PRIAPISMO Dr. Sergio José Flores Castañeda

DEFINICIÓN: ■“Es una erección total o parcial de más de cuatro horas tras la estimulación sexual y el orgasmo o aquella que no está relacionado con estimulación sexual”. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

PRIAPISMO ISQUÉMICO (VENO-OCLUSIVO O DE BAJO FLUJO )

DEFINICIÓN: ■Es una erección persistente marcada por la rigidez de los cuerpos cavernosos y poca o ninguna afluencia arterial cavernosa. ■Hay alteraciones metabólicas tiempo-dependientes que conducen progresivamente a hipoxia, hipercapnia, glucopenia y acidosis. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

ETIOLOGÍA: Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

HISTOLOGÍA: ■12 horas:Edema intersticial ■24 horas:Destrucción del endotelio sinusoidal ■48 horasTrombosis de espacios sinusoidales Necrosis del musculo liso Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

DIANOSTICO: 1. Historia clínica: ■Erección rígida y dolor peneano intenso. ■Se debe realizar un historial completo para establecer el diagnóstico. (Recomendación EAU-2O18) ■Debe incluirse además un examen físico de los genitales, el perineo y el abdomen en la evaluación diagnóstica. (Recomendación EAU-2O18) Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

DIANOSTICO: 2. Pruebas sanguíneas de laboratorio: Deben incluir: (Recomendación EAU-2O18) ■Hemograma completo ■Perfil de coagulación ■Las demás pruebas de laboratorio deben estar dirigidas por la historia clínica, el examen clínico y los hallazgos de laboratorio. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

DIANOSTICO: 3. Aspiración de sangre del cuerpo cavernoso: (Recomendación EAU-2O18)

DIANOSTICO: 4. Imágenes: ■Realizar una ecografía doppler del pene y el perineo como una alternativa o complemento al análisis de gases en sangre. (Recomendación EAU-2O18) ■Ante priapismo isquémico prolongado, La resonancia magnética del pene puede predecir la viabilidad del músculo liso y confirmar la restauración de la función eréctil. (Recomendación EAU-2O18) Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

MANEJO: Secuencia de tratamiento

TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA: 1. Aspiración de sangre del cuerpo cavernoso: ■Acceso percutáneo lateral (1-3h) y proximal con aguja 16 G o 18 G. ■Debe continuarse hasta que se aspire sangre de color rojo brillante. ■Hasta un 30% de probabilidad de resolver el priapismo. ■No hay datos suficientes para determinar si la aspiración mas irrigación intracorpórea es más efectiva que la aspiración sola. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA: 2. Terapia intracavernosa: ■Mas de 80% de probabilidad de resolver el priapismo. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA: 1. Tratamiento quirúrgico: Shunting ■La cirugía se realizara solo cuando el manejo de primera línea haya fallado o priapismo de menos de 72 horas. (Recomendación EAU- 2O18) ■Se sugiere un período de al menos una hora de manejo de primera línea antes de pasar a la cirugía. ■Realice primero cirugía de derivación distal seguido de cirugía proximal en caso de fallo. (Recomendación EAU-2O18) Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA: Campbell-Walsh Urology, 11th Edition 1.1. Shunt distal (Cuerpo Cavernoso-Glande): ■Técnica de Winter Múltiples incisiones en el glande hacia el cuerpo cavernoso con aguja biopsia trucut

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA: Campbell-Walsh Urology, 11th Edition ■Técnica de Ebbehoj Múltiples incisiones en el glande hacia el cuerpo cavernoso con bisturí N°11

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA: Campbell-Walsh Urology, 11th Edition ■Técnica de T-Shunt Incisión en el glande hacia el cuerpo cavernoso con bisturí N°10, girando 90°.Se realiza en el lado opuesto si no hay éxito. Se sutura glande.

