CARDIOPATIA Y EMBARAZO Dr. Mercedes

Cambios hemodinámicas durante el embarazo Modificación anatómica y fisiológica EJES TRANSVERSALES Cambios hormonales Circulación Incremento tamaño útero placentaria uterino

Respuesta funcional Aumento volumen plasmático 50% Aumento volumen globular Disminución resistencia vascular periférica Efecto fistular de circulación uteroplacentaria Disminución tensión arterial Incremento de la presión diferencial (descenso mayor de la diastólica) Incremento del gasto cardiaco 50% Aumento frecuencia cardiaca 10-20 latidos y volumen sistólico

Respuesta funcional… Síndrome de hipotensión supino-hipotensivo Aumento de la precarga, sobre todo luego del parto Estado de hipercoagulabilidad Aumento de la viscosidad sanguínea Aumento de factores de la coagulación: ll Vll Vlll lX X Mayor concentración de fibrinógeno Disminución de la actividad fibrinolîtica

Comportamiento clínico y cardiovascular funcional en el embarazo Disminución tolerancia al esfuerzo Disnea y fatigabilidad Edema de miembros inferiores Sensación de palpitaciones y mareos Dilatación lecho venoso periférico Aumento de la amplitud pulso arterial y venoso Latido precordial mas enérgico

Comportamiento clínico y cardiovascular funcional en el embarazo… Auscultación de soplos y cambios en los ruidos: primer ruido mas intenso, soplo mesosistôlico en foco pulmonar por hiperflujo Aparición de un tercer ruido cardiaco por mayor velocidad del llenado ventricular Soplo mesosistôlico supraclavicular por hiperflujo en el tronco supra aórtico Soplos sistólico por la hipervascularidad

Perfil imagenológico desde la perspectiva funcional en el embarazo ELECTROCARDIOGRAMA Alteraciones inespecíficas en la repolarización, extrasistolia supraventricular o ventricular RADIOGRAFîA TORAX Aumento índice cardiotorácico ECOCARDIOGRAMA Aumento del diámetro y volumen telediastólico del ventrículo izquierdo Horizontalizaciôn Incremento volumen Horizontalizaciôn Eje eléctrico desviado a la izquierda

Cardiopatía según riesgo ALTO RIESGO Clase funcional lll Clase funcional lV Hipertensión pulmonar (muerte materna 30-50%) Obstrucciones fijas a la salida del ventrículo izquierdo: estenosis valvular y coartación de la aorta Enfermedad cianótica (mortalidad materna 2%. Complicaciones: endocarditis bacteriana, arritmias y falla cardiaca congestiva=30%)

Recomendaciones en pacientes de alto riesgo No se recomienda embarazarse En caso de embarazo, se recomienda su terminación En caso de continuarse el embarazo, alcanzada viabilidad feta, cesárea Seguimiento estricto Restricción actividad física. Reposo en cama Evidencia de hipoxia, oxigeno Vigilancia crecimiento fetal en cardiopatía cianógena Minimizar cambios hemodinámicos

Recomendaciones en pacientes de alto riesgo A partir del segundo trimestre la paciente debe ser internada Asegurar cuidados intensivos para la madre y el feto Administrar heparina como profilaxis del tromboembolismo, sobre todo en pacientes cianóticas En caso de estenosis aortica severa: control de presión arterial prevenir descompensación por agravamiento de sobrecarga considerar valvulopatîa por balón para mejorar sintomatología contraindicado en válvula calcificada corrección quirúrgica. Momento: segundo trimestre para evitar efectos negativos de las sustancias de contraste-radiaciôn

BAJO RIESGO Clase funcional l Clase funcional ll Obstrucción leve o moderada en la salida del ventrículo izquierdo Cirugía cardiaca previa sin válvula protésica Comunicación interauricular (malformación mas común el adulto, predomina en mujeres) Comunicación interventricular, si el defecto es pequeño Ductus (raro en adulto por su corrección quirúrgica) Estenosis pulmonar Tetralogía de Fallot corregida: comunicación interventricular, obstruccion de la salida ventriculo derecho, hipertrofia ventricular derecha y cabalgamiento de la aorta

Comunicación interventricular, si el defecto es pequeño BAJO RIESGO Comunicación interventricular, si el defecto es pequeño Ductus (raro en adulto por su corrección quirúrgica) Estenosis pulmonar Tetralogía de Fallot corregida: comunicación interventricular, obstruccion de la salida ventriculo derecho, hipertrofia ventricular derecha y cabalgamiento de la aorta. La mas frecuente en adultos. Coartación de la aorta. Puede ser bien tolerada por la madre pero altera el desarrollo fetal por disminución flujo útero-placentario

MOMENTOS CRITICOS 12-32 semanas. 28-32 semanas se considera critico Periodo de dilatación y el parto. En la dilatación se aumenta el gasto cardiaco en 15-20%. En el segundo periodo del parto, los esfuerzos expulsivos dificultan el retorno venoso del corazón, disminuyendo el gasto cardiaco 4-5 días posparto

