INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS

GENERALIDADES ■SINTOMATOLOGIA: DEL TRACTO URINARIO IRRITATIVOS/ALM OBSTRUCTIVOS/VAC polaquiuria, disuria, urgencia y tenesmo. pujo, chorro débil, intermitencia, goteo terminal y retención urinaria. En un adulto normal la vejiga se distiende hasta una capacidad de 250 a 300 ce y se produce una micción cada 3 o 4 h

INTRODUCCION ■Las infecciones de vías urinarias (IVU). representan más de visitas médicas al año, y más de visitas a Urología; de estos pacientes, las mujeres representan 68% de los casos. ■En pacientes hospitalizados la infección de vías urinarias es la infección nosocomial más frecuente. ■Durante los tres primeros meses de· vida la relación hombre:mujer es de 3: 1; la circuncisión disminuye hasta en 90% la tasa de infección de vías urinarias en pacientes pediátricos. ■En la edad escolar la relación hombre:mujer cambia a 1 :30; en niñas la prevalencia es de 1.2% y la incidencia es de 0.4% por año, por lo que 5 a 6% de niñas en etapa escolar presenta un cuadro de bacteriuria, y en niños sólo es de 0.4%. ■Las mujeres adultas representan la mayor población con esta patología; alrededor de 25 a 30% de mujeres entre 20 y 40 años de edad presenta antecedente de haber sido tratado por una infección de vías urinarias.

DEFINICION ■La infección de vías urinarias o infección del tracto urinario se define como la colonización de la orina con bacterias, invasión e inflamación de las estructuras urinarias.

ETIOPATGENIA ■ASCENDENTE: ■LINFATICA: infección intestinal severa o abscesos retroperitoneales ■HEMAMTOGENA: se limita a unos pocos microorganismos relativamente raros, como Staphylococcus aureus, los géneros Candida y Salmonella, así como Mycobacterium tuberculosis.

FACTORES QUE DETERMINAN EL DESARROLLO DE UNA INFECCIÓN SON: ■ Mecanismos de defensa del huésped (flora normal, propiedades antibacterianas de la orina, mecanismo contra la adherencia bacteriana, acción de las células fagociticas, propiedades antibacterianas de la mucosa de la vejiga y las vías urinarias, mecanismo de inmunidad especifica) ■ Virulencia bacteriana (factores de patogenicidad: adherencia, polisacáridos capsulares, lipopolisacáridos)

Factores de riesgo ■Anomalía funcional o anatómica del tracto urinario ■Estasis urinaria secundaria a infección ■Embarazo ■Ancianos ■Diabetes mellitus ■lnmunosupresión (.VIH. quimioterapia) Presencia de catéter urinario Instrumentación del tracto urinario Infección adquirida en el hospital

CLASIFICACIÓN ■Altas: Presencia de signos y síntomas de infección de vías urinarias baja. asociada con colonización bacteriana a nivel uretral y del parénquima renal. con signos y síntomas sistémicos (fiebre, dolor lumbar, náusea y vómito). ■Pielonefritis. ■Bajas: Colonización bacteriana a nivel de uretra y vejiga que por lo regular se asocia con presencia de síntomas y signos urinarios. ■Uretritis, Cistitis. Síntomas locales (disuria. frecuencia. urgencia. tenesmo) ■Nosocomial: Aparece a partir de 48 h de la hospitalización sin IVU documentada de forma previa. Son causadas por Pseudomonas y otras cepas rnultirresistentes. asociadas con algún procedimiento invasivo (catéter urinario) ■Bacteruria: Presencia de bacterias en la orina. que por lo general es estéril. Puede representar la contaminación bacte.iana durante la torna de la muestra. Solo se trata en pacientes embarazadas.

