Análisis Clínico # 8 Jefry Jiménez D A73367 José Pablo Madrigal R A73700 Benjamín Ramírez C A85097

Visión global Paciente masculino de 50 años con compromiso: Renal Genitourinario Músculo-esquelético Electrolítico Hematológico TGI Dermatológico Neurológico

Síntomas constitucionales, pérdida de peso y desnutrición Datos Generales Masculino 50 años 3 meses Astenia Pérdida de peso (10 kg) Sensación febril. Insomnio Peso: 55 kg Talla: 178 cm IMC: 17,36 kg/m2 Síntomas constitucionales, pérdida de peso y desnutrición Jirafa

Alopecia, micosis superficiales y vesículas peribucales Piel y Anexos Alopecia desde hace 3 meses Micosis (inguinal, perianal e interdigital), recurrentes y autolimitadas Vesículas peribucales desde hace 3 meses. Resequedad generalizada de piel Niega prurito o cambios en la coloración de la piel. No se observa ictericia, cianosis, palidez, ni acropaquias. Ben10 Alopecia, micosis superficiales y vesículas peribucales

Sd de compresión medular Sistema Nervioso Consciente y Orientado en las 3 esferas PANR con discoria MEO conservados Pares craneales sin alteraciones Incontinencia urinaria Disfunción eréctil Incontinencia fecal Debilidad de MsIs Fergy Sd de compresión medular

ORL Cefalea frontal, sin irradiación, que alivia con acetaminofén o codeína Sinusitis desde hace 20 años Senos paranasales dolorosos a la palpación Niega otorrea, otalgia, tinnitus, congestión nasal o epistaxis Membranas timpánicas intactas. Jirafa (cavidad bucal) Fergie (ORL) Ben10 (Tiroides) Sinusitis crónica

Cavidad bucal Pérdida de piezas dentales Niega gingivorragia, halitosis, xerostomía y úlceras bucales. Pérdida de los incisivos superiores, 2 molares izquierdas y 3 molares derechas (usa prótesis). Odinofagia Pérdida de piezas dentales

Tiroides y PFT Hipotiroidismo primario US: Cuello con tiroides dentro de límites normales, sin masas o adenopatías cervicales. Parótidas ecográficamente conservadas Hipotiroidismo desde hace 6 meses. Cuello sin bocio, adenopatías ni masas Análisis Resultado Unidades Referencia T4 libre 0.910 ng/dL 0.8-1.9 TSH 5.57 UI/mL 0.40-4.00 AB anti-TPO <10 0-35 AB anti-TG <20 0-40 Ben10 Hipotiroidismo primario

Sin alteraciones Sistema Respiratorio Niega disnea, tos, opresión torácica o dolor. CsPsLs FR 22/min Movilidad del tórax conservada y simetrica Jirafa Sin alteraciones

Sistema Cardiovascular Niega ortopnea, palpitaciones o angor No hay IY a 45° RsCsRs sin soplos PA 97/82 FC 97/min. Fergy Sin alteraciones

TGI Heces formadas, una deposición diaria Incontinencia fecal Incidentaloma de páncreas Ca de páncreas en tío Abdomen B/D, sin visceromegalias Niega distensión abdominal, melena, rectorragia, vómitos, nauseas y acolia Resección de 3 pólipos en colon (sin histología) el año pasado. Hemorroides hace 15 años Jirafa, Ben10 Incidentaloma de páncreas, poliposis colónica, hemorroides e incontinencia fecal

Hígado Dolor en hipocondrio derecho Hepatitis en padre Dolor a la palpación en hipocondrio derecho. Fergy Dolor en hipocondrio derecho

Hipoalbuminemia, hiperglobulinemia y patrón colestásico PFH Análisis Valor Valor de referencia BT 0.2 mg/dL 0.2-1.4 mg/dL BD 0.0 mg/dL < 0.5 mg/dL BI 0.5-1.0 mg/dL AST 24 IU/L 10-42 IU/L ALT 15 IU/L 10-40 IU/L FA 191 IU/L 32-92 IU/L GGT 184 IU/L 8-64 IU/L Prot totales 6.1 g/dL 6.2-8.0 g/dL Albúmina 0.9 g/dL 3.5-5.1 g/dL Globulinas 5.2 g/dL 2.0 – 3..5 g/dL Hipoalbuminemia, hiperglobulinemia y patrón colestásico Fergy

Genito-Urinario Incontinencia urinaria Poliuria Orina amarilla-rojiza Niega disuria y tenesmo Disfunción eréctil Fergy

EGO Densidad 1015. pH 6.0. Proteínas +++ Sangre oculta + No hay: glucosa, cetonas, bilirrubina ni urobilinógeno. Nitritos negativos. Leucocitos 4/campo. Eritrocito 1/campo. Muchos gránulos finos. Pocas células epitelialtes. No hay cristales. Fergy

Renal y PFR Edema bipodálico pretibial Proteinuria Análisis Valor Valor de referencia NU 15 mg/dL 8-20 mg/dL Cr sérica 0.9 mg/dL. 0.6-1.3 mg/dL Edema bipodálico pretibial Proteinuria Jirafa

Cogitando Orina de 24 horas Volumen: 1970 mL Creatinuria: 1.4 g/24h (1.0-2.2) Proteinuria: 12.8 g/24h (<0.15) AEC: 110 mL/min (70-125) Creatinina: 0.9 mg/dL Incontinencia urinaria Poliuria Disfunción eréctil Proteinuria: 12.8 g/24h (Proteínas +++) Edema bipodálico pretibial Síndrome nefrótico, disfunción eréctil e incontinencia urinaria

Análisis Resultado Unidades Referencia Recuento de blancos 5.7 x 10^3 5 – 10 Recuento de rojos ¿? x 10^6 4 - 5.6 Hemoglobina 10.3 g/dL 12.5 -14.8 Hematocrito 33% % 38 - 47 MCV fL 90 - 101 MCH Pg 26 - 35 MCHC 31 - 35 Plaquetas 426 200 - 400 Linfocitos 42 20 - 45 Monocitos 10 2 - 10 Neutrófilos 44 40 - 70 Eosinófilos 3 < 3 Basófilos < 1 Bandas 1% < 4% DHL 106 UI/L 91-180 PCR 0.63 mg/dL < 0.34 VES 100 mm 1 hora < 7 Ben10

𝑪𝑯𝑪𝑴= 𝐻𝑏 𝐻𝑐𝑡𝑜 ∗100 → 10,3 33 ∗100=31.21 Hemograma: 32 g/dL 𝑪𝑯𝑪𝑴= 𝐻𝑏 𝐻𝑐𝑡𝑜 ∗100 → 10,3 33 ∗100=31.21 Hemograma: 32 g/dL GR =𝐻𝑐𝑡𝑜 ∗100000+10%→33∗100000+ 330000=3630000 Hemograma: 3.98 millones 𝑽𝑪𝑴= 𝐻𝑐𝑡𝑜 𝐺𝑅 ∗10→ 33 3.63 ∗10=90,91 Hemograma: 82 fL. 𝑯𝑪𝑴= 𝐻𝑏 𝐺𝑅 ∗10 → 10,3 3.63 ∗100=28,37 Hemograma: 26 pg

Análisis Resultado Unidades Referencia Recuento de blancos 5.7 x 10^3 5 – 10 Recuento de rojos 3.63 x 10^6 4 - 5.6 Hemoglobina 10.3 g/dL 12.5 -14.8 Hematocrito 33% % 38 - 47 MCV 90 fL 90 - 101 MCH 28 Pg 26 - 35 MCHC 31 31 - 35 Plaquetas 426 200 - 400 Linfocitos 42 20 - 45 Monocitos 10 2 - 10 Neutrófilos 44 40 - 70 Eosinófilos 3 < 3 Basófilos < 1 Bandas 1% < 4% DHL 106 UI/L 91-180 PCR 0.63 mg/dL < 0.34 VES 100 mm 1 hora < 7 Ben10

