Trastornos Somatomorfos y Disociativos CLAUDIA GUTIERREZ CICERI Psiquiatra Docente U de A

GENERALIDADES Los pacientes acuden por molestias que no se pueden atribuir a una enfermedad somática específica. Estos síntomas varían en duración y severidad Algunos se atenúan al explicar al paciente que los resultados no reflejan un problema de salud específico, pero otros persisten tanto en la presencia de los síntomas como en el nivel de incapacidad, lo que amerita una exploración mas detallada

GENERALIDADES Cuando no existe una causa clara, se debe considerar un trastorno psiquiatrico enfocado en 5 grupos: -Trastornos somatoformes -Trastornos facticios -Trastornos delirantes -Trastornos ansiosos y depresivos -Simulación

Etiología T. Somatomorfos y Disociativos Conflictos intrapsiquicos no resueltos (Abuso en la infancia) Incapacidad para manejar el estrés Mecanismos de defensa inmaduros Incapacidad para expresar verbalmente el malestar o la expresión de emociones o para evitar obligaciones: síntoma como comunicación social Factores genéticos especialmente en somatización Costumbres étnicas o factores sociales y culturales Conducta de enfermedad que trae ganancias afectivas

Neurosis Histerica DSMIII T. Somatomorfos T. disociativos Síntomas corporales Síntomas cognitivos

Trastornos Somatomorfos Grupo de Entidades que tienen en común síntomas y signos corporales como característica principal, en los cuales no se encuentra una explicación médica adecuada y causan malestar y significativo menoscabo de la funcionalidad del individuo. Prevalencia 16% Prevalencia en poblacion general 1% Sierra,1997

Clasificación de los T. Somatomorfos Trastorno de Somatización Trastorno de Conversión Hipocondría Trastorno Dismórfico corporal Trastorno por Dolor

Concepto de Histeria Origen del término Grecia Hystera, enfermedad propia de las mujeres por problemas de migración del útero Refinamiento del concepto Charcot, Janet y Freud en el S XIX Teoría Psicoanálitica Conversión de los traumas psicológicos de origen sexual. Sustituyen impulsos instintivos reprimidos Diferentes usos del término T. de conversión, T. de Somatización, Desorden de la personalidad y conducta indeseada

Trastorno de Somatización Thomas Sydenham: “penas previas” Síndrome de Briquet -1859- Trastorno crónico y recurrente Antes de 30 años, Más común en mujeres (20:1), patrón familiar, estrato social bajo Múltiples síntomas físicos localizados en diferentes órganos Historia médica larga y complicada, consultan varios especialistas

Trastorno de Somatización Coexiste con frecuencia en el marco de enfermedades Crónicas (epilepsia, Tejido Conectivo, EAP) Relación con personalidad antisocial, cluster B. Alta comorbilidad con T de P(72%) y PFD Comorbilidad con T Conversivo Estrategia Terapéutica: Alianza terapéutica Consultas regulares Intervención en crisis

Criterios T. Somatización Cuatro Síntomas de dolor Dos síntomas gastrointestinales Un síntoma sexual Un síntoma Pseudoneurológico No son producidos intencionalmente ni fingidos No explicados por otros dx del eje I Todos antes de los 30 años Si no cumple todos los criterios se llama trastorno Somatomorfo indiferenciado

Trastorno de Somatización La somatización no solo implica los síntomas somáticos sino la atribución que hace el paciente de éstos síntomas a diferentes enfermedades médicas y la búsqueda de atención profesional para ellos

Trastorno por Conversión Uno o mas síntomas Pseudo neurológicos De inicio agudo, curso transitorio Relación con evento vital estresante Pérdida o alteración de una función física Síntomas motores Parálisis, alt. en la marcha, tics, temblores, coreas, convulsiones, mutismo, afasia Síntomas sensitivos Anestesias, hipoestesias, hiperestesias, ceguera, sordera Síntomas viscerales vómito, pseudociesis, retención urinaria, bolo histérico

Trastorno por Conversión No son intencionales Alta prevalencia (1/3 población) Sectores rurales y clase social baja Nivel de educación bajo Asociado: T de P pasivo-agresivo, histriónico, dependiente Dependencia de alcohol Estrategia Terapéutica: Confianza para la exploración Terapia de relajación Sugestión y persuasión

Hipocondriasis Término Hipocondrio: habituales sx abdominales Interpretación errónea de experiencias corporales que lleva al paciente a creer que tiene una grave enfermedad que interfiere con el funcionamiento cotidiano y lo lleva a consultar. Preocupación + Temor Sensaciones susceptibles de amplificación: Sensaciones fisiológicas normales Disfunciones benignas, malestares cotidianos Concomitantes somáticos de emociones intensas Síntomas de enfermedad médica Dura al menos 6 meses

Hipocondriasis Prevalencia entre 4 - 9% en la práctica MD Son frecuentes los antecedentes de enfermedades severas en el paciente o familiares Cualquier edad (media o avanzada) Estudiantes medicina y sector de la salud No alcanza proporciones delirantes pero es difícil de convencer al paciente de lo contrario Pueden complicarse con depresión y ansiedad Es episódico