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA: Campbell-Walsh Urology, 11th Edition ■Técnica de Al-Ghorab 1.Incisión transversal de 2 cm en el dorso del glande a 1 cm del surco balano-prepurcial. 2.Se expone la túnica albugínea y se apertura el cuerpo cavernoso 3.Cierre del glande con sutura continua con material absorbible

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA: Campbell-Walsh Urology, 11th Edition ■Técnica de Quackles (cuerpo-esponjoso): 1.Incisión vertical perineal de 5cm. Se expone el cuerpo cavernoso y esponjoso. 2.Se realiza incisiones elípticas paralelas de 1 cm en cada una de ellas. Se evacua sangre acidótica Shunt proximal:

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA: Campbell-Walsh Urology, 11th Edition ■Técnica de Quackles (cuerpo-esponjoso): 3.Sutura continua de los ojales con polipropileno 5/0. 4.Realizar un shunt contralateral debe separado al menos un 1 cm del otro para evitar compresión de la uretra.

Campbell-Walsh Urology, 11th Edition ■ Técnica de Grayhack: 1.Incisión longitudinal de 3-4 cm por debajo del ligamento inguinal. 2.Se expone la vena safena a nivel con la unión con la vena femoral. 3.Se moviliza caudalmente de 8 a 10 cm de safena. Ligadura de la safena por debajo con seda 2/0. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA:

Campbell-Walsh Urology, 11th Edition ■ Técnica de Grayhack: 4.Incisión vertical de 2 cm en la raíz del pene a nivel del c. cavernoso. 5.Tunelización de la safena hasta la incisión sin tensión ni rotación. 6.Espatulación de la vena y anastomosis con sutura continua de polipropileno 5/0. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA:

3. Tratamiento quirúrgico: Implantación inmediata de prótesis peneana ■Se sugiere insertar una prótesis peneana si el episodio de priapismo es mayor de 36 horas, o cuando las demás intervenciones han fallado. (Recomendación EAU-2O18) ■Se sugiere además al hallazgo de necrosis del músculo liso corporal mediante la resonancia magnética o biopsia de cuerpo cavernoso. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

PRIAPISMO NO ISQUÉMICO (ARTERIAL O DE ALTO FLUJO )

DEFINICIÓN: ■Erección persistente causada por un flujo arterial cavernoso no regulado. Hay laceración en la arteria cavernosa que conduce a una fístula entre la arteria y los espacios lacunares del tejido sinusoidal. ■El análisis de sangre del cuerpo cavernoso no muestran hipoxia, hipercapnia o acidosis. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

DIANOSTICO: 1.Historia clínica: ■Antecedente: Trauma perineal o peneano. A menudo hay un retraso de hasta tres semana entre el trauma y el desarrollo del priapismo. ■Clínica: Erecciones poco rígidas con poco o sin dolor. Las relaciones sexuales no suelen estar comprometidas. ■Una historia clínica completa y un examen físico de los genitales, el perineo y el abdomen en la evaluación diagnóstica. (Recomendación EAU-2O18) Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

DIANOSTICO: 2. Pruebas sanguíneas de laboratorio y ecografia: ■Las pruebas de laboratorio deben estar dirigidas por la historia clínica, el examen clínico y los hallazgos de laboratorio. (Recomendación EAU- 2O18) ■Realizar una ecografía doppler del pene y el perineo como una alternativa o complemento al análisis de gases en sangre. (Recomendación EAU-2O18) Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

DIANOSTICO: 3. Arteriografía pudenda selectiva: ■Imagen de fuga de contraste de la arteria cavernosa. ■Por su invasividad, solo debe reservarse cuando se considera la embolización arterial. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

DIANOSTICO: 4. Aspiración de sangre del cuerpo cavernoso: (Recomendación EAU-2O18)

MANEJO: ■El priapismo arterial no es una emergencia. ■Resolución espontanea o la respuesta a la terapia conservadora se ha informado hasta en 62%. ■El tratamiento definitivo será a consideración del medico tratante (Recomendación EAU-2O18) Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

MANEJO: 1.Manejo conservador: ■Uso de la compresión perineal específica del sitio como primer paso, especialmente en niños. (Recomendación EAU-2O18) ■Considerar la terapia de privación de andrógenos solo en adultos. (Recomendación EAU-2O18) Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

MANEJO: 2. Embolización arterial selectiva : ■Dos tipos de materiales: Temporales y permanentes. ■Se reporta una eficacia de 89 a 100%. ■Tasa de recurrencia de 7 a 27% tras una embolización. ■Función sexual afectada en un 20%. Mas común en material permanente. ■Efectos adversos: Gangrena del pene, isquemia glútea, cavernositis purulenta y absceso del perineo. Mas común en material permanente. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

