Construyendo las bases para una mejor salud Organización de Servicios de Salud

Sistemas de Salud Basados en APS Opciones de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud VII FORO REGIONAL Fortalecimiento de Sistemas de Salud Basados en APS Quito, Ecuador. Octubre 29 - 31, 2007

Sistemas de Salud Basados en Atención Primaria en Salud Cobertura universal Primer contacto intersectorial Acción Atención integral, integrada y continua Capacidad para responder a las necesidades de salud Recursos adecuados necesidades a Las Orientación a la calidad Orientación comunitaria familiar y Intersectorialidad Derecho a la Salud Recursos humanos adecuados Equidad Responsbilidad y rendición de cuentas prevención promoción y Enfasis en Participación Para el desarrollo de este proyecto partimos del marco conceptual que de la Renovación de la APS en la Región de las Américas y el llamado a estructurar sistemas de salud basados en la APS. Los Valores, Principios y Elementos en los que se fundamentan los SS basados en APS constituyen igualmente las bases para la reorganización de los servicios de salud. Solidaridad Organización Y gestión óptimas Sostenibilidad Justicia social Atención apropiada Políticas y programas Pro-equidad Mecanismos de participación activa Marco legal, Político e Institucional aceptables

Los Servicios de Salud El mayor reto en materia de organización y prestación de los servicios de salud es la fragmentación.

Opciones de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud Punto de Partida… Segmentación de los sistemas y la Fragmentación de los servicios de salud Las presiones sobre los sistemas de salud, Las falencias de los modelos de atención y organización Los avances a nivel mundial y en los países de la región Para el diseño de los Términos de Referencia partimos de un análisis de las causas subyacentes que generan los graves problemas que enfrentan los sistemas de salud de la Región. Analizamos los problemas que generan la segmentación y fragmentación; las presiones de diversa índole que afectan el desempeño de los sistemas y servicios; las fallas del modelo de atención y organización de los servicios de salud predominante en la región, así como los avances en materia de integración, modelos de atención y desarrollo de sistemas de salud en otras regiones del mundo y en particular los observados en países y regiones de nuestro propio continente.

Los problemas de la fragmentación Calidad de la Atención y Resultados Falta de continuidad en los procesos asistenciales Falta de coordinación entre la atención de primer nivel y la especializada, Muchas prácticas e intervenciones no basadas en la evidencia, Gran variabilidad en la practica clínica No existen incentivos para la promoción de la salud Costos Ineficiente gestión de recursos - Duplicación (servicios, procedimientos, pruebas diagnosticas, etc.) Falta de incentivos para la calidad. Existe disparidad entre niveles de atención. Desde la visión particular de los servicios de salud, fue importante definir desde temprano hacia donde estaría enfocada nuestra atención. Uno de los elementos de los SS basados en la APS habla de la gestión y organización optima de los servicios de salud y el proyecto intenta, por tanto, definir cuales son las opciones que permitan estructurar servicios de salud organizados y gestionados de forma optima de tal forma que promuevan el logro de los valores de la APS.

Opciones de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud La Torre de Babel?: Redes: “No todas las “redes” son redes integradas” Coordinación – Integración Segmentación y Fragmentación Atención Primaria en Salud (APS) v. atención primaria o primer nivel de atención. Salud Pública y servicios públicos de salud Aquí hago un paréntesis para contarles que a veces parece que estamos en la Torre de Babel, usamos las mismas palabras para referirnos a cosas distintas. Y un poco, lo que aspiramos a lograr en el desarrollo de este esfuerzo es unificar un poco el lenguaje, por lo menos en los documentos de la OPS, a fin de disminuir la confusión. Por ejemplo,

PAHO’s proposal for Integrated Healthcare Delivery Systems, still under construction, aims to offer national authorities guidelines and different options and tools to address the challenge of fragmentation and move forward in building PHC-based Health Systems.

Qué intenta aportar el proyecto? Opciones de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud Qué intenta aportar el proyecto?

Opciones de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud Preguntas claves: Cuál es la respuesta mas idónea a la fragmentación de los servicios de salud y los problemas que genera? Cómo se define una Red Integrada de Servicios de Salud y cuáles son sus atributos? Cómo podemos medir el grado de integración de los servicios de salud? Cómo abordamos la organización de redes integradas?

