HISTORIA CLINICA.

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1 HISTORIA CLINICA

2 HISTORIA CLINICA ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL CON CRITERIO MEDICO CERTIFICADO. SE INCLUYE TODO EL PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD DEL PACIENTE. ES UNA HERRAMIENTA CLAVE PARA EL MEDICO.

3 CONTENIDO Datos generales Síntoma principal ( motivo de consulta) HEA
FOG IOAS (ROAS) Antecedentes personales patológicos. Antecedentes hospitalarios, quirurgicos,traumatic os. Antecedentes inmunoalergicos Antecedentes no patológicos Antecedentes familiares Examen físico.

4 Datos Generales Nombre Sexo Edad Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de residencia Raza Religión Estado civil Escolaridad Ocupación Informante Credibilidad Fecha y hora de elaboración Historiador Numero de expediente

5 Síntoma Principal Cronología Sitio Cualidad
Cantidad(intensidad, frecuencia, numero, volumen, extensión o tamaño, duración, grado de deterioro de la función) Condición que lo produce Condiciones que lo agravan. Condición atenuante Relacionado con otros síntomas. Actitud del paciente Médicos consultados y resultado del tratamiento.

6 Funciones Orgánicas Generales
Apetito Sed Micción Defecación sueño Peso Talla Perímetros corporales

7 INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

8 S N C Paresia Parestesia Parálisis temblor Mareo Vértigo Lipotimia
convulsiones

9 Cabeza Cefalea Alopecia Traumas Masas ectoparásitos

10 Ojos Escotomas Fosfenos Fotofobia Uso de lentes Diplopía Dolor
Lagrimeo (epifora)

11 Oídos Zumbidos( tinitus) Otalgia Otorrea Hipoacusia Vértigo Traumas
otorragia

12 Nariz Traumas Epistaxis Rinorrea Prurito Alteraciones olfatorias
Obstrucción nasal

13 Boca y Garganta Disfonía Disfagia Odinofagia prótesis Gingivorragia
Halitosis Queilitis queilosis

14 Cuello Tumoración Masas Dolor Bocio Rigidez de nuca

15 Respiratorio Tos Expectoración Disnea Dolor pleurítico Disfonía
hemoptisis

16 Cardiovascular Palpitaciones Disnea Palidez ortopnea Dolor precordial
Edema lipotimia

17 Digestivo Anorexia Disfagia Nauseas Vómitos Estreñimiento Tenesmo
pirosis Disfagia Distensión abdominal Hematemesis Melena Diarrea Ictericia acolia

18 Genitourinario Poliuria Dolor lumbar ETS Polaquiuria Disuria Piuria
Hematuria Masa inguinal Nicturia Oliguria Anuria Incontinencia Traumas Secreciones Cálculos prurito

19 Osteomuscular Calambres Artralgias Mialgias Lumbalgias Fracturas
Deformidad articular rigidez

20 Hematológico Anemia Palidez Equimosis Petequias Epistaxis
gingivorragia

21 Piel y faneras Cicatrices Alopecia Ictericia Petequias Equimosis
Prurito Alteración en las uñas ulceras

22 endocrino Nerviosismo Temblor Poliuria Intolerancia al calor
Intolerancia al frio Polifagia polidipsia

23 Antecedentes HQT Se coloca información sobre las intervenciones quirúrgicas, el numero de hospitalizaciones y la cantidad de veces que ha sufrido algún tipo de trauma

24 Antecedentes Inmunológicos
Información sobre el esquema de vacunación, alergias de algún tipo, hipersensibilidad a medicamentos o alimentos

25 APNP Nacimiento Complicaciones Grado de escolaridad
Ajuste temperamental Ajuste social Ajuste marital Ajuste sexual Ajuste laboral Vivienda Deposición de excretas Agua potable Animales en el hogar Hábitos dieta

26 Antecedentes Familiares
ETV ETH HTA Asma Obesidad Diabetes Artritis gotosa Cáncer Epilepsia Enfermedad cardiaca TBC ETS Hepatitis Neumonía Paludismo Enfermedad mental Muerte en núcleo familiar Antecedentes Familiares

27 EXAMEN FISICO

28 Apariencia General Edad y sexo Aspecto físico Orientación
Estado nutricional Biotipo Colocación Vestimenta Higiene cooperación

29 Signos Vitales Presión arterial Pulso Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria Temperatura

30 cabeza Normocefalo Color de cabello Implantación Alopecia Masas
Hundimientos Ectoparásitos Dolor a la palpación

31 Ojos Simetría de las cejas Ptosis Edema palpebral Simetría de los ojos
Conjuntivas palpebrales Tinte ictérico Isocoria, anisocoria Reflejos Movimientos oculares Campimetría Fondo de ojo

32 Oídos Simetría de las orejas Pabellones auriculares Implantación
Adenopatías Cerumen Descripción de la membrana timpánica

33 Nariz Simetría Rectitud Tabique nasal Secreciones Cornetes
Dolor a la palpación de los senos paranasales Frontales y maxilares

34 Boca Simetría Hidratación Comisuras labiales Queilitis Queilosis
Gingivorrea Dentadura estomatitis Desviación de la lengua Movimientos Paladar duro y blando Úvula Reflejo nauseoso Hiperemia en la mucosa

35 Cuello Simetría Movilidad pasiva y activa Regurgitación yugular
Adenopatías Tráquea bocio

36 respiratorio Simetría del tórax Manchas y cicatrices
Signo de extravasación sanguínea Movimientos respiratorio regular Músculos accesorios Expansibilidad torácica Percusión Murmullo vesicular Ruidos patológicos o adventicios

37 Corazón Choque de punta R1 Y R2 R3 Y R4 Soplos Arritmias

38 Abdomen Simetría Plano o globoso Masas Circulación colateral
Cicatrices Ruidos intestinales Masas o adenopatías en región inguinal Onda ascítica Órganos, hígado, riñones y bazo

39 Extremidades Simetría Cicatrices Masas Ulceras Petequias Edema
equimosis

40 Examen Neurológico

41 Examen Neurológico Conciencia( Glasgow)
Funciones corticales superiores Pares craneales Motor fuerza Tono Sensibilidad Pruebas vestíbulo- cerebelosas Reflejos Signos meníngeos