Intoxicaciones: Niega Alergias: Niega Accidentes: Niega Operaciones: Niega Transfusión sanguínea: Niega Hospitalizaciones: 15/05/19 en Pediatría del HRHD, por 7 días

Antecedentes Familiares Padre: 44 añosOcupación: Obrero de construcciónES: AS Madre: 44 añosOcupación: Ama de casa ES: AS Hermanos: 17 añosOcupación: EstudianteES: AS

Antecedentes Socioeconómicos Vivienda propia de material noble en construcción Cuenta con luz, agua de pozo, silo, recojo de basura 2 v/semana Crianza de animales: 3 perros, 1 gato

Examen Físico Examen Físico General: Paciente despierta, en regular estado general, buen estado de hidratación, mal estado de nutrición, fascie incaracterística, constitución leptosómica, Actitud sentada. Marcha: Eubásica FC: 59Talla: 1.53mP/E: z P<1 FR: 18Peso: 34T/E: z -1.7 P 4 T: 36 CSC: 1.15 m2 PA: 90/65IMC: z P<1 Sat: 98%

Examen Físico Piel: fría, un poco pálida, turgor y elasticidad conservadas, TCSC en poca cantidad. Signo del pliegue (-) llene capilar <2 seg. Cabeza Ojos y anexos Nariz Oidos Boca Orofaringe Cuello

Examen Físico Tórax Cardiovascular Abdomen: I: Pano escavado P: b/d, levemente doloroso a la palpación profunda en epigastrio Genitourinario Rectal Columna y extremidades Linfáticos Neurológicos Madurez Sexual

Informe anatomo- patologico 18/05/19

Endoscopía alta 18/05/19

Laboratorio Fecha14/0515/0516/05 hemoglobina hematocrito39,3 Hematíes VCM82.5 HCM27.4 CHbM33.1 Leucocitos Neutrófilos54 Abastonados240 Segmentados Eosinófilos202 Basófilos000 Linfocitos Monocitos042 Plaquetas

Laboratorio 15/05/19 Acido Úrico3.2 mg/dL Calcio en suero8.1 Colesterol total186 Fosforo4.7 Prot. Totales6.3 Albumina4.2 Globulina2.1 TGO22 TGP15 Triglicéridos89

20/05/19 Acido Fólico2.33 Vitamina B Vitamina D (Calcitriol)39.11

Impresión Diagnóstica Diagnóstico de crecimiento: Talla adecuada para la edad Diagnóstico de nutrición: Delgadez Diagnóstico de desarrollo: Adecuado Diagnósticos Patológicos: Gastritis Crónica Anorexia nerviosa tipo restrictivo grave Distimia Marasmo