Definiciones: Integrated Delivery Systems (IDS): “Un sistema integrado es una red de organizaciones que presta, o se organiza para prestar un continuo de servicios coordinados para una población definida, que se hace responsable por los resultados clínicos y económicos y de los resultados de salud de la población a la que sirve. Estos sistemas, ampliamente participativos y verticalmente integrados, ofrecen una extensa gama de servicios ambulatorios, hospitalarios, de agudos y crónicos, y atención domiciliaria” (Shortell et al.) Partimos de la definición clásica de Stephen Shortell que define un sistema integrado como una organizaciones que presta, o se organiza para prestar un continuo de servicios coordinados para una población definida, que se hace responsable por los resultados clínicos y económicos y de los resultados de salud de la población a la que sirve.

Elementos adicionales: Basado en la Estrategia de Atención Primaria en Salud y coordinado desde el primer nivel de atención Con responsabilidad territorial Integrados verticalmente y coordinados horizontalmente Que integra además, los servicios de Salud Pública Tomando en cuenta el contexto de LAC y las características y funciones de los sistemas y servicios de salud predominantes, vimos la necesidad de considerar algunos elementos adicionales importantes en las políticas de salud de nuestros Estados Miembros. Para nosotros los SISS en la Región deben estar

Opciones de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud Una definición ampliada: Sistemas Integrados de Servicios de Salud: “una red de organizaciones que presta, o se organiza para prestar, un continuo de servicios basados en la Atención Primaria en Salud y coordinados desde el primer nivel para una población definida, en un territorio definido, que rinde cuentas por los resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve. Estos sistemas, ampliamente participativos, verticalmente integrados y horizontalmente coordinados, ofrecen una extensa gama de servicios para enfrentar el continuo de necesidades de sus usuarios desde la promoción y prevención hacia los servicios ambulatorios, hospitalarios, de agudos y crónicos, atención domiciliaria, rehabilitación y paliación, y servicios de salud pública.”

Opciones de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud Atributos de las Redes Integradas: Población de referencia en un territorio definido Sistemas de apoyo organizados Necesidades de salud y prioridades Alcance de los servicios Distribución de roles Modelo de atención integrado y coordinado Medición del impacto de los servicios El proyecto define siete atributos fundamentales para las redes integradas. Definicion de una poblacion en un territorio definido en donde la red debe considerar explicitamente los riesgos, comunitarios y colectivos Sistemas de apoyo organizados que incluye sistemas de informacion, comunicacion, gestion financiera y una estrategia de contratacion que alinea incentivos que refuerzan el trabajo en red y la obtencion de los resultados Las intervenciones, acciones de salud y paquetes de servicios estan basados en las necesidades de salud de la poblacion Clara definicion del alcance y tamano de la red que ajusta los servicios a las necesidades, es coordinado por el primer nivel de atencion que es el punto de entrada de la red y regula el acceso a todos los servicios y niveles. Clara distribucion de roles que va desde una gobernanza unica de la totalidad de la red hasta la participacion del individuo como actor integrado a la funcionalidad de la red, pasando por el involucramiento del equipo tecnico asistencial en la gestion de la red Un modelo de atencion integrado verticalmente y coordinado entre los niveles. Y finalmente, la necesidad de mecanismos que permitan medir el impacto del trabajo de la red sobre la salud de la poblacion

Opciones de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud Atributos Estratégicos y Operacionales para medir la integración: Gobernanza Mecanismos Financieros Gestión de la Red Sistemas de Apoyo Informático Mecanismos de Integración Identificación de las necesidades de salud Modelo de Atención Acción Intersectorial Modelo de Monitoreo y Evaluación 62 Atributos Operacionales La idientificacion de estos siete atributos basicos nos condujo a la definicion de nueve atributos estrategicos y 62 atributos operacionales con la intencion de disenar una herramienta que permita medir el grado de integracion de las redes de servicio y asi poder definir planes de accion adequados para su desarrollo y transformacion a sistemas integrados de salud.