Clasificación funcional según la New York Heart Association Clase l Paciente cardiopatía pero sin síntomas Clase ll Paciente asintomática en reposo pero tienen síntomas con la actividad física común Clase lll Pacientes cómodos en reposo pero con limitación marcada Clase lV Paciente sintomático en reposo

Cardiopatías reumáticas Valvulopatias Cardiopatías reumáticas Estenosis mitral Superficie orificio valvular normal 4-6 cm2 Complicaciones hemodinámicas suceden en orificio valvular menor de 2 cm Valvulopatîa mas frecuente en el embarazo Incremento de la presión auricular Agravamiento en el segundo y tercer trimestre, parto y puerperio inmediato. Razones: incremento del flujo a través de la válvula, acortamiento de la diástole por el aumento de la frecuencia cardiaca. Puede producir arritmias cardiacas llegando a la fibrilación auricular

Valvulopatîas… Estenosis mitral Primer ruido intenso Chasquido de apertura que suena como desdoblamiento del segundo ruido Soplo mesodiastólico con reforzamiento presistólico Manejo Estenosis leve o moderada y clase funcional l: control prenatal en el primer nivel de atención Estenosis severa: tercer nivel de atención metoprolol furosemida valvuloplastia cirugía

Insuficiencia mitral Bien tolerada Puede ser manejada en los niveles l y ll con clase funcional l Con regurgitación severa Compromiso función sistólica Tercer nivel Hipertensión pulmonar Como causa frecuente: prolapso válvula mitral Puede ser la manifestación del síndrome de marfân

Explicación de la mejoría en la insuficiencia mitral durante el embarazo Las propias modificaciones fisiológicas del embarazo explican la mejoría hemodinámica de la insuficiencia mitral Se toman como referencia las mismas orientaciones terapéuticas, así como el manejo obstétrico

Estenosis aôrtica Origen reumático Aorta bivalva es de origen congénito Soplo eyectivo en foco aórtico Irradiación al cuello Estenosis leve y asintomática: manejo nivel l Estenosis moderada y severa: Tercer nivel Manejo Medidas generales Valvuloplastîa Se puede asociar a coartación de la aorta

Insuficiencia aortica Bien tolerada Hipertensión arterial Presión de pulso muy amplia Presión diastólica baja Soplo protodiastôlico casos leves en estadio funcional l: primer nivel dilatación de la aorta ascendente: riesgo de disección de la aorta

Explicación de la mejoría de la insuficiencia aortica en el embarazo Disminución de la resistencia periférica Reducción de la duración de la diástole por el aumento de la frecuencia cardiaca Reducción de la regurgitación Medidas focales en pacientes sintomáticas Diuréticos Vasodilatadores Bloqueantes de los canales del calcio para disminuir la poscarga Intentar lograr madurez fetal para luego inducir el parto

Cardiopatías congénitas no corregidas Comunicación interauricular Comunicación interventricular Persistencia del ductus Por lo regular son bien toleradas si no desarrollan hipertensión pulmonar severa. Eisenmenger Hipertensión pulmonar secundaria a cualquier lesión cardiaca. Resistencia vascular pulmonar mayor que la sistémica. Cortocircuito intracardiaco o aorto-pulmonar

Otras cardiopatías MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA MIOCARDIOPATIA DILATADA Soplo sistólico en foco aórtico Hipertrofia ventricular (ecocardiografía) Obstrucción asimétrica salida del ventrículo izquierdo (mas frecuente) Verapamil o beta bloqueador Tolerada en el embarazo Posparto representa peligro de edema pulmonar MIOCARDIOPATIA DILATADA Preferible no embarazo En embarazo, vigilancia muy estrecha 50% recupera función miocárdica en 6 meses Falla cardiaca, aplicar protocolo de manejo Si se diagnostica al final del embarazo y/cinco días posparto, se hace diagnostico de micardiopatía periparto

¿Qué hacer en las siguientes situaciones? ARRITMIAS CARDIACAS Maniobras vagales Adenosina endovenosa Como profilaxis: digital o beta bloqueadores: propafenoma de elección, amiodarona en segunda elección En compromiso hemodinâmico:cardioversiôn FALLA CARDIACA Uso de digital Diureticos Hidralazina Nitratos CONTRAINDICADOS Inhibidores de la enzima converidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina

CESAREA VIA DE DESEMBARAZO PARTO Vía expedita Menor riesgo Analgesia epidural CESAREA Causa obstétrica Síndrome de Marfân con dilatación de la aorta Paciente recibiendo walfarina al momento del parto Deterioro hemodinámico materno rápido Hipertensión pulmonar severa (controversial) Dilatación y parto en decúbito lateral Oximetría arterial Control adecuado del dolor Restricción de líquidos 75/hora 1.v. Administración de oxigeno por mascarilla Profilaxis antibiótica Profilaxis de la trombosis Prevención del edema pulmonar