Hematología Β-2 microglobina: 3.76 μg/L (1-2.2 μg/L) Proteínas séricas: IgA 2910 mg/dL (70-400) IgG 115 mg/dL (700-1600) IgM 17 mg/dL (40-230) Jirafa y Fergy Anemia normocítica normocrómica y aumento del VES, Β-2 microglobina y de IgA

Medio Interno Hipercalcemia Análisis Resultado Unidades Referencia Na+ 139 mmol/L 135-145 K+ 4.1 3.5-5.0 Cl- 105 96-108 Ca2+ 11.5 (cgdo) mg/dL 8.6-10.6 P 3.8 2,5-4,6 Fergy Hipercalcemia

Músculo-esquelético Artrosis, debilidad MI y rigidez de MI FM 5/5 de MS y MI distal y proximal. ROTS ++. Rigidez en MsIs Debilidad en MsIs Lumbalgia localizada y dolor en EIPS Artrosis lumbar Ben10 Artrosis, debilidad MI y rigidez de MI

Metabólico Dislipidemia Jirafa Sin alteraciones

Caracterización Masculino de 50 años con antecedente de hipotiroidismo y poliposis colónica, con cuadro de 3 meses de evolución de pérdida de peso, síndrome nefrótico, compresión medular y síntomas constitucionales. Al que se le documenta hipercalcemia e hipergammaglobulinemia IgA

Fase resolutiva: Análisis

Hipercalcemia PTH elevada Hiperparatiroidismo primario o secundario. PTH disminuida Enfermedades granulomatosas e hipercalcemia maligna

Hipercalcemia maligna Actividad osteolítica local MM, Linfomas, metástasis de ca de pulmón, próstata, riñón y colorectal. Hipercalcemia humoral maligna Carcinomas escamosos de cabeza y cuello, esófago, cérvix y pulmón. Cáncer renal Secretores de Calcitriol Linfomas

Reabs en TCP Reabs en RAGAH y TCD No directamente

Ca Colorectal A favor Es uno de los tumores que tiende a producir metástasis óseas. Clínicamente permanecen asintomáticos durante años, insidiosos. Suelen llamar la atención por el desarrollo de cansancio, debilidad y anemia ferropenica. Resección de 3 pólipos hace 1 año. Hombre

Ca Colorectal En contra: Ausencia de evidencia de metástasis ósea en placa lumbar. Por orden de frecuencia, la metástasis ósea es el 4to lugar (después ganglios regionales, hígado y pulmón). El 55% de los tumores se encuentran en recto-sigmoides, y estos son los más sintomáticos (melena, diarrea estreñimientos). Abdomen B/D

Enfermedades Granulomatosas Macrófagos con actividad elevada: Responsables de formación de los granulomas Liberan diversas sustancias: 1,25-dihydroxyvitamin D IL-1, IL-6, TNF Mantienen activo el proceso inflamatorios y fibroso que genera la lesión granulomatosa Perjudican directamente la homeostasis del Ca+

Enfermedades Granulomatosas TB Extrapulmonar A favor VES elevada Inmunocompromiso Cuadro sensación Febril Perdida de peso importante Lumbalgia Dolor Abdominal Edad Hipotiroidismo En contra No Hx de sintomático respiratorio No hay compromiso respiratorio COMBE – No adenopatias No lesiones en piel (nódulos, abscesos) Sarcoidosis A favor VES elevada FA elevada Hipergamaglobulinemia Edad Cuadro sensación Febril Perdida de peso importante Lumbalgia Cefalea Hipotiroidismo En contra No hay compromiso respiratorio NO eritema ni lesiones piel IgM ↓ Hombre NO adenopatias ni hepatoesplenomegalia No parotitis NO daño renal

Mieloma Múltiple (A favor) Lumbalgia y artrosis Síntomas B Infecciones recurrentes VES de 3 cifras Compresión medular maligna Síndrome nefrótico Anemia Hipercalcemia Β2-microglobulina IgA aumentado

Mieloma Múltiple (En contra) 50 años Bence-Jones? Ausencia de lesiones líticas Sin IR MO y Rouleaux?