MANEJO: 2. Embolización arterial selectiva : ■Ante recidiva: Reembolización. ■Realice embolización arterial superselectiva, utilizando material temporal. (Recomendación EAU-2O18) ■Reembolización con material temporal o permanente en recurrencia. (Recomendación EAU-2O18) Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

MANEJO: 3. Manejo quirúrgico: Ligadura selectiva de la fístula ■Abordaje transcorpóreo bajo la guía ecográfica doppler. ■Técnicamente desafiante. ■Riesgos significativos: disfunción eréctil (ligadura accidental de la arteria cavernosa). ■Reservar como una opción de tratamiento final cuando la embolización ha fallado. (Recomendación EAU-2O18) Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

PRIAPISMO INTERMITENTE O RECURRENTE (TARTAMUDEANTE)

DEFINICIÓN: ■Se caracteriza por episodios repetitivos y dolorosos de erecciones prolongadas. Las erecciones son autolimitadas con períodos intermedios de detumescencia. ■La frecuencia y/o la duración de estos episodios es variable y, en ocasiones, un solo episodio puede progresar hacia un episodio prolongado de priapismo isquémico Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

MANEJO: ■El objetivo principal del tratamiento es la prevención de nuevos episodios y limitar las posibilidad de desarrollar un priapismo isquémico prolongado. ■Cada episodio agudo debe tratarse similar al priapismo isquémico. (Recomendación EAU-2O18) Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

MANEJO: 1.Tratamiento hormonal: ■Regula los niveles de testosterona en la circulación para suprimir la acción de los andrógenos en la erección del pene. ■Uso de agonistas o antagonistas de la hormona del receptor de gonadotropina y/o antiandrógenos. No usar antes de alcanzar la maduración sexual. (Recomendación EAU-2O18) ■La duración del tratamiento aun en discusión. ■Efectos adversos: Afecta la función sexual y libido. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

MANEJO: 2. Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa: ■A dosis bajas, previene el priapismo intermitente, principalmente en pacientes con priapismo asociado a enfermedad de células falciformes e idiopática. ■Iniciar solo cuando el pene esté en su estado flácido. (Recomendación EAU-2O18) ■Efectos adversos: No afecta la función sexual. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

MANEJO: 3. Digoxina: ■Regula el tono muscular del cuerpo cavernoso. ■Usar en pacientes con recaídas muy frecuentes y no controladas. (Recomendación EAU-2O18) ■Dosis de mantenimiento: mg al día. ■Efectos adversos: Puede disminuir el libido. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

MANEJO: 4. Agonistas alfa-adrenérgicos: ■Regula el tono muscular del cuerpo cavernoso. ■Usar en pacientes con recaídas muy frecuentes y no controladas. (Recomendación EAU-2O18) ■Etilefrina (tabletas): mg al día. ■Efectos adversos: No afecta la función sexual. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition

MANEJO: 4.Terbutalina: ■Beta-agonista, causa vasodilatación y relajación del músculo liso vascular. ■Usar en pacientes con recaídas muy frecuentes y no controladas. (Recomendación EAU-2O18) ■Dosis: 5 mg al día. ■Efectos adversos: No afecta la función sexual. Priyadarshi, S. Oral terbutaline in the management of pharmacologically induced prolonged erection

MANEJO: 5. Gabapentina: ■Inhibir los canales de calcio activados por voltaje, que atenúa la transmisión sináptica y reduce los niveles de testosterona y FSH. ■Usar en pacientes con recaídas muy frecuentes y no controladas. (Recomendación EAU-2O18) ■Dosis: 300mg al día. ■Efectos adversos: Puede afectar la función sexual. Anorgasmia. Priyadarshi, S. Oral terbutaline in the management of pharmacologically induced prolonged erection

MANEJO: 6. Baclofeno: ■Derivado del GABA, produce relajación muscular e inhibe la erección del pene y la eyaculación de enfermedades neurológicas. ■Usar en pacientes con recaídas muy frecuentes y no controladas. (Recomendación EAU-2O18) ■La dosis oral es poco efectiva. Dosis intratecal es mas eficaz. ■Efectos adversos: Puede afectar la función sexual. Anorgasmia. Priyadarshi, S. Oral terbutaline in the management of pharmacologically induced prolonged erection