Evaluación de la red de servicios de salud Atributos Estratégicos Atributos Operativos Grado de cumplimiento Gobernanza Existe una estructura de gobierno única?   Tiene un documento de Misión y Visión orientado a la integración y gestión en red? Posee estructuras claramente establecidas y diferenciadas entre la gestión de la red y la coordinación asistencial? Hay representación de los usuarios en la estructura de gobierno al menos con carácter consultivo? Mecanismos Financieros Financiamiento suficiente y disponible Múltiples contratos de compra de servicio, financiador único o integración aseguramiento-provisión Mecanismos de financiamiento: Capitación, presupuesto anual Tiene un sistema de gestión financiera definido? Existencia de incentivos financieros y estructura organizativa que alinea gobierno, gestión, entidades médicas y otros proveedores para lograr los objetivos. Disponibilidad de información sobre costos, calidad, resultados y satisfacción para las diferentes partes-usuarios, empleados, financiadores y sociedad Existencia de incentivos para mantener a las personas sanas premiando las acciones de fomento y prevención?

Opciones de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud Opciones para la Rectoría: Seguridad jurídica para la organización en red integrada Estructura y marco jurídico de la gobernanza Financiamiento, mecanismos de pago, incentivos, protección financiera a la población Opciones para el Financiamiento: Capitación Nuevos mecanismos de pago a proveedores incentivos Por ultimo el proyecto debe proveer y concretar las opciones e intrumentos de politica que seran necesario implantar en los Estados Miembros para garantizar la implementacion exitosa de los SISS. Estas opciones implican intrumentos o deciciones de politicas atraves de y en cada una de las funciones de los sistemas de salud.

Opciones de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud Políticas para el Aseguramiento y protección de la población Políticas para la compra de servicios Proveedores públicos Proveedores privados Participación publico-privada (marco jurídico) Políticas para la Organización de los servicios Modelo de Atención Integración Vertical y Coordinación Horizontal

Opciones de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud Políticas para la generación y uso de recursos: Políticas de Recursos Humanos Formación Capacitación Substitución Educación continuada Evaluación e introducción de tecnologías

Opciones de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud Momentos en la configuración de los sistemas integrados de servicios de salud Análisis de situación de las redes de atención y de la salud de la población Definición del modelo de atención Delimitación de los territorios sanitarios y los niveles de atención Diseño de la red de servicios Configuración del primer nivel de atención Configuración del segundo y tercer nivel de atención Configuración de los servicios de apoyo y sistemas logísticos Integración vertical de la red de servicios Configuración del modelo de gobernanza Diseño de los sistemas de monitoreo y evaluación. Por ultimo, pensando en la operacionalidad de una propuesta de integracion, el poyecto presenta elementos para el diseno de planes de accion basados en los momentos en la configuracion de los SISS. Y sobre este tema les hablara manana el Dr. Ruales.

Factores de Éxito Alinear la red de provisión a las necesidades de la comunidad; Fortalecer la Atención Primaria de Salud y el primer nivel de atención; Fortalecer e integrar el sistema de información; Proveer información relevante de costos, calidad y resultados clínicos; Asumir una cultura de “compartir riesgos”; Alinear proveedores, gestores y estructuras de gobierno. Por ultimo, esas politicas deben apuntar a estos factores de exito.

Sistemas de Salud basados en APS Cobertura universal Primer contacto intersectorial Acción Atención integral, integrada y continua Capacidad para responder a las necesidades de salud Recursos adecuados necesidades a Las Orientación a la calidad Orientación comunitaria familiar y Intersectorialidad Derecho a la Salud Recursos humanos adecuados Equidad Responsbilidad y rendición de cuentas prevención promoción y Enfasis en Participación El sistema integrado de servicios de salud ideal sera aquel que pueda: Garantizar el cumplimiento de los valores de la APS Con politicas y acciones fuertemente ancladas en los principios, y Cuya organizacion, gestion y resultados cumplan con la totalidad de los elementos de los Sistemas de Salud basados en la APS. Solidaridad Organización Y gestión óptimas Sostenibilidad Justicia social Atención apropiada Políticas y programas Pro-equidad Mecanismos de participación activa Marco legal, Político e Institucional aceptables

CENTROS DE ATENCION ESPECIALIZADA SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS : Sistemas Integrados de Servicios de Salud HOSPITAL CENTROS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA HOSPITAL DE DIA Equipos de Atención Primaria Ese es el reto y la respuesta que estamos tratando de construir. CENTROS DE ATENCION ESPECIALIZADA CUIDADOS DOMICILIARIOS Tomado de Mendes V, Eugenio

Construyendo las bases para una mejor salud Organización de Servicios de Salud Hospitales y Sistemas Integrados de Servicios de Salud Dr. Reynaldo Holder. Asesor Regional holderre@paho.org