¿Qué otras pruebas necesita? Aspirado de MO Colonoscopia Proteinuria de Bence Jones PPD Biopsia de incidentaloma páncreas Histología de pólipos. Electroforesis ELISA VIH 1 y 2. PTH – rpPTH RMN

MO «Se observa un fragmento de estroma con abundantes elementos hematopoyéticos de las 3 series normales. Se observan algunas células plasmáticas de aspecto francamente neoplásico con sombras de nucléolo, otras binucleadas» 20% de células plasmáticas

Frases

La inteligencia me persigue... pero yo soy más rápido… “Nunca pongas el estetoscopio en la billetera de tu paciente… Ponlo en su corazón y siempre lo curaras” Willy Gálvez Mas en la multitud de consejeros está la seguridad Proverbios 11:14

Proteinuria de Bence Jones Excreción urinaria de cadenas livianas monoclonales Resultado de la producción excesiva de una cadena livianas o de una síntesis desbalanceada de cadenas pesadas y livianas (mayor cantidad) Refleja condiciones malignas

Causas Mieloma múltiple Amiloidosis Macroglobulinemia de Waldenstrom 20% en el debut 60-80% posterior Amiloidosis Macroglobulinemia de Waldenstrom Linfomas y LLC Otras (Mucinosis papular) Idiopático Amyloid light chain

Rouleaux Gamma globulinas cargadas negativamente interrumpen el campo electrostático alrededor de los eritrocitos, permitiendo que se acerquen más de la cuenta. CURRENT Medical Dx & Tx > Chapter 13. Blood Disorders > Lymphomas > Multiple Myeloma > Clinical Findings > Laboratory Findings >

Electroforesis de proteínas Banda monoclonal en la región de las gammas ?

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo Hipotiroidismo primario. Más importante la tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto’s). El anticuerpo Anti-TPO, es el más sensible para detección de Tiroiditis Autoinmune (95% de los pacientes con Hashimoto presentan el anticuerpo)

Incidentaloma de páncreas Masa asintomática encontrada accidentalmente durante un examen diagnóstico, usualmente estudios de imagen. Hay poca literatura al respecto, y no se tiene un manejo claro al respecto.

Proteínas Plasmáticas P. Totales Electroforesis Albúmina Globulinas α Globulinas β Globulinas γ

Proteínas Plasmáticas

Proteínas Plasmáticas

Proteínas Plasmáticas α 1-globulinas α 2-globulinas ß-globulinas γ-globulinas α 1-antitripsina α 1-lipoproteína α 1-glicoproteína α 2-macroglobulina α 2-lipoproteína haptoglobina ceruloplasmina eritropoyetina ß-lipoproteína transferrina plasminógeno Complemento transcobalamina II IgA IgM IgG IgD IgE GGT→ α1, α2, ß y Alb FA→ α1, α2 o γ pre-ß ancha γ

Hiperglobulinemia ↑ Globulinas β α γ

↑α Fase Aguda Neoplásicas Destrucción Tisular GGT, FA Sd. Nefrótico

↑β Sd. Nefrótico Neoplásicas GGT y FA Fase Aguda

Policlonal Monoclonal ↑Inmunoglobulinas Respuesta Inmune Humoral: Resolución infxn aguda Inflamación Crónica Enf. Autoinmunes IgM, IgG, IgA → Cirrosis No Neoplásicos: Erliquisosis GMSI Enteritis linfoplasmocítaria Neoplásicos: Linfomas B Leucemia Linfocítica Crónica B Mieloma y Plasmocitoma

FA (Varias isoenzimas) PFH FA (Varias isoenzimas) Ósea(migra en banda pre β) ↑ En procesos de reparación y crecimiento óseo ↑PTH 1ario En neoplasias Óseas CA con metástasis a hueso (ej: Prostata) Hepáticas (migran en bandas α-1 y α-2) Colestasis Cualquier trastorno hepático (elevaciones leves) Placentaria, etc.

PFH GGT Tanto en hepatocitos como en conductos biliares Indica tanto lesión hepatocelular como colestasis Importante la relación con otros valores PFH Si hay ↑transaminasas Si hay ↑GGT Aumentada en: Hepatitis, pancreatitis, colecistitis, colestasis, etc Migra con α1, α 2, β, Alb Alfas, beta y Alb → neoplasias hepaticas prim o sec Alfas → OH Alfa1 y beta → colestasis extrahepatica , hepatitis cronica, cirrosis

FA y GGT Elevadas En ausencia de ictericia o aminotransferasas elevadas: Causas Obstructivas intraductales Estenosis Biliar Colangitis Esclerosante Primaria (raro), Neoplasias en vías biliares Colestasis intrahepatica focal Infiltración hepática por tumor o granulomas. Fármacos (anticonvulsivantes, chlorpromazina) OH, DM, AR, (raro)

Hipoalbuminemia ↓ Ingresos ↓ Síntesis Falsa x Hemodilución ↓Alb ↑ Perdidas ↓ Síntesis Falsa x Hemodilución

Sd Cono Medular y Sd Cauda Equina

Sd Cono Medular y Sd Cauda Equina Causas: CMME (Masa Tumoral Extradural) Más frecuentes: Cáncer de pulmón, mama y próstata. Otros posibles: Linfomas, MM Melanoma, Células Renales Discopatías Vértebras osteoporóticas Abscesos piógenos Tuberculosis vertebral Mielopatía por radiación Tumores benignos Hematoma epidural Otras

Sd Cono Medular Síntomas: Dolor espalda Dolor, parestesias y debilidad en MsIs ↓ Sensibilidad en zona perineal en silla de montar Incontinecia urinaria y rectal

Sd Cauda Equina Síntomas: Lumbalgia ↓ Sensibilidad gluteos, posterosuperior de los muslos y zona perineal en silla de montar Disfunción rectal y vesical Impotencia sexual Grado variable de debilidad en las extremidades inferiores. Sx son más variables dependiendo del compromiso radicular específio

Sd Cono Medular y Sd Cauda Equina Explorar: Arreflexia bulbocavernosa, rotuliana y aquiliana, cremasterica Niveles de sensibilidad

Síndrome nefrótico Excreción urinaria > 3.5 g/1.73 m2 en 24 horas Hipoalbuminemia (albúmina < 3 g/dL). Edema periférico Hiperlipidemia (>300 mg/100 mL) y lipiduria serum albumin (< 3 g/dL) and total serum protein < 6 g/dL. Hyperlipidemia occurs in over 50% of those with early nephrotic syndrome. Chapter 22. Kidney Disease Suzanne Watnick, MD, Gail Morrison, MD

Etiología (secundaria) Enfermedades del colágeno y vascular LES diseminada, PAN Nefropatía diabética Enfermedad amiloidea Trombosis de vena renal Mixedema Mieloma multiple Malaria, sifilis Reacción a toxinas, metales pesados o drogas Pericarditis constrictiva Chapter 32. Diagnosis of Medical Renal Diseases Flavio G. Vincenti, MD, & William J.C. Amend, Jr., MD

Manifestaciones Aumento de producción de lípidos (Apo) Disminución del alcaramiento de las VLDL Aumento de la VES Malnutrición proteíca (>10g/d) Síntomas y signos de infección con mayor frecuencia Estado de hipercoagulabilidad por la pérdida de inmunoglobulinas y grupos funcionales del complemento Chapter 22. Kidney Disease Suzanne Watnick, MD, Gail Morrison, MD

β2-microglobulina Porción del MHC clase I (Proteina membrana) Marcador para la progresión de HIV y malignidades de células B Reabsorción en los túbulos renales proximales Chapter 4. Laboratory Diagnosis: Chemistry, Immunology, Serology Clinician's Pocket Reference, 11e Leonard G. Gomella, Steven A. Haist

Aumento β2-microglobulina Infección por HIV (exacerbación) Enfermedades linfoideas malignas Rechazo de trasplante Condiciones inflamatorias Enfermedades renales IR Nefropatía diabética Pielonefritis NTA Nefrotoxicidad por medicamentos