Hipocondriasis Estrategia Terapéutica Documentar los síntomas Revisión psicosocial Psicoterapia

Trastorno Dismórfico Corporal Kraepelin: Dismorfofóbia, Obsesión por la vergüenza del cuerpo Freud: “Hombre Lobo” Preocupación excesiva no delirante por un defecto físico ( leve o imaginario) Creencia o miedo de no ser atractiva o incluso repulsiva La preocupación ejerce efectos sobre sentimientos y funcionamiento

Trastorno Dismórfico Corporal Son pacientes de cirujanos plásticos, esteticistas, dermatólogos, odontólogos Inicia 15 – 30 años, población universitaria Comorbilidad: depresión y TOC Rasgos narcisos, esquizoides Estrategia Terapéutica: Alianza Terapéutica Tratamiento del estrés, psicoterapias Antidepresivos

Trastorno por Dolor Un dolor que es “el objetivo predominante de atención médica” Dolor en uno ó mas sitios (desproporcionado o patrón no habitual), que no cede al tratamiento farmacológico Factores psicológicos: inicio, gravedad, exacerbación y mantenimiento del dolor. Causa gran disfuncionalidad Historia larga de tratamiento médico y ó quirúrgico Cuarta y quinta década de la vida, más común en mujeres, patrón familiar Frecuente: abuso de alcohol, tabaco, analgésicos (opiodes) y trastornos de ansiedad Manejo: alianza y antidepresivos

DX Diferencial Trastornos Somatomorfos Enfermedades neurológicas Causas orgánicas reales Simulación Trastornos de ansiedad Trastornos afectivos

Trastornos Disociativos Han perdido el sentido de unicidad de sí mismos, todo lo que habitualmente confiere a un individuo, personalidad, pensamientos, sentimientos y acciones integrados Procesos psicológicos capaces de producir estados alterados de conciencia, en los que segmentos enteros de información y de experiencias quedan escindidos de la conciencia (control voluntario) Alteración en la integración mnésica, afectiva y comportamental

Clasificación de los T. Disociativos Amnesia Psicógena Fuga Psicógena Trastorno de Despersonalización Trastorno de Identidad Múltiple

Amnesia psicógena Es el trastorno disociativo más frecuente Es reversible Incapacidad para recordar información, generalmente relacionada con un episodio estresante o traumático Afecta la memoria autobiográfica no afecta memoria semántica ni inmediata Esta intacta la capacidad de registro de información nueva Generalmente se afecta la información sobre aspectos de la vida cotidiana ej: Quién soy, en que trabajo… Todas las otras funciones cognitivas se respetan Generalmente es súbita y la persona es consciente que ha perdido la memoria

Fuga Psicogéna Viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del trabajo Se asocia con amnesia para recordar el pasado y acompañada además de conductas extrañas Confusión respecto de la propia identidad o por la adopción de una nueva Durante el episodio el paciente no es consciente del compromiso de su memoria autobiográfica, al regresar no recuerdan la fuga Comorbilidad: alcoholismo, T de P Limite, esquizoide Desencadenantes: estrés (bélico), TEC, epilepsia

Despersonalización Sensación de que el cuerpo o el si mismo son extraños e irreales Los procesos mentales y las vivencias se sienten ajenas como si no pertenecieran al propio sujeto Disociación frontolímbica Etiología: enf. tiroides, páncreas, epilepsia, tumores, privación sensorial, tx emocional, escopolamina, barbitúricos, alucinógenos Se acompaña de desrealización (percepción de los objetos del mundo exterior como extraños) Comorbilidad con depresión, ansiedad y esquizofrenia Como síntoma es muy frecuente Como síndrome es más raro y frecuente en mujeres.

Trastorno Disociativo de la Identidad o Personalidad Múltiple Raro, pero mas grave y crónico Fragmentación crónica de la vida consciente en múltiples estados disociados de conciencia dotados de diferentes grados de organización cognoscitivo-afectiva (pensar, sentir, comportarse) Cada uno se percibe como una identidad diferente Historia de múltiples diagnósticos y resistencia a los tratamientos. Factores que interviene Episodio vital traumático Propensión Factores ambientales Ausencia de apoyo externo

Trastorno Disociativo de la Identidad o Personalidad Múltiple Son frecuentes las características secundarias como: las amnesias, fugas psicógenas, despersonalización, alucinaciones auditivas imperativas, experiencias de pasividad, referirse a si mismo como nosotros La transición es brusca y hay amnesia de la otra Habitualmente las personalidades tienen nombre generalmente según su función Su inicio es antes de los 10 años, en mujeres es mas frecuente el inicio en la adolescencia La recuperación generalmente es incompleta

Tratamiento de T. Disociativos Amnesia y fuga psicógena exploración de los eventos que precipitaron los síntomas y elaboración consciente del trauma, sugestión, hipnosis, narcoanálisis Despersonalización pobre pronóstico, psicoterapia para la ansiedad, algunos estudios uso de Clonazepam, ISRS, Lamotrigina Trastorno de personalidad múltiple Lograr la fusión de las diferentes personalidades, psicoterapias intensivas de origen dinámico. Fármacos para manejo de depresión y ansiedad