DIAGNÓSTICO ■ Cuadro clínico. ■Resultados de laboratorio (hematuria, examen general de orina o secreción prostática), urocullivo y otras pruebas especificas. ■Recuento bacteriano de 103 UFC/mL en una muestra de orina de la mitad de la micción en la cistitis aguda no complicada en mujeres ■ 101 UFC/mL en una muestra de orina de la mitad de la micción en la pielonefritis aguda no complicada en mujeres.

EXPLORACION FISICA

Inspección ■ Este método aporta pocos datos; pero en ocasiones puede descubrir la presencia de tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos), expresión de agrandamiento renal unilateral o bilateral.

PALPACIÓN ■ Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas que son útiles principalmente para demostrar la ausencia de riñones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos. ■ Estas maniobras son: – Procedimiento bimanual de Guyon. – Peloteo renal. – Maniobra de Glenard. – Método de Goelet. – Puntos dolorosos renoureterales.

Procedimiento bimanual de Guyon ■ Sujeto acostado boca arriba, relajado. ■ El médico sentado del mismo lado del riñón que explore. Coloque en la región lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, con la extremidad de los dedos a 5 ó 6 cm de la línea media, de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presión moderada y constante

Peloteo renal ■ Consiste en producir con las extremidades de los dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior) plana.

■ Cuando existe un riñón palpable u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensación de peloteo. ■ Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave choque intermitente que corresponde al riñón que pelotea en su atmósfera gaseosa, ante el impulso provocado por la mano situada en la región posterior o lumbar

Para que un peloteo sea genuinamente renal deben tomarse varias precauciones:  El impulso lumbar debe efectuarse en el punto costomuscular, pues solo el riñón pelotea en esa zona. b) El choque percibido por la mano en el abdomen debe ser intermitente, es decir, no mantenerse durante todo el tiempo en que empuja la otra mano desde la región lumbar, tal hecho no es un peloteo verdadero, sino una excursión en masa, propia de cualquier tumoración que pueda alcanzarse desde el lomo.

c) Toda la maniobra debe realizarse a la altura de la línea medioclavicular, pues si se hace por fuera de ella, la mano en el abdomen percibe un falso peloteo creado por la mano situada en la región lumbar a través de la escasa masa cutaneomuscular del flanco, ilusión tanto más posible cuanto más flácido es el abdomen del sujeto. En caso de duda, esta trasmisión lateral del impulso lumbar puede interrumpirse al colocar sobre el flanco el pulgar de la mano situada en la región lumbar.

Maniobra de Glenard ■ Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape. ■ Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodécima costilla, llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposición al dedo del medio, formando con él una especie de pinza

■ La mano derecha, con los dedos –excepto el pulgar– alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presión en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una línea que va del apéndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del riñón, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda.

■ Captura. Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis. ■ Escape. En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

Método de Goelet ■ El examinado parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del riñón

Puntos dolorosos renoureterales ■ Tienen por objeto despertar por medio de la palpación el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las últimas raíces dorsales y primera lumbar. Su inconstancia en las nefropatías y su presencia ocasional en otras afecciones, hacen que conserven solo un valor relativo y que unos pocos mantengan cierta vigencia.

■ Los puntos dolorosos propiamente dichos son: 1. Posteriores a) Costovertebral. b) Costomuscular. 2. Anteriores a) Subcostal. b) Ureteral superior o pelviureteral. c) Ureteral medio. ■ d) Ureteral inferior o yuxtavesical.

Costovertebral. Se busca en el ángulo que forma el borde inferior de la costilla XII con la columna vertebral. Corresponde a la salida, por el agujero de conjunción, del duodécimo nervio intercostal. Costomuscular. Se explora en la unión del borde inferior de la costilla XII con el borde externo de la masa muscular espinal. Corresponde a la rama perforante posterior del duodécimo intercostal en el punto en que se hace superficial.

Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de la línea umbilical, en su intersección con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unión ureteropiélica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etcétera. Ureteral medio. Se busca en la unión de la línea biiliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis. Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la entrada del uréter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal o vaginal.

PERCUSIÓN ■ La percusión digital, o más comúnmente la puñopercusión, a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular